余小君+程斌

[摘要] 目的 探討CT增強(qiáng)掃描與MRI掃描對(duì)周圍型肺腫塊的鑒別診斷價(jià)值。 方法 選擇2012年1月～2013年12月我院收治的周圍型肺腫塊患者66例，分別進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描、MRI檢查及增強(qiáng)CT聯(lián)合MRI檢查，對(duì)比分析三種檢查方法的診斷鑒別特異度及靈敏度。 結(jié)果 CT增強(qiáng)掃描對(duì)周圍型肺腫塊診斷特異度為56.52%，靈敏度為81.39%；MRI特異度為52.38%，靈敏度為73.33%；增強(qiáng)CT聯(lián)合MRI的特異度為78.26%，靈敏度為93.02%，MRI與CT增強(qiáng)掃描的特異度以及靈敏度比較無明顯差異（P>0.05）；CT增強(qiáng)聯(lián)合MRI檢查的特異度與靈敏度均顯著高于CT增強(qiáng)掃描及MRI掃描（P<0.05）。 結(jié)論 CT增強(qiáng)掃描與MRI掃描對(duì)周圍型肺腫塊的鑒別診斷均各具優(yōu)勢(shì)，將兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠提高臨床鑒別診斷特異度與靈敏度，提高腫塊良惡性判斷準(zhǔn)確性。

[關(guān)鍵詞] CT增強(qiáng)掃描；核磁共振成像；周圍型肺腫塊；鑒別診斷

[中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）04-0088-04

[Abstract] Objective To evaluate the differential diagnosis value of enhanced CT scanning and MRI scanning for peripheral pulmonary nodules. Methods A total of 66 cases of patients with peripheral pulmonary nodules in our hospital from January 2012 and December 2013 were collected， all received enhanced CT scan， MRI and enhanced CT combined MRI scan， the differential diagnosis specificity and sensitivity of the three methods were comparative analyzed. Results The specificity of enhanced CT scan for peripheral pulmonary nodules was 56.52%， the sensitivity was 81.39%； the specificity of MRI was 52.38%， the sensitivity was 73.33%； the specificity of enhanced CT combined MRI was 78.26%， and the sensitivity was 93.02%. The specificity and sensitivity between enhanced CT and MRI had no significant difference （P>0.05）； the specificity and sensitivity of enhanced CT combined MRI were significantly higher than those of simple enhanced CT scan and MRI scan （P<0.05）. Conclusion Enhanced CT scanning and MRI scanning for peripheral pulmonary nodules each has advantages， the combination of the two applications can improve the clinical differential diagnosis specificity and sensitivity， and improve the accuracy of judgment of benign and malignant tumors.

[Key words] Enhanced CT scan； Magnetic resonance imaging； Peripheral pulmonary nodules； Differential diagnosis

