張金付 陳翠玲 田榮茂 李海鷗 唐 紅 葉敏貞 劉淑明

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肝病科，三明365001）

肝性腦病是一種由于急、慢性肝功能?chē)?yán)重障礙或各種門(mén)靜脈一體循環(huán)分流異常所致的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征[1]。國(guó)際上通過(guò)West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將肝性腦病分為0～4級(jí)，其中0級(jí)沒(méi)有能察覺(jué)的人格或行為異常，而1級(jí)肝性腦病患者僅僅表現(xiàn)為欣快、抑郁、注意時(shí)間縮短等征象[2]。輕微型肝性腦病(minimal hepatic encephalopathy，MHE)（即0級(jí)肝性腦病） 表現(xiàn)為無(wú)行為、性格異常，只有心理測(cè)試和智力測(cè)試才有輕微異常[3]。由于臨床中1級(jí)患者難以被識(shí)別，2011年國(guó)際肝性腦病和氨代謝協(xié)會(huì)(ISHEN) 發(fā)布SONIC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將輕微型肝性腦病和West-Haven分級(jí)1級(jí)的肝性腦病歸為“隱匿性肝性腦病(covert hepatic encephalopathy，CHE)”，其定義為有神經(jīng)心理學(xué)和(或) 神經(jīng)生理學(xué)異常但無(wú)定向力障礙、無(wú)撲翼樣震顫的肝硬化患者[4]。而在臨床中這部分患者，患者有注意力減低、操作能力低下、反應(yīng)遲鈍等問(wèn)題，導(dǎo)致患者病情加重，生命質(zhì)量下降，如患者從事有危險(xiǎn)性的精細(xì)操作，如高空作業(yè)、駕駛、機(jī)械操作，因其操作水平及應(yīng)激能力降低，意外的發(fā)生率將高于正常人[5-7]。因隱匿性肝性腦病癥狀難于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，故增加了其診斷和治療難度，提高了病死率[8]。2013年1月—2014年12月，我們用上清下通中運(yùn)方治療隱匿性肝性腦病30例， 取得良好療效， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料60例肝性腦病患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組兩組。治療組30例，年齡27～65歲，平均54.5歲；病程0. 6～7年，平均2.5年。對(duì)照組30例，其中男17例，女13例；年齡24～64歲，平均52.2歲；病程0.5～7.6年，平均3.1年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①有引起肝性腦病的基礎(chǔ)肝臟疾??；②無(wú)明顯神經(jīng)精神癥狀及體征，但學(xué)習(xí)、理解、注意力、應(yīng)急和操作能力有缺陷，神經(jīng)心理智能測(cè)試至少有2 項(xiàng)異常（本研究采用NCT-A 與DST 進(jìn)行檢測(cè)）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 診斷不符合隱匿性肝性腦病者；（2） 既往使用苯二氮卓類(lèi)等催眠藥已成癮依賴者；（3） 有酒精、咖啡因、苯丙胺等精神活性物質(zhì)濫用依賴者；（4） 有精神心理或神經(jīng)方面疾?。唬?） 近4 周內(nèi)服用鎮(zhèn)靜劑或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑；（6） 合并上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者；（7） 嚴(yán)重心肺、腦疾病以及糖尿病并發(fā)癥或低血糖反應(yīng)；（8） 年齡小于18 歲或大于65 歲；（9） 文盲、半文盲和不愿合作者；（10） 妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法 兩組均用基礎(chǔ)治療，均予門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸降血氨治療；有抗病毒指征患者予抗病毒藥物；藥物性肝病患者停用中毒藥物；酒精性肝病患者中止飲酒；有腹水者予利尿，血清白蛋白低者予補(bǔ)充人血白蛋白，轉(zhuǎn)氨酶升高者予復(fù)方甘草酸苷改善肝功能，有感染者抗感染；同時(shí)積極防治食管胃底靜脈曲張、消化道出血等并發(fā)癥。治療組加上清下通中運(yùn)方（石菖蒲15 g，大黃6 g，厚樸9 g，清半夏12 g，陳皮9 g，膽南星6 g，茯苓30 g，甘草6 g，茵陳18 g，黃芩9 g，遠(yuǎn)志15 g，瓜蔞15 g，葛根12 g，白術(shù)12 g，黃芪9 g） 治療隱匿性肝性腦病的臨床療效觀察。治療時(shí)間為1周。

