田冀虹 劉紅燕 牛建海

（河北省保定市第一中醫(yī)院脾胃病科，保定071000）

慢性肝炎黃疸經(jīng)常規(guī)護肝、降酶、退黃治療3個月，癥狀改善，黃疸下降，但停留于一定數(shù)值再治療效果不理想，可稱之為頑固性黃疸[1]，又稱難治性黃疸。我們于2013年1月—2015年1月采用活血化瘀法聯(lián)合口服熊去氧膽酸治療慢性肝炎難治性黃疸60例，取得了較好的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例來源均為2013年1月—2015年1月就診于我院的患者。將118例病人隨機分為2組。其中，治療組60例，男性41例，女性19例；年齡18～65歲，平均（42.6±12.2） 歲。對照組58例，男性38例，女性20例；年齡20～67歲，平均（43.3±12.5） 歲。兩組性別、年齡及病情比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及病例選擇標準 全部病例均符合2011年第十五次全國病毒性肝炎及肝病學術(shù)會議的診斷標準。由于頑固性黃疸目前缺乏統(tǒng)一的診斷標準，我們參考既往研究擬定如下：①黃疸病程3個月以上。②血清總膽紅素大于5倍正常值以上，常規(guī)保肝退黃治療應(yīng)答欠佳者。③除外肝外梗阻及腫瘤、結(jié)石、藥物、自身免疫性疾病引起的肝內(nèi)梗阻性黃疸。

1.3 治療方法 對照組口服熊去氧膽酸膠囊250 mg，每日2次。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上，加服中藥湯劑，以活血化瘀法為基礎(chǔ)治則，選用桃紅四物湯為底方組方如下：赤芍30 g，白芍30 g，丹參30 g，當歸15 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花10 g，三七10 g；并據(jù)中醫(yī)辨證分型隨癥加減，其中濕熱內(nèi)蘊，陽黃熱重于濕者合茵陳蒿湯加減，陽黃濕重于熱者合茵陳四苓湯加減，陰黃者合茵陳術(shù)附湯加減；水煎服，每日一劑，150 ml/次，2次/日溫服。兩組均以4周為一療程，療程結(jié)束后觀察兩組患者臨床癥狀及肝功能變化。

1.4 療效判定標準 參考2002年中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導原則》的療效判定標準：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候療效指數(shù)≥70%，肝功能檢查 (ALT、TBIL) 較治療前改善≥50%以上；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候療效指數(shù)≥30%，肝功能檢查 (ALT、TBIL)較治療前改善30%以上；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候療效指數(shù)＜30%，肝功能指標(ALT、TBIL) 改善達不到有效標準或進行性加重者。

注：中醫(yī)證候療效指數(shù)= [(治療前積分一治療后積分) ／治療前積分] ×100%。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS19．0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學處理，等級資料用Ridit分析，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

治療組：顯效25例，好轉(zhuǎn)24例，無效5例，總有效率91．7%；對照組：顯效20例，好轉(zhuǎn)26例，無效14例，總有效率76．7%。經(jīng)Ridit分析，兩組療效有顯著差異，治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較 [例（%）]

3 討論

在慢性肝炎的臨床治療工作中，頑固性黃疸并不少見，常規(guī)保肝降酶、退黃應(yīng)答欠佳，遷延難愈，是肝病治療的難點之一?，F(xiàn)代研究認為，頑固性黃疸病人黃疸之所以持久不退，退黃效果差，與膽汁淤積因子的產(chǎn)生、血栓素TXB2和PGFla含量增加、肝臟炎癥及肝內(nèi)微循環(huán)障礙、膽紅素代謝障礙等因素有關(guān)。本病患者如不能及時退黃，則血中膽紅素長期升高，肝臟負擔過重，可導致肝細胞變性、壞死和結(jié)節(jié)形成，纖維組織增生，使肝微細結(jié)構(gòu)改變，壓迫肝內(nèi)血管而致肝內(nèi)循環(huán)障礙，發(fā)生肝硬化機率明顯增加，也會發(fā)生廣泛性肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石，甚至發(fā)展為膽汁性肝硬化、肝衰竭而死亡。因此迅速消退黃疸是控制病情、改善預后的關(guān)鍵，也是現(xiàn)代醫(yī)學亟待解決的一個問題。