肺部腫塊是臨床常見的肺部病變，主要由肺部炎癥、結(jié)核或惡性腫瘤等所致，早期準(zhǔn)確診斷與及時(shí)有效的治療是控制病情進(jìn)展、改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵[1]。既往對(duì)肺部腫塊的診斷多依靠痰液及纖維支氣管鏡檢查等，但這類方法對(duì)干咳無痰型或纖支鏡無法達(dá)到的周圍型肺腫塊，敏感性僅為25%～78%左右，臨床應(yīng)用具有局限性[2]。由于肺部屬于含氣組織，應(yīng)用超聲檢查往往難以通過，且難以進(jìn)行定性診斷。近年來，臨床多應(yīng)用CT及MRI檢查進(jìn)行診斷。本研究對(duì)比分析了CT增強(qiáng)掃描、MRI掃描與CT增強(qiáng)聯(lián)合MRI掃描對(duì)周圍型肺腫塊的鑒別診斷價(jià)值，旨在提高臨床對(duì)周圍型肺腫塊的診斷水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年12月我院收治的周圍型肺腫塊患者66例，其中，男45例，女21例，年齡35～76歲，平均（59.2±4.1）歲；腫塊直徑1.5～6.5 cm，平均（3.5±0.6）cm。患者均接受手術(shù)治療，均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診。其中，21例為鱗癌，19例為腺癌，6例為小細(xì)胞癌，20例為炎癥腫塊。患者均自愿并知情，均簽署知情同意書，均能夠配合CT增強(qiáng)掃描及MRI掃描。除外人工心臟瓣膜、心臟起搏器、幽閉恐怖癥以及體內(nèi)金屬異物者。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查方法 CT掃描儀器選擇西門子多層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：電流=100 mA，電壓=120 kV，視野（field of view，F(xiàn)OV）=300 mm，層厚=5 mm，層間距=5 mm。掃描時(shí)患者常規(guī)取仰臥位，自肺尖向下掃描直至肺底部，囑患者深呼吸并屏氣以后進(jìn)行全胸掃描。然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為300 mg/mL碘普羅胺，采用高壓注射器經(jīng)右肘靜脈前注入，流率為4.0 mL/s。完成造影劑注射后25 s、45 s以及60 s進(jìn)行三期增強(qiáng)掃描。以70%腫瘤最大直徑作為感興趣區(qū)（region of intrest，ROI）直徑，并注意ROI應(yīng)避開空洞、鈣化區(qū)以及部分溶劑效應(yīng)區(qū)。所有患者均應(yīng)用肺窗以及縱隔窗，肺窗窗寬、窗位分別為1600 HU、-600 HU，縱隔窗分別為350 HU、45 HU。

1.2.2 MRI檢查方法 MRI檢查應(yīng)用Philips Intera Archieva 3.0T雙梯度超導(dǎo)型MRI掃描儀以及配套軟件進(jìn)行檢查，選擇SENSE心臟線圈進(jìn)行檢測(cè)，線圈加速因子為2.0～3.5?；颊咴趻呙枨熬邮芷翚饩毩?xí)，以確保檢查過程中能夠配合檢查。患者常規(guī)仰臥于檢查床上，予以R波心電觸發(fā)以及呼氣末呼吸觸發(fā)。所有患者均常規(guī)接受胸橫斷面T1WI、T2WI以及T2WI-SPAIR掃描，冠狀面以及矢狀面T2WI-SPAIR掃描。序列參數(shù)：① T1WI-TFE：TE=3 ms，TR=15 ms，層間距0，層厚=8 mm，矩陣為256×256，F(xiàn)OV=350 mm；②T2WI-TSE：TE=80 ms，TR=750 ms，層間距=2 mm，層厚=8 mm，矩陣為256×256，F(xiàn)OV=350 mm，NSA 1；③T2WI-TSE-SPAIR：TE=80 ms，TR=750 ms，層間距=2 mm，層厚=8 mm，矩陣為256×256，視野（FOV）=350 mm，NSA 1；④橫斷面T2W-TSE以及T2W-SPAIR均分成三個(gè)采集段，并予以設(shè)置局部預(yù)飽和帶，帶寬設(shè)置為60 mm。

1.3 圖像后處理

CT及MRI閱片由2名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生進(jìn)行雙盲閱片，評(píng)價(jià)CT增強(qiáng)掃描、MRI掃描以及CT增強(qiáng)聯(lián)合MRI掃描圖像，按照5分制法進(jìn)行病灶評(píng)分，1分表示病灶良性，2分表示病灶可疑良性，3分表示不確定，4分表示可疑惡性，5分確定惡性。腫塊評(píng)分≥3分表示惡性，即陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表述，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

肺癌是臨床常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率及死亡率均較高。白春學(xué)[3]研究結(jié)果顯示，Ⅰ期肺癌患者的5年生存率僅為55%～75%，但對(duì)于Ⅲ～Ⅵ期患者，5年存活率僅為5%～10%左右。早期發(fā)現(xiàn)、診斷及有效的治療對(duì)改善臨床預(yù)后具有重要意義。傳統(tǒng)檢查方式例如痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查及纖維支氣管鏡檢查對(duì)這類腫瘤的檢出率較低。痰細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)直徑在3 cm以下的周圍型肺癌檢出率不足20%，而纖維支氣管鏡的檢出率僅在20%～70%左右[4]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累，肺部疾病的臨床診斷準(zhǔn)確率獲得了顯著提高。

