陳亞平

關(guān)于婦幼保健院績(jī)效考核的一點(diǎn)思考

陳亞平

公立醫(yī)院改革持續(xù)推進(jìn)，各種醫(yī)改方案政策不斷涌現(xiàn)，在現(xiàn)有形勢(shì)下，傳統(tǒng)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式已不能適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展與要求，尤其是績(jī)效考核部分。由于績(jī)效考核方案與醫(yī)院上下各層員工的切身利益緊密相關(guān)，一個(gè)成熟的績(jī)效方案往往需要較長(zhǎng)期的理論與實(shí)踐的積累與磨合，因此，績(jī)效改革也是勢(shì)在必行。

績(jī)效管理；平衡計(jì)分卡；工作量

績(jī)效考核是醫(yī)院管理的重要組成部分，建立良好的績(jī)效考核體系對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展起著舉足輕足的作用，早期的績(jī)效考核主要是與經(jīng)濟(jì)收益直接掛鉤，在這種方式下，收入和支出是主要考核指標(biāo)，用收支余額和不同的提成比率來(lái)調(diào)劑所考核科室的績(jī)效額度。這種單一指標(biāo)體系的局限性是不可避免的，收支的統(tǒng)計(jì)實(shí)質(zhì)上也只是一個(gè)事后數(shù)據(jù)的歸集，并不能對(duì)科室做有效地引導(dǎo)與規(guī)范，同時(shí)收支的影響因素也有其客觀性，如科室的收入會(huì)受宏觀經(jīng)濟(jì)、季節(jié)氣候、社會(huì)環(huán)境等制約，科室支出也存在人員編制、設(shè)備引進(jìn)等因素影響，單純地強(qiáng)調(diào)收支難免引發(fā)歧義導(dǎo)向，所以收支指標(biāo)并不能合理地反映科室的運(yùn)營(yíng)狀態(tài)，不利于醫(yī)療資源的優(yōu)化。

借鑒企業(yè)業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)的理念，我們可以發(fā)現(xiàn)，從20世紀(jì)90年代起，企業(yè)的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)經(jīng)歷了從利潤(rùn)最大化向企業(yè)價(jià)值最大化的轉(zhuǎn)變，業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)也從以短期利潤(rùn)為核心的財(cái)務(wù)指標(biāo)考核過(guò)渡到財(cái)務(wù)指標(biāo)與非財(cái)務(wù)指標(biāo)相結(jié)合的考核，出現(xiàn)了許多新的考核機(jī)制。

如美國(guó)著名梅奧醫(yī)院的360度績(jī)效反饋體系，提出員工要在源于機(jī)構(gòu)核心文化價(jià)值的原則下，接受評(píng)估考核，注重醫(yī)療技術(shù)的提升，衛(wèi)生服務(wù)的促進(jìn)與社會(huì)效益的創(chuàng)造。如上海交大仁濟(jì)醫(yī)院的rbrvs體系，即以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值評(píng)估系統(tǒng)，其評(píng)估項(xiàng)目主要由醫(yī)生的工作量、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所需成本、責(zé)任成本三部分組成。其工作量計(jì)算有如下原則：1.必須是醫(yī)生手工操作，完全扣除藥品，材料及設(shè)備的成分。2.高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)獎(jiǎng)金系數(shù)高。3.單位工作量耗費(fèi)人力價(jià)值多的系數(shù)高。其績(jī)效目標(biāo)是在工作服務(wù)總量、工作難度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的基礎(chǔ)上鼓勵(lì)創(chuàng)新和多勞多得，體現(xiàn)出了核算的精細(xì)化和對(duì)醫(yī)生成本的控制。使獎(jiǎng)金與收入不直接聯(lián)系，多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，對(duì)可控成本進(jìn)行了較好的優(yōu)化。

在現(xiàn)代企業(yè)業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)管理中，平衡計(jì)分卡考核體系得到了較多的關(guān)注。相對(duì)傳統(tǒng)的收支考核，這種多重指標(biāo)體系能夠更加客觀真實(shí)地反映科室的運(yùn)營(yíng)狀況，挖掘科室的發(fā)展?jié)摿Γ欣卺t(yī)院的長(zhǎng)久發(fā)展。