本病屬中醫(yī)“黃疸”范疇，是以目黃、皮膚熏黃、小溲黃赤為特征的疾患。正如《金匱要略·黃疸病脈證并治》所云：“黃家所得，從濕得之”，其基本病機緣于濕濁阻滯。由于濕阻中焦，脾胃升降功能失常，影響肝膽的疏泄，以致膽液不循常道，滲入血液，溢于肌膚，而發(fā)生黃疸。歷代醫(yī)家對血瘀與黃疸的關(guān)系論述甚多?！吨T病源候論》云：“血瘀在內(nèi)，則時時體熱而發(fā)黃?！薄瓣桙S之作，濕從火化，瘀熱在里，膽熱液泄”，《張氏醫(yī)通》指出：“諸黃雖多濕熱，經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也”。關(guān)幼波曾說：“治黃先治血，血行黃易卻”。這些理論奠定了活血化瘀法治療黃疸的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

本研究治療組方藥以活血化瘀法為基本治則，方中赤芍味苦，性微寒，歸肝經(jīng)，有行瘀、止痛、涼血、消腫諸功。白芍味苦，性酸、微寒，歸肝、脾經(jīng)，可養(yǎng)血、養(yǎng)肝陰、調(diào)肝氣?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“芍藥，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，利小便，益氣”， 《本草備要》 謂赤芍能“瀉肝火，散惡血”，《本草綱目》稱“赤芍藥散邪， 能行血中之滯”。丹參味苦，性微寒，歸心、肝經(jīng)，有活血、涼血之效。川芎入血分理血中之氣；桃仁、紅花入血分而逐瘀行血；當歸活血、養(yǎng)血；三七既有活血之功，又有補氣之效。諸藥合用，既能活血散瘀，又可養(yǎng)血柔肝?，F(xiàn)代藥理研究表明，赤芍、丹參活血化瘀，有疏通肝臟血脈、減輕肝內(nèi)炎癥、通便利尿、降低血栓素E2、擴張膽管以及加強膽紅素結(jié)合與排泄作用，有利于黃疸消退和肝臟病病變的修復[2]，丹參抑制成纖維細胞，激活膠原酶，促進膠原蛋白降解[3]，促進肝細胞再生。有學者認為，活血化瘀藥用于肝病的原理為減少紅細胞聚集，改善肝臟微循環(huán)，恢復肝細胞的正常代謝和血液供應(yīng)，目前西醫(yī)治療本病，通常也在保肝退黃降酶的基礎(chǔ)上投以654-2、肝素鈉等改善微循環(huán)藥物，其機理與中醫(yī)的活血化瘀法相一致。

熊去氧膽酸(UDCA) 系親水性膽汁酸，表面活性弱，不易通過細胞膜。其作用機制主要有三方面：(1) 保護膽管細胞免受疏水性膽汁酸的細胞毒性作用，降低膽汁中膽汁酸的細胞毒性，降低膽管中疏水性膽汁酸的濃度。 (2) 促進肝膽管的分泌。促進肝細胞膜上轉(zhuǎn)運器的攜帶、轉(zhuǎn)運功能。 (3) 保護肝細胞拮抗膽汁酸所誘導的細胞凋亡。抑制線粒體膜的轉(zhuǎn)運通透性，增加其主動轉(zhuǎn)運的能力。服用后通過減少小腸吸收內(nèi)源性膽汁酸、腸肝循環(huán)膽汁酸池中親水性膽汁酸與線粒體膜結(jié)合等，在利膽、降低膽汁酸毒、保護細胞、免疫調(diào)節(jié)、抑制細胞凋亡等方面有積極作用[4]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用活血化瘀法配合熊去氧膽酸治療頑固性黃疸療效肯定，為治療該病提供了新思路。

[1]王玉忠，于培龍.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肝炎頑固性黃疸臨床觀察[J].臨床薈萃，2005，20(10)：578-579.

[2]江平，汪承柏.中醫(yī)藥對重癥瘀疸型肝炎的退黃效果[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，1998,8(1)：33-34.

[3]馬學惠，趙文昌.丹參對肝纖維化的重吸收[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，8(3)：33-34.

[4]許鴻，李晉文.熊去氧膽酸的作用機制及在慢性肝病中的應(yīng)用[J].職業(yè)與健康，2005，21(10)：1635-1636.