CT檢查具有高空間分辨率的特點(diǎn)，能夠清晰地顯示肺癌特征性變化，例如周圍密集型細(xì)毛刺征、分葉征、不均勻壞死空洞及鈣化等，經(jīng)CT增強(qiáng)掃描能夠顯示出不均勻強(qiáng)化及血管集束征等特異性表現(xiàn)[5]。CT增強(qiáng)掃描是臨床公認(rèn)的周圍型肺癌的最佳影像學(xué)檢查手段，對(duì)良惡性腫塊的鑒別具有重要意義。孫小康[6]研究顯示，良性周圍型肺腫塊多為肉芽腫性病變，其CT征象主要表現(xiàn)為擴(kuò)張扭曲支氣管征及不規(guī)則粗長(zhǎng)毛刺征等，CT強(qiáng)化值多在60 HU以上，表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化并且其強(qiáng)化時(shí)間較長(zhǎng)。當(dāng)CT增強(qiáng)值在20 HU以下時(shí)，多提示存在結(jié)核球，但CT掃描對(duì)部分腫塊仍存在定位困難的問題，本組有5例結(jié)核瘤患者、3例慢性炎性肉芽腫患者及2例炎性假瘤患者被CT誤診為肺癌。Miyauchi等[7]認(rèn)為，結(jié)核瘤、慢性炎性肉芽腫及炎性假瘤CT誤診的主要原因是這類腫塊的體積相對(duì)較大，容易發(fā)生壞死和液化，經(jīng)CT增強(qiáng)后影像表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，難以準(zhǔn)確判斷其是否存在浸潤(rùn)及具體浸潤(rùn)范圍，且在不同病理階段及不同組織學(xué)類型患者的肉芽腫CT影像表現(xiàn)存在一定的差異，容易干擾臨床診斷。此外，炎性假瘤在經(jīng)CT增強(qiáng)掃描后，多缺乏特異性強(qiáng)化形態(tài)，容易誤診。

MRI對(duì)于軟組織具有高分辨率，且其能夠多方位、多參數(shù)、多成像序列掃描，成像速度極快，近年來已被廣泛應(yīng)用于肺部腫塊的診斷。尤其是隨著快速自選回波以及心電門控技術(shù)等的發(fā)展，使得MRI對(duì)周圍肺腫塊的檢出率獲得了顯著提升，同時(shí)，其對(duì)腫塊形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣情況和血管征等的顯示效果也獲得了大幅度提高[8]。T1、T2序列診斷鑒別腫塊內(nèi)部成分具有高度敏感性，尤其是在區(qū)分凝固性壞死周圍型肺腫塊與炎性腫塊液化壞死方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。當(dāng)周圍型肺癌累及胸膜外以及皮下脂肪線時(shí)，MRI掃描在T1WI序列上可表現(xiàn)為連續(xù)中斷性高信號(hào)線，這對(duì)于臨床診斷具有重要意義[9]。本研究中，MRI掃描對(duì)于周圍型肺腫塊的診斷特異度為52.38%，敏感性為73.33%，與CT增強(qiáng)掃描并無明顯差異。但本組MRI診斷仍存在誤診情況，其中，6例肺結(jié)核瘤患者、2例慢性炎性肉芽腫患者以及1例炎性假瘤患者被MRI誤診為肺癌，誤診率達(dá)13.64%。分析MRI誤診原因，主要是由于組織-氣體界面對(duì)MRI圖像質(zhì)量的影響較大，可引起MRI圖像偽影，從而導(dǎo)致部分微小內(nèi)部結(jié)構(gòu)和周圍征象無法顯示或者顯示不良。此外，在T1和T2上，良性肺內(nèi)腫塊常存在廣泛重疊，極易造成誤診。對(duì)于典型干酪樣結(jié)核瘤的診斷鑒別并不難，但對(duì)于不典型結(jié)核瘤，由于其病理變化復(fù)雜，MRI表現(xiàn)具有多樣性，單獨(dú)依靠MRI診斷難以與肺癌相鑒別，從而導(dǎo)致誤診[10]。

