劉盡禮 彭宏晶 高 騰 張禮輝

（1 江西省吉水縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，吉水331600；2 江西省黎川縣中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，黎川344600）

腰椎間盤脫出為椎間盤退變，椎間盤纖維環(huán)破裂致髓核暴露引起，使局部含糖蛋白、組胺類因子增多，激惹神經(jīng)根，組織炎性變[1]。臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛，嚴(yán)重影響患者生活和工作。目前，對腰椎間盤突出癥的治療效果都不甚理想。我院采用腰椎旁阻滯、針刀聯(lián)合復(fù)元活血湯加減對腰椎間盤脫出癥進(jìn)行治療，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年10月—2014年9月期間于我院就診椎間盤突出患者220例，均經(jīng)腰椎CT或MRI確診。男130例，女85例；年齡25～79歲；病程1 w～19 Y。剔除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 合并腰椎關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤及椎管內(nèi)占位性病變者； （2） 妊娠期或哺乳期婦女；（3） 合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、腰椎骨折或者Ⅱ度以上腰椎滑脫者； （4） 嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能衰竭。按照患者入院順序隨機(jī)分為四組，各55例。組間相比，年齡、性別、病程、椎間旁突出大小等均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法A組：小針刀；B組：椎間旁阻滯； C組：小針刀+椎旁阻滯D組：小針刀+椎旁阻滯+復(fù)元活血湯。具體方法如下：針刀：定位、消毒、撲進(jìn)、針刀入夾脊穴，行提插和顫抖刺激，針感傳至腰臀部，留針1 min。患側(cè)椎間隙旁1.5～2 cm處垂直皮膚進(jìn)針刀，逐層深入，遇骨質(zhì)橫突，切斷橫突韌帶3～4刀，稍退針向脊柱中線偏尾側(cè)擊前方沿橫突下緣緩緩進(jìn)針，如遇阻力消失提示已達(dá)椎間孔，沿椎間孔上緣提插切割松解，橫向推移，松解神經(jīng)根上方部位，減輕脊髓、神經(jīng)根壓力，退針刀，注入紅花注射液2 ml。每周治療1次。

表1 兩組患者基線資料對比 （±s）

表1 兩組患者基線資料對比 （±s）

性別男 女平均年齡（歲）病程（月）突出部位L3～4 L4～5 L5～S1 多處突出部位大?。╩m）≤5 ＞5脫出個(gè)數(shù)單個(gè) 多個(gè)分組 例數(shù)A組 55 34 21 32 23 49 6 41.4±12.3 11.10±4.08 6 30 15 4 41.8±12.5 12.05±3.98 C組 55 33 22 42.1±12.0 12.07±4.04 8 27 14 6 31 24 48 7 D組 55 30 20 41.5±12.2 12.07±4.01 6 29 15 5 30 25 49 6 B組 55 33 22 30 25 50 5 7 28 16 4

椎間旁阻滯：根據(jù)病變確定椎間旁阻滯部位?；颊呷「┡P位，腹部下墊軟枕，充分暴露腰部。檢查并確定進(jìn)針位置，一般為病變椎體間隙之間棘突旁開處，做好標(biāo)記，找出病變椎間旁棘突間隙的下一個(gè)棘突間隙，兩棘突間隙連線上中1/3交間處，患側(cè)旁2~2.5 cm為穿刺點(diǎn)。常規(guī)皮膚消毒，持針垂直刺入3~4 cm，針尖有抵觸感后略回抽1 cm，針尖斜面轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)正對椎間孔，回抽無血或無腦脊液后可緩慢推藥，術(shù)后囑患者臥床休息30 min。注射藥物：0.25%~0.5%利多卡因8~10 ml+維生素B12500 μg+曲安奈德10 mg。

