滿益品，王禮，朱艷

我國(guó)腦卒中年發(fā)病率為200/10萬(wàn)，存活的患者中大部分有不同程度的功能障礙[1]。肩手綜合征(shoulder-hands syndrome，SHS)又稱反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良，是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[2],嚴(yán)重妨礙患者上肢功能的康復(fù)，從而影響患者的全面康復(fù)。本文擬探討關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)結(jié)合向心性加壓纏繞對(duì)腦卒中后肩手綜合征的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月～2014年1月在我科就診的腦卒中后SHSⅠ期患者52例，均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)及SHS診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。52例患者隨機(jī)分為2組各26例。①觀察組，男14例，女12例；年齡(61.15±9.64)歲；病程(42.27±9.03)d。②對(duì)照組，男17例，女9例；年齡(60.54±10.76)歲；病程(44.23±13.22)d。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均給予腦卒中常規(guī)藥物治療和良姿位的擺放、間歇?dú)鈮褐委?、針灸、生物反饋、功能性電刺激肌肉、坐位?xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、及作業(yè)治療等常規(guī)康復(fù)治療[5-6]。觀察組在此基礎(chǔ)上增加關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)和壓迫性向心纏繞治療：①關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)：對(duì)患者患側(cè)上肢各關(guān)節(jié)(包括胸鎖關(guān)節(jié)、胸壁肩胛關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肘和前臂、腕關(guān)節(jié)和手部各關(guān)節(jié))根據(jù)需要分別進(jìn)行牽伸、滑動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)、旋轉(zhuǎn)等松動(dòng)手法，每天1次，每次20min。②壓迫性向心纏繞：關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)后用一直徑1～2mm的線繩由遠(yuǎn)端向近端快速有力地纏繞各手指，開(kāi)始前在指甲處做一個(gè)小環(huán)，纏繞至手指根部不能再纏為止，纏好后，從指端小環(huán)處迅速拉開(kāi)線繩；每個(gè)手指分別進(jìn)行，手指纏完之后開(kāi)始纏手，直纏到腕關(guān)節(jié)[7]。反復(fù)纏繞3～5遍，每天1次。2種治療均連續(xù)進(jìn)行30d。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)定上肢疼痛程度[8]，分值越高，疼痛程度越高。②Fugl-Meyer量表上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(Fugl-Meyer assessment,FMA)評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能[9]，分值越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。③手部腫脹測(cè)量：把手浸入裝滿水的容器中至水面淹沒(méi)至手腕橫紋處，測(cè)出排掉水的體積即為手的體積，患手與健手體積差為患手腫脹值，測(cè)量3次取平均值。④肩手綜合征臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]：顯效,關(guān)節(jié)水腫、疼痛消失，運(yùn)動(dòng)功能無(wú)明顯受限，手部肌肉無(wú)萎縮；有效,關(guān)節(jié)水腫和疼痛緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，手部肌肉可有萎縮但不明顯；無(wú)效,患者關(guān)節(jié)水腫、疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善、肌肉萎縮逐漸加重。

2 結(jié)果

治療30d后, 2組FMA評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05，0.01)，且觀察組較對(duì)照組提高更明顯(P<0.05)；2組VAS評(píng)分及腫脹程度均較治療前明顯降低(P<0.05，0.01)，且觀察組較對(duì)照組下降更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。

治療30d后，觀察組顯效14例、有效9例、無(wú)效3例，對(duì)照組分別為6、12和8例，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(88.46%、69.23%，P<0.05)。

組別n時(shí)間FMA(分)VAS(分)腫脹程度(mm3)觀察組26治療前35.32±8.938.18±1.3425.34±4.27治療后55.34±9.47ac2.74±1.23ac8.37±1.59ac對(duì)照組26治療前34.87±8.748.26±1.4724.94±4.53治療后44.93±9.16b4.98±1.43b13.74±1.97b

與治療前比較，aP<0.01，bP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

3 討論

肩手綜合征多發(fā)生于腦卒中后的1～4個(gè)月中，表現(xiàn)為病側(cè)的手突然浮腫、疼痛、皮溫升高、手關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限及患側(cè)肩痛[11]。該病的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明白，目前尚無(wú)特效治療方法，目前被廣泛認(rèn)可的常用的預(yù)防與治療方法有患肢正確體位的擺放、冷療、冷熱水交替治療、患側(cè)上肢的主動(dòng)和(或)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、物理因子療法等。胡可慧等[10]、鄭惠盛等[12]、夏雋暉等[13]先后報(bào)道了氣壓聯(lián)合熱冷水交替浸浴、赤風(fēng)迎源針?lè)?、作業(yè)治療對(duì)肩手綜合征有良好的療效。紀(jì)樹(shù)榮[2]主編的《實(shí)用偏癱康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)圖解》和由劉欽剛主譯、Patricia[7]原著的《循序漸進(jìn)偏癱患者的全面康復(fù)治療》等著作在介紹腦卒中后肩手綜合征的治療時(shí)也提到向心性加壓纏繞。

筆者在臨床康復(fù)實(shí)踐中觀察到關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)能有效地治療疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，向心性加壓纏繞能有效地治療疼痛和水腫，因此對(duì)肩手綜合征的患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，突出了關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)的操作和加用了向心性加壓纏繞治療。經(jīng)過(guò)30d的康復(fù)治療后，組內(nèi)比較可見(jiàn)患者在運(yùn)動(dòng)功能、疼痛及水腫程度等方面均較治療前有明顯的改善，提示關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)結(jié)合向心性加壓纏繞和常規(guī)康復(fù)治療均有助于腦卒中后肩手綜合征患者患肢疼痛、水腫的減輕和運(yùn)動(dòng)功能的改善；組間比較發(fā)現(xiàn)觀察組的運(yùn)動(dòng)功能、疼痛和水腫的改善比對(duì)照組更加明顯，且觀察組比對(duì)照組有效率高，提示在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)結(jié)合向心性加壓纏繞比單純的常規(guī)康復(fù)治療對(duì)腦卒中后肩手綜合征的治療有更好的效果。探討其機(jī)理可能如下：肩手綜合征主要表現(xiàn)為浮腫、疼痛及活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)能促進(jìn)關(guān)節(jié)液流動(dòng)，增加關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤(pán)無(wú)血管區(qū)域的營(yíng)養(yǎng)，抑制脊髓和腦干致痛物質(zhì)的釋放，提高痛閥，從而緩解疼痛；同時(shí)關(guān)節(jié)松動(dòng)通過(guò)牽伸關(guān)節(jié)周圍軟組織，增加其伸展性而改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。向心性加壓纏繞通過(guò)對(duì)手部軟組織和血管給予加壓刺激再快速釋放壓力而改善手部血液循環(huán)，從而降低手的腫脹程度。

本研究結(jié)果表明，對(duì)肩手綜合征的患者，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)和向心性加壓纏繞能取得更好的療效。但本次觀察的樣本量小，是小范圍的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，而且缺乏長(zhǎng)期隨訪資料的比較，因此不能代表所有患者的情況；同時(shí)在進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)的禁忌癥和手法分級(jí)及其應(yīng)用范圍。筆者期望在以后的臨床科研中能實(shí)現(xiàn)多中心、大樣本臨床觀察，并做好隨訪，以觀察遠(yuǎn)期療效。

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