朱美玉等

[摘要] 目的 探討圍術期連續(xù)一體化優(yōu)質護理在高齡不穩(wěn)定性轉子間骨折手術中的應用效果。 方法 回顧性分析在圍術期分別采用普通護理和“連續(xù)一體化”優(yōu)質護理患者56例的臨床資料。 結果 優(yōu)質護理組的術后并發(fā)癥發(fā)生率（14.28%）低于普通護理組（42.86%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 圍術期連續(xù)一體化優(yōu)質護理對不穩(wěn)定性轉子間骨折髖關節(jié)置換術后患者的恢復有重要意義，可顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術治療效果，應在臨床大力推廣。

[關鍵詞] 轉子間骨折；圍術期；一體化；優(yōu)質護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）01（b）-0176-03

Application effect of continuous integration high quality nursing in the perioperative period in the operation of senile unstable intertrochanteric fracture

ZHU Mei-yu LI Zi-ran LIU Hui-ling ZHANG Yong-hua▲ AI Chang-miao

Department of Nursing，F(xiàn)ogang People′s Hospital of Guangdong Province，F(xiàn)ogang 511600，China

[Abstract] Objective To discuss the application effect of continuous integration high quality nursing in perioperative period in the operation of senile unstable intertrochanteric fracture. Methods The data of 56 patients given with the general nursing and continuous integration high quality nursing in the perioperative period were analyzed retrospectively. Results Incidence rate of postoperative complication in the high quality nursing group （14.28%） was lower than that in the general nursing group （P<0.05）. Conclusion Continuous integration high quality nursing in the perioperative period has important significance for patients with unstable intertrochanteric fracture after hip joint replacement，and can obviously reduce the incidence rate of postoperative complication，improve the treatment effect of operation，and it should be promoted vigorouslyin clinic.

[Key words] Intertrochanteric fracture；Perioperativeperiod；Integration；High quality nursing

不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折多發(fā)于高齡老年人，目前多采用手術治療，手術方式較多。具體治療方法應根據(jù)患者的骨折類型、移位情況、全身狀況，采取不同的治療方法[1-2]。自2009年以來，本院對病情允許的75歲以上有適應證的患者均采用髖關節(jié)置換術治療。此類高齡患者均有不同程度的骨質疏松，且組織修復能力相對較差等，又多伴有內(nèi)科疾病，故易發(fā)生各種術后并發(fā)癥。為降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療效果，2011年1月開始本院專門成立了此類病例“圍術期連續(xù)一體化”優(yōu)質護理小組加強護理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年3月～2013年10月采用髖關節(jié)置換手術治療的高齡不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折病例56例分兩組進行回顧性對比分析。普通護理組為前期28例患者，圍術期采用普通護理；“圍術期連續(xù)一體化”優(yōu)質護理組（簡稱優(yōu)質護理組）28例患者為2011年1月后的病例，由優(yōu)質護理小組進行術前、術中、術后優(yōu)質護理。56例中男性30例，女性26例；年齡75～87歲，平均81.5歲。致傷原因：平地摔傷34例，高處墜落傷17例，車禍傷3例，其他2例。54例采用雙極人工股骨頭置換，另2例全髖關節(jié)置換術。兩組患者在年齡、性別、病情嚴重程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 術前準備

入院后常規(guī)行患肢皮牽引，完善常規(guī)檢查。發(fā)現(xiàn)內(nèi)科合并疾病進行相應治療，評估心肺功能，維持電解質平衡，血糖應<10 mmol/L，血壓140/90 mm Hg以內(nèi)才可考慮手術[3]。均在傷后3～7 d行手術。

