薛紅艷+景琦+李愛云

[摘要] 目的 探討妊娠合并子宮多發(fā)肌瘤的剖宮產(chǎn)術(shù)中最佳的處理方案。 方法 收集2009年1月～2014年1月在本院住院的剖宮產(chǎn)妊娠合并子宮多發(fā)肌瘤病例196例，術(shù)中行單純剖宮產(chǎn)術(shù)34例，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮多發(fā)肌瘤剝除術(shù)130例，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮次全切除術(shù)32例，比較3組的年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量、住院天數(shù)及產(chǎn)褥感染發(fā)生率等。 結(jié)果 3組術(shù)中出血量、住院天數(shù)、產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮次全切除術(shù)組的年齡較其他兩組大（P<0.05）；單純性剖宮產(chǎn)術(shù)組手術(shù)時(shí)間較其他兩組短（P<0.05）；單純性剖宮產(chǎn)組及同時(shí)行子宮多發(fā)肌瘤剝除術(shù)組術(shù)后24 h出血量較同時(shí)行次全切除術(shù)組多（P<0.05）。 結(jié)論 妊娠合并子宮多發(fā)肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)中手術(shù)方式不固定，應(yīng)根據(jù)肌瘤的大小、位置及患者的生育要求等情況決定最佳方案。

[關(guān)鍵詞] 妊娠；子宮多發(fā)肌瘤；剖宮產(chǎn)

[中圖分類號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）01（a）-0061-03

妊娠合并子宮多發(fā)肌瘤是常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，是具有豐富血管供應(yīng)的良性腫瘤。孕期或產(chǎn)褥期極易發(fā)生紅色樣變以及各種退行性變，如透明變性、黏液樣變性及囊性變等；漿膜下子宮肌瘤可發(fā)生慢性或急性蒂扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致子宮肌瘤感染、壞死[1]。妊娠合并子宮多發(fā)肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)中手術(shù)方式的選擇尤為重要，本研究主要回顧性分析本院住院剖宮產(chǎn)的196例妊娠合并子宮多發(fā)肌瘤患者不同處理方式的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2014年1月在本院住院的剖宮產(chǎn)妊娠合并子宮多發(fā)肌瘤患者196例，年齡23～39歲，孕34～41周；其中單純性剖宮產(chǎn)34例，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮多發(fā)肌瘤剝除術(shù)130例，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮次全切術(shù)32例；剖宮產(chǎn)原因：社會(huì)心理因素75例（38.3%），肌瘤因素78例（39.8%），產(chǎn)科指征43例（21.9%）。

1.2 方法

根據(jù)肌瘤的大小、位置、數(shù)目以及患者的生育要求，遵循患者知情同意的臨床處理原則，術(shù)中進(jìn)行單純性剖宮產(chǎn)、剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮多發(fā)肌瘤剝除術(shù)、剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮次全切除術(shù)。

1.3 手術(shù)方式選擇的原因

34例選擇單純性剖宮產(chǎn)術(shù)的原因：子宮肌瘤位置特殊，位于子宮底部血流豐富、或不宜暴露、或靠近輸卵管間質(zhì)部，胎兒胎盤娩出后子宮收縮好，宮腔出血少，或患者及其家屬因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)拒絕同時(shí)行肌瘤切除術(shù)。選擇剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮多發(fā)肌瘤剝除術(shù)的130例患者，子宮肌瘤大多為漿膜下或肌壁間肌瘤，容易剝除，肌瘤不巨大，且患者要求保留生育功能。選擇剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮次全切除術(shù)的32例患者原因：多個(gè)巨大肌瘤，肌瘤位置難以剝除，多發(fā)肌瘤剝除術(shù)中大出血，肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

剖宮產(chǎn)+子宮次全切除術(shù)組年齡大于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；單純性剖宮產(chǎn)術(shù)組手術(shù)時(shí)間較其他兩組短（P<0.05）；剖宮產(chǎn)+子宮次全切除術(shù)組術(shù)后24 h出血量較其他兩組少（P<0.05）；3組術(shù)中出血量、住院天數(shù)及產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行多發(fā)子宮肌瘤剝除術(shù)的可行性

