谷涌泉 郭建明 郭連瑞 佟 鑄 高喜翔 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 首都醫(yī)科大學血管外科學系，北京 100053)

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·新技術·新方法·

覆膜支架腔內成形治療平腎主髂動脈閉塞1例報告*

谷涌泉*郭建明 郭連瑞 佟 鑄 高喜翔 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 首都醫(yī)科大學血管外科學系，北京 100053)

平腎主髂動脈閉塞的傳統(tǒng)治療是開腹行主-髂/股動脈旁路移植。然而，對于年老體弱患者開腹手術的風險極高，腔內成形作為微創(chuàng)技術具有手術風險低，術后恢復快的特點。2014年4月我們對1例平腎主髂動脈閉塞采用腔內覆膜支架，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，75歲。2014年4月6日入院。主訴：雙下肢間歇性跛行4個月，左側嚴重，跛行距離10 m，無靜息痛，不伴頭暈、黑矇、上肢無力。查體：雙下肢動脈搏動弱，術前ABI左側0.31，右側0.44。腹部CTA顯示平腎主髂動脈閉塞(圖1)。血小板計數(shù)141×109/L，纖維蛋白原3.17 g/L，肌酐70 μmol/L，總膽固醇4.75 mmol/L，甘油三酯1.59 mmol/L。原發(fā)性高血壓史15年，心肌梗死史、腦梗死史20年。吸煙20年，戒煙10年。右側白內障手術后10年。

經(jīng)過術前充分準備，于2014年4月16日在全麻下行覆膜支架腔內成形術。術中先行左肱動脈穿刺，放置5F動脈鞘備用。行雙股動脈切口，各放置5F動脈鞘備用。先從右股動脈向上導絲配合單彎導管，試圖穿過閉塞段到達腎上腹主動脈，多次嘗試均失敗。左側也是此結果(圖2)。于是將左肱動脈動脈鞘更換成90 cm長鞘，然后從左肱動脈長鞘內送入導絲，單彎導管向下緩慢推送擠入閉塞部位，導絲能夠緩慢到達右股動脈，從右股動脈鞘中穿出，如此導絲呈貫通狀態(tài)。向外回撤左側肱動脈長鞘至主動脈弓部，將右側導絲從左肱動脈長鞘中退出，然后沿肱動脈長鞘再送入一導絲和單彎導管，長鞘送至平腎動脈水平，導絲和單彎導管向下緩慢通過閉塞病變部位到達左側股動脈處并從左股動脈鞘中穿出，形成左股動脈和左肱動脈導絲的貫通狀態(tài)。后撤左肱動脈長鞘至主動脈弓部，使左股動脈貫通，導絲從長鞘中退出。從上述雙側股動脈中一起送入直徑為10 mm的球囊至腎動脈平面，向下進行同時擴張。擴張前先從左肱動脈長鞘中進入左腎動脈放置一球囊，在進行腹主動脈球囊擴張時先充盈腎動脈球囊，以避免腎動脈栓塞(圖4)。然后向下逐步擴張腹主動脈下段和雙側髂動脈(圖5)，完成后從雙側股動脈切開的切口向上同時植入平腎動脈直徑10 mm，長度6 cm的覆膜支架(美國巴德公司)，然后再從雙股動脈切口向雙髂動脈分別植入直徑8 mm，長度8 cm的覆膜支架，最后從左右股動脈鞘中送入并放置直徑8 mm，長度6 cm的裸支架各1枚(美國Medtronic公司)。上述支架植入完畢造影顯示支架形態(tài)和位置良好(圖6)，關閉切口，患者生命體征平穩(wěn)。ABI左側1.10，右側1.05。術后恢復良好出院。術后3個月復查CT顯示位置和形態(tài)良好(圖7)，術后跛行緩解。

