何 超，余 雨

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科 402160）

多發(fā)下胸椎結(jié)核是臨床上常見的肺外結(jié)核，往往椎體破壞嚴(yán)重、病變范圍廣泛，常合并脊柱后凸畸形和神經(jīng)功能障礙。以往多采用“前路病灶清除加后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定”治療，取得了較好的臨床療效，但由于前后聯(lián)合入路手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、風(fēng)險大、對患者耐受力要求高等缺點，限制其在臨床的應(yīng)用[1-3]。本院2002年3月至2010年3月共收治62例多發(fā)下胸椎結(jié)核患者，分別行一期前路病灶清除、植骨融合與后路固定融合聯(lián)合前路病灶清除植骨融合治療，均取得良好療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2002年3月至2010年3月62例多發(fā)下胸椎結(jié)核，其中前路單釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定32例（A組），男18例，女14例，平均年齡（36.60±6.36）歲，病變累及2椎24例，≥3椎8例；Frankel分級：C組5例，D級8例，E級19例；Cobb′s角（28.16±4.16）。后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定30例（B組），男19例，女11例，平均年齡（37.2±4.78）歲；病變累及2椎25例，≥3椎5例；Frankel分級：C組4例，D級7例，E級19例；Cobb′s角（26.83±5.41）。兩組患者一般資料和病變椎體數(shù)量、Frankel分級、治療前Cobb′s角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組治療后療效評定

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A組：經(jīng)胸膜外路徑顯露病椎，徹底清除病灶，于病椎上下各顯露1～2正常椎體置釘，適當(dāng)撐開，矯正后凸畸形，將整塊肋骨植入事先準(zhǔn)備的骨槽內(nèi)，前路單釘-棒系統(tǒng)椎體側(cè)方固定。將適量混合鏈霉素粉的肋骨小碎條植于肋骨塊側(cè)前方，將椎體前方增生肥厚組織縫合覆蓋碎骨條，防止脫落。B組：先行后路椎弓根雙釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定加自體髂骨后方植骨；再經(jīng)側(cè)前方徹底病灶清除加混合鏈霉素粉的肋骨小碎條植骨，并將椎體前方增生肥厚組織縫合覆蓋碎骨條、防止脫落。

1.2.2 圍術(shù)期處理 所有病例術(shù)前常規(guī)抗結(jié)核治療4～6周，術(shù)后抗感染治療72h；抗結(jié)核治療9～18個月（3SHRE／6-15HRE）[4]，每月隨訪紅細(xì)胞沉降率，肝、腎功能。術(shù)前定制胸腰骶矯形器，術(shù)后配戴保護(hù)至植骨骨性融合。

1.2.3 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1 結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)[4]（1）創(chuàng)口愈合好，起床后局部無明顯疼痛；（2）影像學(xué)資料提示病灶鈣化、無死骨，植骨融合；（3）紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白正常。

1.2.3.2 治愈率計算方法[5]術(shù)前有脊髓損傷：治愈率＝（Frankel分級好轉(zhuǎn)病例數(shù)／總?cè)藬?shù)）×100%。術(shù)前無脊髓損傷：使用視覺模擬評分（VAS）評價患者術(shù)前和術(shù)后疼痛情況，依據(jù)[術(shù)后改善率＝（術(shù)前分值-術(shù)后分值）／術(shù)前分值×100%]計算，治愈率＝（改善率大于或等于50%病例數(shù)／總?cè)藬?shù)）×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Stata12.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者創(chuàng)口愈合良好，隨訪24～36個月，平均28個月，病灶無復(fù)發(fā)；所有植骨骨性融合，無內(nèi)固定器松動、斷裂，兩組治療后療效評定見表1。