1.3 護理方法

普通護理組按骨科普通骨折患者由科室護理小組作常規(guī)護理。優(yōu)質護理組工作要求具體有：①患者入院后，骨科優(yōu)質護理小組成員組織全體小組成員會診。②會診后分析評估患者護理狀況，并填寫個案化護理計劃表，內(nèi)容包括：術前（宣教及心理護理、一般護理、訓練）；術中（心理護理、手術間要求、生命體征監(jiān)測）；術后（心理護理及疼痛護理、一般護理、功能鍛煉、并發(fā)癥的預防、出院指導）。③分工安排：護理計劃表上填寫每項護理責任人及完成情況，全程由護理小組人員完成。④患者出院后按護理計劃表進行評分，每月總結。優(yōu)質護理的具體內(nèi)容如下。

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 術前宣教及心理護理 做好疾病知識的宣教，使患者積極配合手術治療。

1.3.1.2 術前一般護理 ①飲食護理：加強營養(yǎng)，提高手術耐受力；②觀察患肢情況：肢端血運、皮膚感覺、運動情況；③預防壓瘡：每2小時定時翻身，骨突部位墊枕，適當按摩促進血液循環(huán)；④基礎護理：術前備血、皮膚準備，術前1 d晚10：00禁食水。

1.3.1.3 術前指導訓練 對患者進行術前功能訓練，以保證患者術后最大程度的效果恢復[4]。①床上大小便：防止術后因不習慣床上排便而引起尿潴留和便秘，術前指導患者使用便盆在床上大小便；②四肢功能鍛煉：教會患者關節(jié)肢體功能鍛煉；③增強肺部鍛煉，防止肺部感染：訓練患者做深呼吸和有效咳嗽，吸煙患者術前戒煙。

1.3.2 術中護理

①進入手術室，操作前予告知，消除患者的恐懼心理，取得患者的手術配合。②手術體位：不但要利于患者的舒適與安全，也要有利于暴露手術野，方便術者操作；對骨突部位周圍墊枕，防止壓瘡。③髖關節(jié)置換術無菌要求極高，嚴格無菌操作、控制手術間人數(shù)。④手術室環(huán)境要求：適宜溫度為20～24℃，濕度為50%～60%。⑤術中注意對患者的觀察，警惕各種并發(fā)癥或意外的發(fā)生。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 心理護理及疼痛護理 術后繼續(xù)對患者進行心理開導護理，使患者能保持愉悅的心情。術后24 h是患者疼痛最難以耐受的時期，護理上應主動評估患者的疼痛程度并實施針對性的護理干預措施，如指導患者深呼吸、看電視等，根據(jù)其疼痛程序予以鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛[5]。如術后患者留有自控性鎮(zhèn)痛泵，應指導患者及家屬使用。

1.3.3.2 術后一般護理 ①體位：腰硬麻醉者應6 h內(nèi)去枕平臥?；贾３滞庹?5°～30°中立位，膝部墊一薄軟枕，在雙腿間放置1個三角形墊，防止髖部內(nèi)收及內(nèi)旋，術后1 d，可半臥位休息，但屈髖應≤90°，防止髖關節(jié)脫位。②密切觀察病情：術后心電監(jiān)護，密切觀察患者的基本生命體征。③切口引流管保持通暢，注意引流液的顏色、量。④觀察患肢肢端血運：對患肢肢端皮溫、顏色、感覺及肢體有無腫脹密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)血栓形成。

1.3.3.3 功能鍛煉 功能鍛煉為骨折患者術后恢復肢體功能、防止術后并發(fā)癥的重要措施。術后患者送達病房后可適當抬高患肢，利于靜脈及淋巴回流，指導患者股四頭肌等長收縮和踝泵運動[6]，促進患肢的血液循環(huán)。術后第3 天 進行直腿抬高練習；1周左右可在陪人協(xié)助下使用學行器輔助進行離床活動，同時應防止摔倒；逐漸進行負重練習。應注意要根據(jù)患者的病情及耐受程度循序漸進地進行鍛煉。