1.4 療效判斷 （1） 心理智能測(cè)驗(yàn)：NCT-A 和DST 測(cè)驗(yàn)。（2） 生化指標(biāo)：血氨、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件， 組間計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后NCT-A、DST比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)治療組與對(duì)照組治療前分析，NCT-A、DST比較兩組無(wú)顯著差別（P值＞0.05)。比較治療組與對(duì)照組治療后NCT-A與DST的P值均＜0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組治療前后NCT-A、DST比較 （±s）

表1 兩組治療前后NCT-A、DST比較 （±s）

注：表中治療組與對(duì)照組治療后比較：△：P＜0.01；治療組或?qū)φ战M治療后與治療前比較：*：＜0.05

NCT-A(秒）治療前 治療后DST(分）治療前 治療后組別 例數(shù)治療組 30 17.72±3.91 40.17±5.34*△92.59±9.53 46.25±6.32*△對(duì)照組 30 18.27±4.52 30.69±4.28*91.53±8.97 52.82±7.10*

2.2 兩組治療前后ALT、TB、ALB、血氨比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)治療組與對(duì)照組治療前分析，ALT、TB、ALB、血氨比較兩組無(wú)顯著差別（P值＞0.05)。對(duì)治療組和對(duì)照組的治療后血氨進(jìn)行比較：P值＜0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組治療后ALT、ALB、TB與對(duì)照組治療后對(duì)比P＜0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

肝性腦病是急慢性嚴(yán)重肝臟疾病較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是肝臟疾病死亡的主要原因之一。隱匿性肝性腦病基本處于0級(jí)、1級(jí)，癥狀不明顯，慢性肝病病人及家屬常容易忽視，僅有極少部分人選擇針對(duì)其相關(guān)治療并了解其預(yù)后[9]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)肝膽工作組調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)住院肝硬化患者中，輕微型肝性腦病的發(fā)生率為39．9%[5]，而隱匿性肝性腦病則必然占更大比例。有報(bào)道指出，慢性肝病患者中一旦診斷為輕微型HE，50%以上的患者在30個(gè)月內(nèi)會(huì)發(fā)展為顯性HE[10]，這將大大增加患者死亡率[11-12]。因此現(xiàn)主張對(duì)肝性腦病患者早期診斷及治療，治療方法須依經(jīng)驗(yàn)采用門(mén)冬氨酸－鳥(niǎo)氨酸、利福昔明、益生菌等藥物并結(jié)合休息、戒酒等綜合療法[13]。雖然西醫(yī)治療肝性腦病治療有效，但存在治療時(shí)間久、治療費(fèi)用高、容易反復(fù)的特點(diǎn)。而應(yīng)用中醫(yī)中藥則為我們提供了一個(gè)新的治療手段。