平衡計(jì)分卡是采用多重指標(biāo)，從多個(gè)維度或?qū)用鎸?duì)企業(yè)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)的一種系統(tǒng)化的方法，其理論基礎(chǔ)是：利潤(rùn)最大化是短期的，企業(yè)的經(jīng)營(yíng)要體現(xiàn)出企業(yè)的戰(zhàn)略目標(biāo)，企業(yè)應(yīng)致力于追求未來(lái)核心竟?fàn)幜ΑＭ暾钠胶庥?jì)分卡通常分為四類指標(biāo)：財(cái)務(wù)效益指標(biāo)，內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理指標(biāo)，外部指標(biāo)（顧客），技術(shù)創(chuàng)新和學(xué)習(xí)指標(biāo)（學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)），這四項(xiàng)指標(biāo)的理解次序是從后到前，體現(xiàn)出以員工為基礎(chǔ)，業(yè)務(wù)與顧客兩手抓，最后才是財(cái)務(wù)指標(biāo)的落實(shí)。

一、內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理指標(biāo)

1.內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理可以設(shè)計(jì)如下指標(biāo)：平均門(mén)診費(fèi)用和平均住院費(fèi)用，用以考量病患的診療負(fù)擔(dān)，可以約束臨床科室的醫(yī)療行為，讓病患得到實(shí)惠；病床使用率和平均住院日，綜合考核病床的使用情況；危重急值登記率/次數(shù)，業(yè)務(wù)后勤不良事件上報(bào)率/次數(shù)，用以考量科室的應(yīng)急反應(yīng)；重癥收治率/人次，異地患者收治率/人次，用考量業(yè)務(wù)的廣度和精度;科室藥品收入比率，可按醫(yī)生開(kāi)單比例來(lái)統(tǒng)計(jì)每醫(yī)生藥品比率，通過(guò)公開(kāi)公示、額度內(nèi)處罰等方式倡導(dǎo)合理用藥，規(guī)范醫(yī)療路徑；建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、單病種臨床路徑成本、床日成本、診次成本，第三方付費(fèi)適應(yīng)度。合理保障醫(yī)院利潤(rùn)，降低患者負(fù)擔(dān)；新引進(jìn)設(shè)備的投資回報(bào)率。防止濫進(jìn)沒(méi)有效益的設(shè)備。

2.內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理還可以結(jié)合工作量法來(lái)考核，如門(mén)診人次、出院人次、每員工診療人次、每員工住院床日、醫(yī)技單機(jī)工作次數(shù)、檢驗(yàn)次數(shù)、手術(shù)例數(shù)、院外會(huì)診次數(shù)、院內(nèi)會(huì)診次數(shù)、參加義診次數(shù)、下社區(qū)服務(wù)次數(shù)等。

3.利用內(nèi)部管理信息平臺(tái)，推行科室預(yù)約服務(wù)，爭(zhēng)取優(yōu)質(zhì)病員，建立病員差異性服務(wù)，開(kāi)發(fā)不同層次就醫(yī)對(duì)象，通過(guò)制定詳細(xì)有效的政策，在資金上給予扶持。

4.按照事業(yè)部制的管理模式，進(jìn)一步整合職能科室，財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦、審計(jì)科合并成資產(chǎn)規(guī)劃部。事業(yè)部制的優(yōu)點(diǎn)是減少科室之間出現(xiàn)工作盲區(qū)，加強(qiáng)科室之間的工作結(jié)合，避免各自為陣，互相推諉。

二、外部指標(biāo)（顧客）

1.出院隨訪一般是患者就診科室對(duì)患者的回訪，可同時(shí)加入職能科室人員回訪患者，從不同層面考查患者對(duì)在院情況的滿意度，切實(shí)為病患服務(wù)，滿足病患的實(shí)際需求，提高醫(yī)院的社會(huì)認(rèn)知度。