2 討論

按照泛大西洋學會聯(lián)盟(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus, TASC) Ⅱ的治療原則，對于主髂動脈D級病變，開腹旁路移植是首選方案[1]，國內外一些學者過去常采用主髂動脈旁路移植治療此類病變[2～4]。隨著腔內技術的發(fā)展和腔內治療器材的不斷完善，平腎主髂動脈閉塞腔內形成也是可以接受的措施之一，而且國內外已經(jīng)有一些學者采用此項技術治療平腎主髂動脈閉塞病變[5，7]。但是這些學者大多采用的是金屬裸支架成形，少有覆膜支架成形[8]，而且更少使用雙覆膜支架。由于此類患者大多是在動脈硬化狹窄基礎上的血栓形成，使用金屬裸支架經(jīng)常會出現(xiàn)血栓被裸支架切割進入支架內，導致支架遠端的栓塞，形成垃圾腳等嚴重后果。使用覆膜支架的作用之一在于隔絕血栓，使血栓無法介入支架內，同時將血栓和斑塊一起擠壓在覆膜支架與血管壁之間，既保證了血管的通暢，又預防了遠端的栓塞或者垃圾腳的形成。由于沒有合適的大口徑覆膜支架，本例我們選擇了左右雙側覆膜支架同時植入，這樣既可以保證血栓不進入支架內，阻止遠端栓塞，又可以避免一側閉塞導致雙下肢均缺血的目的。本例實踐證明這是一種非常有用的方法。

圖1 術前患者CTA(箭頭示閉塞段) 圖2 左右股動脈切口，從雙側動脈鞘中上行的導絲和導管均無法進入主動脈真腔中 圖3 從左上肢穿入導絲分別貫通雙側股動脈真腔 圖4 在平腎動脈以下進行球囊成形時，左腎動脈球囊充盈以保護腎動脈 圖5 雙球囊同時擴張髂動脈 圖6 從腎動脈平面開始向下釋放帶膜支架 圖7 支架完全釋放后造影顯示位置和形態(tài)良好，遠端血流通暢 圖8 術后3個月隨訪CTA顯示支架的位置和形態(tài)良好

本例腔內成形的成功還有一個經(jīng)驗可以探討，即在平腎位置進行球囊擴張時，要注意保護腎動脈以免出現(xiàn)腎動脈的栓塞。過去我們曾經(jīng)遇到此類情況，在腎動脈內放置1枚支架才得以保持腎動脈的通暢。本例采用此項措施保護最低的左腎動脈，最后造影顯示雙腎動脈均顯影良好。

1 Eugster T, Marti R, Gurke L. Ten years after arterial bypass surgery for claudication: venous bypass is the primary procedure for TASC C and D lesions. World J Surg,2011,35(10):2328-2331.

2 Sultan S, Hynes N. Five-year Irish trial of CLI patients with TASC Ⅱ type C/D lesions undergoing subintimal angioplasty or bypass surgery based on plaque echolucency.J Endovasc Ther,2009,16(3):270-283.

3 Indes JE, Pfaff MJ, Farrokhyar F, et al. Clinical outcomes of 5358 patients undergoing direct open bypass or endovascular treatment foraortoiliac occlusive disease: a systematic review and meta-analysis. J Endovasc Ther,2013,20(4):443-455.

4 Ballotta E, Lorenzetti R, Piatto G, et al. Reconstructive surgery for complex aortoiliac occlusive disease in young adults. J Vasc Surg, 2012,56(6):1606-1614.

5 Otahbachi M, Kumar A, Cevik C, et al. Successful endovascular stenting of total juxtarenal aortic occlusion performed through brachial and femoralaccess. J Card Surg,2009,24(3):315-316.

6 Bin Jabr A, Sonesson B, Lindblad B, et al. Chimney grafts preserve visceral flow and allow safe stenting of juxtarenal aortic occlusion. J Vasc Surg, 2013,57(2):399-405.

7 舒 暢，汪忠鎬，李全明，等.復雜主動脈病變的腔內血管外科治療.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(7):598-600.

8 Ruggiero NJ 2nd, Jaff MR. The current management of aortic, common iliac, and external iliac artery disease: basic data underlying clinical decision making. Ann Vasc Surg,2011,25(7):990-1003.

(修回日期：2014-08-28)

(責任編輯：李賀瓊)

北京市科技計劃項目(斑塊切除治療糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥療效的研究)；北京市科技計劃項目(早期抗凝聯(lián)合抗血小板預防股腘動脈TASCⅡC、D型病變支架術后再狹窄/閉塞的隨機對照研究)

R654.3

B

1009-6604(2015)04-0350-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.019

2014-06-15)

*通訊作者，E-mail：15901598209@163.com