曾俊華

[摘要] 目的 探討右美托咪定對肱骨髁上骨折患兒手法復(fù)位術(shù)后七氟醚麻醉蘇醒期躁動的影響。 方法 選取本院收治的肱骨髁上骨折患兒72例，分為右美托咪定組和對照組，兩組術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲4 h。麻醉前10 min靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg；常規(guī)監(jiān)測BP、RR、HR、SpO2，并檢測腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）；然后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)成功后行氣管插管，并連接呼吸機(jī)，采用PCV模式行機(jī)械通氣。右美托咪定組在麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈輸注右美托咪定，對照組予以等容量生理鹽水。兩組給藥結(jié)束后即可開始手法復(fù)位，兩組患兒術(shù)中吸入2%～4%七氟醚以維持麻醉，BIS值保持在45～60。觀察兩組患兒手法復(fù)位時間、拔管時間、麻醉時間、蘇醒時間、七氟醚用量、呼氣末七氟醚濃度、躁動發(fā)生率、蘇醒期評分以及兩組患兒不同時點(diǎn)血糖和血清皮質(zhì)醇濃度。 結(jié)果 與對照組比較，右美托咪定組拔管時間、蘇醒時間明顯縮短，七氟醚用量減少，呼氣末七氟醚濃度、躁動發(fā)生率、血糖和血清皮質(zhì)醇濃度以及蘇醒期評分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 右美托咪定對肱骨髁上骨折患兒手法復(fù)位術(shù)后七氟醚麻醉蘇醒期躁動可產(chǎn)生可靠的麻醉效應(yīng)，且未發(fā)生不良反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；七氟醚；麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）01（b）-0069-04

Clinical observation about effect of dexmedetomidine on restlessness during sevoflurane anesthesia recovery period after operation of manipulative reduction in children with supracondylar fracture

ZENG Jun-hua

Department of Anesthesiology，Chinese Traditional Medical Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518033，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on restlessness during sevoflurane anesthesia recovery period after operation of manipulative reduction in children with supracondylar fracture. Methods 72 children with supracondylar fracture were selected and divided into dexmedetomidine group and control group.Routine preoperative forbidden to fast and forbidden to drink 4 hours were used in two groups.Before anesthesia of 10 min，intravenous midazolam 0.1 mg/kg and penehyclidine hydrochloride 0.01 mg/kg were applied.Routine BP，RR，HR，SpO2 were monitored and bispectral index（BIS）was detected.Anesthesia was induced successfully underwent endotracheal intubation，and connected to a respirator，PCV mode mechanical ventilation was used.Before induction anesthesia of 10 min，intravenous infusion dexmedetomidine was used in dexmedetomidine group，the same volume of saline was applied in control group.Manipulative reduction was applied after the end of dosing.Two groups of children intraoperative inhaled 2%-4% sevoflurane to maintain anesthesia.BIS value was maintained at 45 to 60.Practice reset time，extubation time，anesthesia time， ecovery time，the amount of gas isoflurane，end-tidal sevoflurane concentration，incidence rate of restlessness，recovery period score，different points glucose and serum cortisol concentration were observed. Results Compared with control group，extubation time，recovery time in dexmedetomidine group was significantly shorter respectively（P<0.05）.Compared with control group，the isoflurane gas consumption，end-tidal sevoflurane concentration，incidence rate of restlessness，glucose and serum cortisol concentration，recovery period score was significantly lower respectively，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine on restlessness during sevoflurane anesthesia recovery period after operation of manipulative reduction in children with supracondylar fracture has reliable anesthetic effect，has no produce adverse reaction.So it is worthy of promotion and application.