血管集束征主要是指腫塊周圍或附近血管束移動(dòng)至病灶部位、直接與病灶組織相連或者在牽拉作用下位移至病灶等，其產(chǎn)生機(jī)制主要有腫瘤增殖破壞以及瘤體內(nèi)纖維化等，導(dǎo)致肺支架結(jié)構(gòu)發(fā)生皺縮、塌陷等，并牽拉周圍血管，或者腫瘤包繞血管等[11]。本研究結(jié)果顯示，CT對(duì)于血管集束征的顯示效果明顯優(yōu)于MRI。主要是由于CT對(duì)于肺部病變的空間分辨率較高，在反映細(xì)微結(jié)構(gòu)方面更具優(yōu)勢(shì)。而MRI影像上肺內(nèi)低質(zhì)子密度導(dǎo)致部位細(xì)微征象無法被清晰、準(zhǔn)確地顯示出來，例如周圍血管束等。但在結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示效果方面，MRI較CT更具優(yōu)勢(shì)[12]。本研究中，MRI對(duì)病灶內(nèi)部壞死顯示率為77.27%，顯著高于CT的24.24%，主要是由于MRI圖像對(duì)于軟組織的顯示對(duì)比度顯著高于CT所致。總體而言，CT增強(qiáng)掃描雖然在血管集束征的顯示效果方面優(yōu)于MRI，但兩種技術(shù)對(duì)周圍型肺腫塊的診斷鑒別效能相當(dāng)，且均具有各自的優(yōu)劣勢(shì)。

為提高周圍型肺腫塊的影像學(xué)診斷鑒別效能，本研究將CT增強(qiáng)掃描與MRI掃描聯(lián)合應(yīng)用。利用CT增強(qiáng)掃描的高分辨率優(yōu)勢(shì)，可診斷鑒別MRI影像因信號(hào)重疊而無法與肺癌鑒別的慢性炎性纖維化腫塊，同時(shí)可反映病灶血供情況、微小病灶形態(tài)、密度及邊緣等，還可清晰地顯示病灶鈣化、支氣管侵犯及毛刺征等，有效彌補(bǔ)MRI掃描的不足。同時(shí)，MRI能夠區(qū)分CT增強(qiáng)掃描難以與阻塞性炎癥及不張肺組織相區(qū)分的肺部腫塊，還可反映腫塊內(nèi)部壞死情況及組織成分等，對(duì)腫瘤是否侵犯胸壁、胸膜及骨等具有高度敏感性，可彌補(bǔ)CT增強(qiáng)掃描的缺陷[13]。本研究結(jié)果顯示，將CT增強(qiáng)掃描與MRI掃描聯(lián)合應(yīng)用后，對(duì)周圍型肺腫塊的診斷特異度達(dá)78.26%，靈敏度達(dá)93.02%，均較單獨(dú)應(yīng)用CT增強(qiáng)掃描或MRI掃描顯著提高，提示CT增強(qiáng)掃描聯(lián)合MRI掃描具有互補(bǔ)作用，可提高診斷效能，這與王珂等[14]觀點(diǎn)一致。

綜上所述，CT增強(qiáng)掃描與MRI掃描對(duì)周圍型肺腫塊的鑒別診斷能力相當(dāng)，兩者均各具優(yōu)勢(shì)與不足，將兩者聯(lián)合應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，顯著提高鑒別診斷效能，具有較高的特異度及敏感性，有利于提高臨床對(duì)周圍型肺腫塊良惡性的鑒別診斷準(zhǔn)確性，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-06-11）