復(fù)元活血湯：柴胡15 g，大黃30 g，當(dāng)歸9 g，紅花6 g，穿山甲珠6 g，桃仁9 g，甘草9 g。血瘀證加乳香10 g，沒藥10g；寒濕證加獨(dú)活12 g，防風(fēng)10 g，葛根6 g，雞血藤30 g；濕熱證加黃柏12 g，蒼術(shù)12 g，薏苡仁15 g；肝腎虧虛證偏陽虛加山萸肉15 g，附片3 g，肉蓯蓉15 g，烏藥6 g，沉香6 g；偏陰虛加熟地黃30 g，黃精10 g，龜甲10g。每日1劑，水煎服。

四組均連續(xù)治療1個(gè)月，對比治療效果，腰椎功能評分，連續(xù)觀察6個(gè)月。

1.3 效果評定 治愈：腰腿疼痛消失、直腿抬高試驗(yàn)≥70°，其他陽性體征消失，能夠恢復(fù)正常的工作和生活；顯效：腰腿疼痛消失，直腿抬高試驗(yàn)≥70°，勞累后腰部偶有不適，椎旁及腰部輕壓痛而無下肢放射痛，其他陽性體征相應(yīng)改善；好轉(zhuǎn)：腰腿疼痛緩解，腰部活動功能明顯改善，椎旁壓痛緩解，或仍然存在下肢放射痛；無效：腰腿疼痛并無改善，甚至加重。

腰椎功能評分參照1984年《腰椎疾患治療成績評分表》，對自覺癥狀、臨床檢查、日常生活、膀胱功能等四個(gè)方面進(jìn)行評分，最高29分，代表正常值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，χ2、t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 四組治療效果對比D組治療效果優(yōu)于其他三組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；C組治療效果顯著優(yōu)于A、B組（P＜0.05）；A、B組治療效果基本相當(dāng)，差異不具有顯著性（P＞0.05）。見表2。

表2 四組患者治療效果對比 [例（%）]

2.2 全部患者腰椎功能評分 治療前，四組腰椎評分并無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，D組腰椎功能評分顯著優(yōu)于C組，優(yōu)于A、B組（P＜0.01）。見表3。

表3 治療前后腰椎功能評分及治療時(shí)間對比 （±s）

表3 治療前后腰椎功能評分及治療時(shí)間對比 （±s）

分組 例數(shù) 腰椎功能評分（分）A組 55 治療前 11.09±3.14治療后 22.41±1.53 B組 55 治療前 10.53±4.25治療后 21.39±1.78 C組 55 治療前 11.01±3.28治療后 25.04±1.52 D組 55 治療前 10.76±4.04治療后 28.66±1.48

2.3 四組復(fù)發(fā)情況對比 隨訪半年，A組復(fù)發(fā)16例（29.1%），B組復(fù)發(fā)18 例（32.7%），C 組復(fù)發(fā)8 例（14.5%），D組復(fù)發(fā)3例（5.4%）。D組的復(fù)發(fā)率顯著低于C組，低于A、B組（P＜0.01）。

3 討論

針刀療法是集合針刺療法與手術(shù)松解于一體的新型治療方案。取針刺疏通氣血、活血化瘀的效果，充分改善受累神經(jīng)根血循環(huán)，減輕水腫，消除炎癥[5，6]。又以刀切松解椎間孔和神經(jīng)根黏連、攣縮，消除椎間縱向壓力，恢復(fù)椎間距離，進(jìn)而達(dá)到腰椎內(nèi)外組織的動態(tài)平衡，解除臨床癥狀[7-9]。張立勇等[11]對12篇文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，證實(shí)小針刀在腰椎間盤突出癥的治療中具有明顯的優(yōu)勢。本研究中，三組治療效果及腰椎功能評分分別為：A組76.4%， （21.39±1.78） 分；B組78.2%， （22.41±1.53） 分；C組87.3%， （25.04±1.52） 分。提示，腰椎旁阻滯、小針刀療法效果基本相當(dāng)，而二者合用后以針刀方式直接松解粘連，快速消除水腫，又不斷注射藥物消除炎癥因子，修復(fù)神經(jīng)，因此治療效果也有明顯的進(jìn)步。