[Key words] Dexmedetomidine；Sevoflurane；Anesthesia

肱骨髁上骨折是肘部最常見的損傷之一，多發(fā)為5～12歲的小兒，治療上?？刹捎檬址◤?fù)位即可達(dá)到治療效果，因本病患兒居多，為減少患兒痛苦，減輕患兒的心理創(chuàng)傷，常在患兒麻醉后采取治療，且復(fù)位時間較短，因此需要控制性較強(qiáng)的麻醉藥，能讓患兒較快蘇醒，并可減輕患兒蘇醒期的躁動，平穩(wěn)渡過麻醉復(fù)蘇期。右美托咪定是一種通過抑制去甲腎上腺素遞質(zhì)的釋放來抑制交感神經(jīng)活性而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的強(qiáng)效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑。研究證明，右美托咪定對患者呼吸無明顯抑制，可降低應(yīng)激狀態(tài)時的心血管反應(yīng)[1-2]。有研究證實(shí)七氟醚對氣道無刺激，且其血流動力學(xué)穩(wěn)定，可使患兒迅速蘇醒，常是小兒麻醉較合適的麻醉藥物[3]。本研究探討右美托咪定對肱骨髁上骨折患兒手法復(fù)位術(shù)后七氟醚麻醉蘇醒期躁動的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。將2012年3月～2014年3月本院收治符合納入標(biāo)準(zhǔn)的72例患兒，按就診先后順序排列編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組和對照組。ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡2～12歲。右美托咪定組中男性21例，女性15例；年齡2～12歲，平均（6.24±2.49）歲；尺偏型骨折23例，橈偏型骨折13例；Ⅰ型骨折12例，Ⅱ型骨折14例，Ⅲ型骨折10例。對照組中男性19例，女性17例；年齡3～12歲，平均（7.58±2.71）歲；尺偏型骨折20例，橈偏型骨折16例；Ⅰ型骨折15例，Ⅱ型骨折12例，Ⅲ型骨折9例。兩組性別、年齡、骨折類型等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

麻醉方法：兩組術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲4 h。麻醉前10 min靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。常規(guī)監(jiān)測BP、RR、HR、SpO2，并檢測腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。然后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，依次注射舒芬太尼0.3 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)成功后行氣管插管，并連接呼吸機(jī)，采用PCV模式行機(jī)械通氣，壓力11 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），頻率14/min，吸呼比1∶2，維持PETCO2 35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧流量2 L/min。右美托咪定組在麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈輸注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，批號：12071034，規(guī)格2 ml：200 μg/支）0.5 μg/kg；對照組予以等容量生理鹽水。兩組給藥結(jié)束后即可開始手法復(fù)位，兩組患兒術(shù)中吸入2%～4%七氟醚以維持麻醉，BIS值保持在45～60。

麻醉生效后，患兒仰臥，兩名助手分別握住患兒的上臂和前臂下端，予以順勢拔伸牽引，同時術(shù)者雙手分別握住患肢遠(yuǎn)近段，適度相對擠壓，以糾正重疊移位。伸直型骨折，術(shù)者將尺骨鷹嘴用兩手拇指推向前，余手指將近端前側(cè)后拉，可矯正前后移位，維持牽引，助手徐徐屈曲肘關(guān)節(jié)，即可復(fù)位；屈曲型骨折，將兩手拇指置于肘窩處，向后推壓骨折遠(yuǎn)折端，余手指提拉近端，可矯正前后移位。若存在旋轉(zhuǎn)，可將骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)擠壓，使橈側(cè)骨折端皮質(zhì)保持嵌插，橈側(cè)側(cè)方移位可不必完全糾正，尺側(cè)側(cè)方移位應(yīng)矯正，避免發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，并保持肘部提攜角。伸直型骨折復(fù)位后可將關(guān)節(jié)固定于90°～110° 3周，屈曲型骨折先將骨折固定半屈伸位40°～60° 2周，2周后改90°，嚴(yán)密觀察患肢末端血運(yùn)、感覺與活動情況，定期復(fù)查X線片，3周后拆除夾板。

1.3 觀察方法及指標(biāo)

于右美托咪定給藥前（T1）、手法復(fù)位前（T2）及手法復(fù)位后（T3）記錄HR、SBP和DBP，同時記錄手法復(fù)位的時間、拔管時間（T4）、拔管后患兒蘇醒時間以及麻醉期間所使用的七氟醚用量，并于T1、T2、T3記錄呼氣末七氟醚濃度；術(shù)中嚴(yán)密觀察患兒不良反應(yīng)事件，并記錄術(shù)中心血管不良反應(yīng)的發(fā)生情況，并于T1、T2、T3和T4采集外周靜脈血樣，采用快速血糖分析儀檢測血糖，并測定血清皮質(zhì)醇濃度。

1.4 評判標(biāo)準(zhǔn)