對(duì)于妊娠合并多發(fā)子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剝除術(shù)始終存在爭議，多數(shù)學(xué)者不主張剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)，認(rèn)為妊娠期的子宮血運(yùn)豐富，如果同時(shí)行肌瘤切除術(shù)，會(huì)引起術(shù)中嚴(yán)重岀血，子宮切除率高，甚至導(dǎo)致患者死亡[2-3]，而且妊娠期子宮肌瘤充血變軟，肌瘤邊界不清，導(dǎo)致不能切除干凈，胎盤娩出后子宮收縮變厚，肌瘤位置難辨，因此，傳統(tǒng)觀念不常規(guī)行肌瘤切除術(shù)。近年來，國內(nèi)外專家學(xué)者逐漸嘗試剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)[4-6]，認(rèn)為可以減少產(chǎn)后出血量，同時(shí)又可以終止肌瘤繼續(xù)增大及惡變，避免二次手術(shù)。北京協(xié)和醫(yī)院研究結(jié)果表明，兩項(xiàng)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行可使90%的單發(fā)子宮肌瘤和半數(shù)多發(fā)子宮肌瘤患者避免日后行子宮切除術(shù)[7]。本研究中，術(shù)前配備充足的血源，由技術(shù)嫻熟、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生施術(shù)，術(shù)中及時(shí)應(yīng)用“縮宮素、卡前列甲酯栓及卡前列素氨丁三醇”等子宮收縮藥物，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮多發(fā)肌瘤剝除術(shù)僅手術(shù)時(shí)間高于其他兩組，3組術(shù)中出血量、住院天數(shù)及產(chǎn)褥感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見剖宮產(chǎn)同時(shí)行多發(fā)子宮肌瘤剔除術(shù)安全可行。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮切除的利弊

妊娠合并多發(fā)子宮肌瘤，因其位置各異，大小不一，且術(shù)中不能確保一次性將肌瘤切除干凈，特別是特殊部位的子宮肌瘤，在切除肌瘤過程中可能會(huì)出現(xiàn)難以控制的大出血，不可避免地面臨子宮切除問題，術(shù)中是選擇直接切除子宮還是先行肌瘤剔除術(shù)一直以來是臨床醫(yī)師考慮的問題。馬水清等[8]分析擇期剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮切除術(shù)的手術(shù)指征，10例中有6例合并子宮多發(fā)肌瘤。楊娜娜等[9]報(bào)道>5 cm的肌壁間肌瘤若行肌瘤剔除術(shù)會(huì)增加產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，特別是>10 cm的肌瘤或?yàn)槎喟l(fā)性及特殊部位者應(yīng)放棄剔除術(shù)。本例中因年齡偏大或肌瘤體積較大等原因術(shù)中直接行子宮切除術(shù)者，術(shù)中出血少，預(yù)后良好，有幾例先行肌瘤剔除術(shù)，后因術(shù)中大出血最終改為子宮次切除術(shù)，雖結(jié)局良好，但增加了輸血率，因此多發(fā)子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時(shí)選擇子宮切除術(shù)，必須考慮患者的生育要求、年齡、肌瘤大小、位置以及術(shù)中出血情況，不能盲目保留子宮，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。在病例選擇時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎，以下情況患者不宜采用此手術(shù)[10]：①大型宮頸肌壁間肌瘤；②合并其他產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，如心臟病、肝病、先兆子癇、子癇等；③合并全身臟器功能不全；④疑有肌瘤惡變者。

3.3 妊娠合并子宮多發(fā)肌瘤的剖宮產(chǎn)術(shù)中最佳的處理方案

張玲等[11]研究認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤的處理方案沒有統(tǒng)一模式，應(yīng)根據(jù)肌瘤的大小、多少、位置及患者的年齡和生育需求綜合考慮。本研究表明，若肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤為漿膜下或肌壁間肌瘤，容易剝除，肌瘤不巨大，且患者要求保留生育功能，剖宮產(chǎn)同時(shí)行多發(fā)肌瘤剝除術(shù)是可行的、安全的手術(shù)方式。肌瘤位置特殊，如近宮角或近闊韌帶血管豐富處、肌瘤偏大、數(shù)目偏多，且患者年齡偏大，無生育需求，可考慮行子宮切除術(shù)。

總之，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待妊娠合并子宮多發(fā)肌瘤，剖宮產(chǎn)術(shù)中采用何種手術(shù)方案，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，充分估計(jì)術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，將傷害減少到最小，取得最佳妊娠結(jié)局。

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（收稿日期：2014-08-29 本文編輯：李亞聰）