椎間旁間隙內(nèi)注射藥物可直達(dá)炎癥病灶所在，集中消散炎癥，減輕疼痛癥狀[2，3]。椎間旁注射利多卡因，以改善局部血液循環(huán)，加快炎性組織代謝，加快水腫吸收。其緩解疼痛的機(jī)制體現(xiàn)在兩個(gè)方面：（1） 抑制神經(jīng)根痛覺傳導(dǎo)，阻斷痛覺反射弧。（2） 沖洗炎性致痛因子，減輕組織粘連，減少組織的受損程度[4]。其次，維生素B12對受壓迫的神經(jīng)充分營養(yǎng)，修復(fù)受損神經(jīng)，促進(jìn)功能恢復(fù)[10]。

中醫(yī)認(rèn)為，腰椎間盤脫出乃肝腎虧損、氣血失養(yǎng)、外感風(fēng)邪所致。肝腎不足為本，六淫雜感、經(jīng)絡(luò)閉阻是標(biāo)。故治療當(dāng)益氣活血，扶正祛邪，標(biāo)本兼治。復(fù)元活血湯全方湊齊補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)除濕、宣痹止痛之效。血瘀者加乳香、沒藥活血化瘀行滯；寒濕者加獨(dú)活、防風(fēng)等疏風(fēng)散寒，活血止痛；濕熱者加黃柏、蒼術(shù)去濕熱；肝腎虧虛者以山萸肉、附片、烏藥等溫補(bǔ)腎陽；陰虛者則加熟地黃、黃精等滋腎養(yǎng)血。有學(xué)者證實(shí)，復(fù)元活血湯治療腰椎間盤突出癥總有效率可達(dá)到95%[12]。本資料顯示，D組在C組的基礎(chǔ)上加用復(fù)元活血湯治療總有效率為98.2%，腰椎功能評分（28.66±1.48） 分，均顯著優(yōu)于C組，優(yōu)于A、B組。由此可見，聯(lián)合復(fù)元活血湯能夠有效改善腰椎旁阻滯、針刀的治療效果，緩解患者臨床癥狀，提高腰椎功能評分。此外，D組的半年復(fù)發(fā)率為5.4%，而其它三組分別為29.1%、32.7%、14.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)元活血湯能夠調(diào)節(jié)整個(gè)機(jī)體的血運(yùn)及代謝，改變病變部位的代謝狀況，進(jìn)而抑制疼痛物質(zhì)的產(chǎn)生，從根本上解除病機(jī)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，鞏固治療效果，降低復(fù)發(fā)率。

[1]李國強(qiáng).腰椎間盤脫出癥200 例臨床分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011(2)：188-189.

[2]鞠智卿，姜貴云，楊曉蓮，等.椎旁神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤突出癥160 例療效觀察[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，28(2)：157-158.

[3]劉小紅.椎旁神經(jīng)根阻滯治療腰椎間盤突出癥108 例[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009(2)：72-73.

[4]李旭東.針刺與椎旁阻滯治療腰椎間盤突出癥的臨床體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011(23)：170.

[5]黃葉，楊拯，田云，等.小針刀治療腰椎間盤突出癥的系統(tǒng)評價(jià)[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2010(9)：2420-2422.

[6]李玉玲.針刀治療腰椎間盤突出癥研究進(jìn)展[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2010，(2)：91-92.

[7]梁健.針刀治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].貴州醫(yī)藥，2012，36（2）：154-155.

[8]劉鏡洪，呂芙蓉，姜琳昭，等.小針刀治療腰椎間盤突出癥168 例臨床療效觀察[J].中國中醫(yī)藥資訊，2011(20)：226.

[9]尹成新.小針刀治療腰椎間盤突出癥[J].中國醫(yī)藥指南，2013(7)：13-14.

[10]海志凡.腰椎間孔阻滯治療腰椎間盤突出癥112 例臨床分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3（9）：36-38.

[11]張立勇，葉勇，邵湘寧，等.小針刀治療腰椎間盤突出癥的Meta 分析[J].針灸臨床雜志，2014(2).

[12]劉金濤，王麗賢，劉順永.復(fù)元活血湯辨證治療腰椎間盤突出癥60 例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2012，34（6）：858-859.