蘇醒期躁動發(fā)生情況根據(jù)Sikich等制訂，評價標(biāo)準(zhǔn)如下：患兒服從指令，可交流；患兒有目的性的行為；患兒關(guān)注周圍環(huán)境；患兒不安靜；患兒哭鬧難以安慰。每項(xiàng)分為5個等級，前3項(xiàng)依次為無（4分），差（3分），良（2分），好（1分），極好（0分）；后2項(xiàng)依次為極重（4分），重（3分），中（2分），輕（1分），無（0分），取分值總和[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)情況的比較

右美托咪定組拔管時間及蘇醒時間較對照組明顯縮短（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患兒七氟醚用量及不同時間點(diǎn)呼氣末七氟醚濃度的比較

右美托咪定組七氟醚用量較對照組明顯減少（P<0.05）；T3時呼氣末七氟醚濃度較對照組降低明顯（P<0.01）（表2）。

2.3 兩組患兒躁動發(fā)生率及蘇醒期評分的比較

右美托咪定組躁動發(fā)生率及蘇醒期評分均低于對照組（P<0.05）（表3）。

2.4 兩組患兒不同時點(diǎn)血糖和血清皮質(zhì)醇濃度的比較

右美托咪定組T4時的血糖和血清皮質(zhì)醇濃度低于對照組（P<0.05）（表4）。

2.5 兩組不良反應(yīng)情況

兩組患兒在觀察期間均無竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯以及低血壓等不良事件發(fā)生。

3 討論

靜脈吸入復(fù)合麻醉是將幾種不同麻醉藥物聯(lián)合運(yùn)用以達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松、反射抑制、遺忘等作用并維持生命體征的一種穩(wěn)定狀態(tài)，也稱為平衡麻醉。這種機(jī)制是可逆的，在麻醉藥物代謝后各種作用就會消失，患者對各種指令及定向能力等都會得到恢復(fù)。在靜脈復(fù)合麻醉中，聯(lián)合用藥不僅可發(fā)揮各類藥物最大的作用，而且可以大大減少麻醉用藥劑量及其副作用。雖然靜脈復(fù)合麻醉具有很多優(yōu)點(diǎn)，但在麻醉復(fù)蘇時因?yàn)槁樽硭幬锘蚴中g(shù)所帶來的影響常會造成如蘇醒延遲、血壓波動異常、躁動等并發(fā)癥[5-6]，且有報(bào)道證實(shí)小兒七氟醚麻醉后復(fù)蘇時躁動的發(fā)生率較高[7-8]，此全身麻醉后也常予以藥物干預(yù)患者清醒時間，并提高麻醉復(fù)蘇時的安全性。

右美托咪定是一種強(qiáng)效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑美托咪啶的活性右旋異構(gòu)體，有抑制交感神經(jīng)活性的作用，已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，右美托咪定有催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)靜的作用，其發(fā)生作用是通過啟動突觸前膜α2A受體，從而抑制去甲腎上腺素遞質(zhì)的釋放以中斷疼痛信號的傳導(dǎo)[9-12]。肱骨髁上骨折是小兒常見骨折，手術(shù)前離開父母所帶來的焦慮等可能是小兒全身麻醉術(shù)后蘇醒期躁動的因素之一。目前在國外已有多項(xiàng)研究表明術(shù)前給予本藥物能減少麻醉劑的用量，但是其具體作用機(jī)制尚需進(jìn)一步研究證實(shí)[13-14]，同時國內(nèi)研究證實(shí)則多以降低揮發(fā)性的麻醉劑量為主[15-18]。躁動的產(chǎn)生同時是應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn)，與交感神經(jīng)活性有關(guān)，而應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)血糖及皮質(zhì)醇的增高，血糖升高與皮質(zhì)醇有關(guān)，腎上腺皮質(zhì)可分泌皮質(zhì)醇。本研究結(jié)果表明，麻醉誘導(dǎo)后輸注右美托咪定不但可大大縮短蘇醒時間及麻醉拔管時間，而且可以減少七氟醚的使用劑量，降低患兒的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低患兒蘇醒時的躁動發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪定對肱骨髁上骨折患兒手法復(fù)位術(shù)后七氟醚麻醉蘇醒期躁動可產(chǎn)生可靠的麻醉效應(yīng)，且此次研究未產(chǎn)生其他不良反應(yīng)，因此具有一定的安全性，具有非常實(shí)用且可靠的臨床應(yīng)用價值，但其具體作用機(jī)制尚需進(jìn)一步闡述和探討。

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（收稿日期：2014-11-24 本文編輯：李亞聰）