1.3.3.4 其他并發(fā)癥的預防 ①預防壓瘡：勤翻身，至少翻身1次/2 h；注意清潔衛(wèi)生，大小便后保持臀部及床單的清潔、干燥。②預防呼吸道、泌尿系感染：指導督促患者深呼吸和有效咳嗽，必要時使用霧化吸入，囑患者多飲水，定時開放尿管，訓練膀胱反射性排尿，盡早拔除尿管，并注意患者的體溫。術后合理使用少量抗生素，可以應用一些中藥制劑預防術后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。③預防跌倒：術后功能鍛煉應循序漸進并有陪人協(xié)助。④防止深靜脈血栓形成：因老年患者各種反應差，出現(xiàn)異常及時處理，對髖關節(jié)置換術的圍術期有靜脈血栓形成高危因素的患者進行篩選并早作預防，減少下肢深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生[8]。除盡早進行患肢功能鍛煉，可常規(guī)使用低分子右旋糖酐擴容和注射低分子肝素鈉抑制血栓的形成，并可使用足底靜脈泵或抗血栓彈力襪。靜脈穿刺盡量避開下肢，減少不必要的股靜脈穿刺[9]。

1.3.3.5 出院指導 目的是保持醫(yī)療、護理工作的連續(xù)性、完整性。告知：①加強營養(yǎng)，飲食均衡，可提供易消化且營養(yǎng)成分豐富的軟食，小食多餐，增強抵抗力。②堅持加強功能鍛煉，并注意安全，防再次摔傷。③3個月內(nèi)不側臥；半年內(nèi)患肢不內(nèi)收內(nèi)旋、不盤腿和不深蹲，避免屈髖下蹲、爬坡、坐矮凳。④定期復診。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

優(yōu)質護理組的并發(fā)癥發(fā)生率低于普通護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

高齡股骨轉子間骨折患者多合并各種基礎性疾病，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[10]，減少此類術后并發(fā)癥的發(fā)生，護理工作尤顯重要。結合老年患者的心理、生理特點，讓其做好生理、心理上的充分準備，才能提高患者手術的耐受性[11]。鄭偉[12]研究證實，老年股骨粗隆間骨折的治療目的在于使患者盡早恢復下地活動功能。為了更好地加強對此類患者的護理，本院專門成立了“圍術期連續(xù)一體化”優(yōu)質護理小組進行一體化護理。

與普通護理相比，“圍術期連續(xù)一體化”優(yōu)質護理加強了以下幾方面的內(nèi)容：①為提高護理效果，強調術前、術中、術后護理的連續(xù)一體性，成立專門的護理小組。②集體會診后分析評估患者的護理狀況，填寫個案化護理計劃表，并分工責任人及每月對每例患者進行評分、總結。③強調了心理護理及疼痛護理的重要性；心理護理在手術與康復的整個過程中都相當重要，患者傷后行動不便，生活質量受到很大影響，很希望病情通過手術早日康復，但多數(shù)患者對手術有一定的恐懼感，所以需要護理中積極與患者溝通及給予其心理安慰使其了解治療方案及效果，解除思想顧慮，并能較好地接受手術。④加強病房與手術室護理溝通，加強術中護理。⑤認識到術后功能鍛煉重要性。術后功能鍛煉作用：利于手術傷口恢復、防止血栓形成、避免關節(jié)僵硬、防止肌肉萎縮、利于骨痂生長，應盡早進行。整個康復訓練期間需由護師在旁邊指導和保護，其訓練原則是：幅度由小到大、量由少到多、由輕到重、由易到難、由被動到主動[13-14]。⑥加強出院指導，保持醫(yī)療護理工作的連續(xù)性、完整性。

本研究結果顯示，優(yōu)質護理組的并發(fā)癥發(fā)生率低于普通護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），可見“圍術期連續(xù)一體化”優(yōu)質護理對高齡不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折髖關節(jié)置換術患者術后恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生有重要意義，值得臨床大力推廣。

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（收稿日期：2014-10-21 本文編輯：許俊琴）