3 討論

病灶清除是多發(fā)下胸椎結(jié)核治療的基礎(chǔ)[6-8]。病變椎體往往以前中柱破壞為主，椎旁膿腫范圍廣泛，只有前路手術(shù)才能徹底清除結(jié)核病灶，加速結(jié)核愈合，減少復(fù)發(fā)。本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)實際病灶范圍要遠(yuǎn)小于MRI顯示范圍，過大范圍的清除病變對結(jié)核治療并無太大益處，而且增加手術(shù)風(fēng)險和脊柱重建難度[9]；手術(shù)只需徹底清除中心病灶和椎旁膿腫，其余散在病灶完全可通過術(shù)后化學(xué)治療治愈[6，10]。本研究采用側(cè)前方胸膜外入路，清除病灶、椎管減壓及植骨內(nèi)固定等操作均比較方便，但有幾個小技巧術(shù)中需要注意：（1）沿破壞最重的椎體上位肋間隙做手術(shù)切口操作相對更方便。（2）不能使用撐開器強(qiáng)行撐開，以免胸膜破裂；必要時可切斷膈肌弓狀韌帶或上、下節(jié)段的肋骨。本組病例全部采用前路病灶清除，治愈率超過80.00%，所有植骨骨性融合，無內(nèi)固定器松動、斷裂。

良好的重建脊柱穩(wěn)定性是促進(jìn)病變區(qū)域早期骨性融合的前提[11]。多發(fā)下胸椎結(jié)核病變范圍大、累及椎體多，外加胸椎椎體界面較小，難以應(yīng)用前路釘-板系統(tǒng)或雙釘-棒系統(tǒng)固定重建脊柱穩(wěn)定性[8]；以往多采用前后聯(lián)合手術(shù)治療。目前很多學(xué)者認(rèn)為[1，3，12-14]，一期前路內(nèi)固定手術(shù)時間短、出血少，手術(shù)風(fēng)險相對更小；而且前路內(nèi)固定能為前路植骨塊提供后路內(nèi)固定無法提供的良好局部力學(xué)環(huán)境，更利于植骨早期融合。本研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性下胸椎結(jié)核的大部分病椎有一側(cè)椎體相對完整，完全能保證穩(wěn)定安置一顆螺釘，為一期前路單釘棒內(nèi)固定提供了解剖基礎(chǔ)；由于胸廓的限制作用，胸椎在解剖上具有較好的穩(wěn)定性，其活動度較頸、腰椎小得多，無需太堅強(qiáng)的固定就能重建胸椎穩(wěn)定性。而單釘-棒系統(tǒng)幾乎能提供任意長節(jié)段的固定，通過適當(dāng)增加螺釘數(shù)量及術(shù)后輔助佩戴支具完全能維持大部分多發(fā)下胸椎結(jié)核患者脊柱的穩(wěn)定性。本研究采用一期前路病灶清楚、植骨，單釘棒內(nèi)固定治療多發(fā)下胸椎結(jié)核，取得較好療效；植骨均骨性融合，在后凸畸形矯正及矯正后度數(shù)的丟失方面與前后聯(lián)合手術(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；間接證實前路單釘棒內(nèi)固定的可靠性。而在手術(shù)時間、出血量方面，前路單釘棒內(nèi)固定組較前后聯(lián)合手術(shù)組更有優(yōu)勢（P＜0.05）。當(dāng)然，每種手術(shù)方式都有其相應(yīng)適應(yīng)證，只有正確選擇病例才可能取得良好的治療效果。作者認(rèn)為：（1）由于前路單釘棒在支撐和抗旋能力方面有一定欠缺，對嚴(yán)重破壞椎體大于或等于3個的病例采用前后聯(lián)合入路手術(shù)更安全；（2）對于嚴(yán)重破壞椎體不足3個，但鄰近椎體難以穩(wěn)定安置螺釘者建議前后聯(lián)合入路手術(shù)；（3）骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、前路螺釘把持力差者，建議前后聯(lián)合入路手術(shù)；（4）前后方病灶均需要清除者，建議前后聯(lián)合入路手術(shù)。

手術(shù)治療只是多發(fā)下胸椎結(jié)核治療的一個重要環(huán)節(jié)，術(shù)后規(guī)律、全程、聯(lián)合化學(xué)治療才是預(yù)防結(jié)核復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[1，14]。同時良好的營養(yǎng)支持、護(hù)理和有效安全的康復(fù)訓(xùn)練也非常重要。由于本研究病例較少、隨訪時間尚短，缺乏多中心、大樣本前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究支持，其遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步研究證實。

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