隱匿性肝性腦病在中醫(yī)學(xué)中無(wú)此病名記載，在臨床中這部分患者疾病僅僅表現(xiàn)為頭昏沉、智力減退、操作能力下降、反應(yīng)遲鈍、便秘等。 根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)的“神昏”“眩暈”“郁冒”“癡呆”“便秘”等范疇。對(duì)于肝性腦病病機(jī)，敬小華[14]提出其病位在腦（心），與肝、脾關(guān)系密切，其病機(jī)以痰熱瘀血蒙竅，神明失用為主；毛德文等[15]將肝性腦病的基本病機(jī)可概括為，在各種致病因素作用下，肝氣郁而木不疏土，致脾失健運(yùn)升清，胃失受納降濁，水濕、痰濁、瘀血停滯，壅滯腸胃而成陽(yáng)明腑實(shí)之證，水濕、痰濁、瘀血與陽(yáng)明燥屎膠結(jié)，郁而化熱，毒瘀痰上行于腦及心包，而見(jiàn)神昏譫語(yǔ)或呼之不應(yīng)者；齊賀彬[16]認(rèn)為其病機(jī)多為肝腎衰竭，痰阻血瘀，清陽(yáng)不升，濁陰不降，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上蒙心竅，實(shí)證輕則為濕熱郁結(jié)，重則為濕熱釀痰，蒙蔽心包，虛則為氣血陰陽(yáng)衰敗，神明不用。認(rèn)為肝性腦病病機(jī)應(yīng)動(dòng)態(tài)分析，早期以痰濕蒙蔽清竅、腑氣不通為主，病情進(jìn)展出現(xiàn)痰、濕、熱、瘀、毒聚集及肝陰虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，最后出現(xiàn)神明失用或神無(wú)所依，救治不利可致脫證而亡。長(zhǎng)期處于肝病的患者，或因情志不暢，肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，或因飲食不節(jié)、嗜食肥甘，損傷脾胃，均可導(dǎo)致濕邪內(nèi)阻，濕邪化痰，痰濕阻滯，痰濕化熱，腑氣不通的早期(隱匿性） 肝性腦病病機(jī)。痰濕蒙蔽心神故表現(xiàn)為頭昏沉、智力減退、操作能力下降、反應(yīng)遲鈍；濕邪化熱阻滯腸胃、腑氣不通故可見(jiàn)便秘；濕熱化火擾心則欣快、焦慮。以上清下通中運(yùn)法治療隱匿性肝性腦病。通過(guò)中醫(yī)的上清下通中運(yùn)法在肝性腦病的早期（隱匿性肝性腦病） 就予介入，運(yùn)用上清下通即上清腦竅、下通腑實(shí)從而改變其痰濕阻滯、腑氣不通的病理狀況，并因?yàn)椤爸羞\(yùn)”即運(yùn)化中焦使得濕邪無(wú)法產(chǎn)生、瘀血不再停留、腑氣得以通暢，使得隱匿性肝性腦病得以逆轉(zhuǎn)。上清下通中運(yùn)方，方中石菖蒲開(kāi)竅醒神、化濕和胃、寧神益志清上為君；茯苓、清半夏、厚樸、白術(shù)健脾運(yùn)濕化痰運(yùn)中為臣，大黃、厚樸、瓜蔞通便以通下；遠(yuǎn)志、膽南星、瓜蔞祛痰；茵陳、黃芩祛濕熱；葛根、黃芪升清；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用上清腦竅、下通腑實(shí)治其標(biāo)，中焦健脾運(yùn)濕治其本，標(biāo)本同治，達(dá)到祛痰化濕通便安神之效果，從而改善隱匿性肝性腦病癥狀。本研究提示：無(wú)論治療組還是對(duì)照組其N(xiāo)CT-A、DST、ALT、ALB、TB治療前后均有改善。治療組治療后NCT-A、DST、ALT、ALB、TB與對(duì)照組治療后對(duì)比P＜0.01，說(shuō)明上清下通中運(yùn)法治療隱匿性肝性腦病療效好，優(yōu)于單用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸。在改善肝性腦病的癥狀的同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)患者肝功能比較對(duì)照組亦有了明顯的改善，可能是改善了肝病患者痰濕阻滯、腑氣不通的病理狀況從而達(dá)到了治療肝病的效果。

表2 兩組治療前后ALT、TB、ALB、血氨比較 （±s）

表2 兩組治療前后ALT、TB、ALB、血氨比較 （±s）

注：表中治療組與對(duì)照組治療后比較：△：P＜0.01；治療組或?qū)φ战M治療后與治療前比較：*：＜0.05

ALT（U/L)治療前 治療后組別 例數(shù)治療組 30 96.09±13.95 33.69±9.68*△對(duì)照組 30 91.05±14.66 55.90±9.68*TBIL(umol/L)治療前 治療后71.44±8.70 69.26±9.15 32.92±7.37*△45.53±8.09*ALB(g/L)治療前 治療后血氨(umol/L)治療前 治療后29.41±4.13 36.02±3.53*△ 93.44±17.65 42.87±12.47*△28.09±3.95 33.73±2.82* 91.01±17.03 59.02±13.10*

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