2.設(shè)立院長(zhǎng)代表制，由職能科室中層干部輪崗任職，在門(mén)診、住院一線設(shè)立專門(mén)崗位，第一時(shí)間解決病人在就診過(guò)程中遇到的跨職能、跨科室問(wèn)題，為病人創(chuàng)造舒心的就診氛圍。

3.患者滿意度，包括在院期間患者意見(jiàn)、患者家屬意見(jiàn)以及對(duì)出院患者的回訪。

4.患者會(huì)員制，保健科室可以大力開(kāi)拓會(huì)員制，優(yōu)惠政策可以是免費(fèi)的醫(yī)院停車、免費(fèi)的醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)餐、免費(fèi)的講座以及老會(huì)員的特惠條件等等多種形式。

5.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)院的醫(yī)療安全管理。

6.開(kāi)啟超市時(shí)間模式，針對(duì)特定的就醫(yī)對(duì)象如上班族、學(xué)生族，試行預(yù)約制,也可開(kāi)展季節(jié)性加班，針對(duì)需要空腹檢查的項(xiàng)目開(kāi)展提前開(kāi)診，錯(cuò)峰排班、精確預(yù)約、分層送檢等利民措施。

7.推行自動(dòng)掛號(hào)系統(tǒng)，開(kāi)展24小時(shí)預(yù)約掛號(hào)，支持銀聯(lián)卡，減少患者就醫(yī)等候時(shí)間。

三、技術(shù)創(chuàng)新和學(xué)習(xí)（學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)）指標(biāo)

1.學(xué)術(shù)論文、科研立項(xiàng)、科研獎(jiǎng)項(xiàng)作為明確的指標(biāo)參與到績(jī)效考核體系。

2.醫(yī)療糾紛、各級(jí)檢查存在的問(wèn)題通報(bào)情況。這類缺陷指標(biāo)也應(yīng)在績(jī)效考核中有相應(yīng)體現(xiàn)。

3.人才隊(duì)伍和學(xué)科建設(shè)也應(yīng)參與到績(jī)效考核中，激勵(lì)科室學(xué)習(xí)氣氛的養(yǎng)成。

4.科室品管圈的設(shè)立，品管圈在學(xué)習(xí)成長(zhǎng)層面有著積極的作用，品管圈是指由同一個(gè)工作場(chǎng)所的人，圍繞工作中的問(wèn)題組成不同的小團(tuán)體，分工合作，以達(dá)到業(yè)績(jī)改良的最終目標(biāo)。

四、財(cái)務(wù)效益指標(biāo)

1.業(yè)務(wù)收入，業(yè)務(wù)收入的增減幅度可以一定的比例出現(xiàn)在績(jī)效考核指標(biāo)中，但不能成為主要的考核指標(biāo)，隨著平衡計(jì)分卡績(jī)效評(píng)估體系的成熟，業(yè)務(wù)收入在指標(biāo)體系中要逐漸淡化。

2.可控成本，可將成本分級(jí)次，如院級(jí)成本、科級(jí)成本、單病種成本、單項(xiàng)成本。也可劃分為直接成本、間接成本。成本的分配可以借鑒企業(yè)管理中最先進(jìn)的作業(yè)成本法，按照成本產(chǎn)生的動(dòng)因，設(shè)定合理的分配指標(biāo)與指標(biāo)比重，不宜簡(jiǎn)單地用單一指標(biāo)如人次來(lái)做粗放分配。

3.藥品比例與醫(yī)技比例。要有合理的控制指標(biāo)。

在實(shí)際工作中，指標(biāo)的設(shè)定與量化要有一個(gè)持續(xù)考量，反復(fù)驗(yàn)證的過(guò)程，績(jī)效方案也要在實(shí)踐中不斷修正改良，才能真正起到激勵(lì)員工，優(yōu)化管理的作用。

[1]現(xiàn)代醫(yī)院管理.

（作者單位：荊州市婦幼保健院）