劉慧敏，張星輝，池偉偉，呂桂玲，王 靜

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)三科，河北 石家莊050031）

臨床護(hù)理路徑是為具有特定診斷和治療（手術(shù)）的患者制定的一種清晰明確的常規(guī)護(hù)理模式，是一種具有時(shí)間性和順序性的整體服務(wù)計(jì)劃，包含了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等多種專業(yè)的先進(jìn)的管理思想與方法［1］。臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用，有效地促進(jìn)了醫(yī)療護(hù)理水平的提高。為了探討臨床護(hù)理路徑的實(shí)施對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者負(fù)性效應(yīng)的影響，本研究選擇90例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月—2014年1月在我院心內(nèi)科住院的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┎⒔?jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的患者90例，入選標(biāo)準(zhǔn)參照冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組45例，男性30例，女性15例，年齡48～74歲，平均（64.1±9.8）歲；對(duì)照組45例，男性34例，女性11例，年齡42～75歲，平均（61.3±7.8）歲。2組性別、年齡、手術(shù)方法比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者應(yīng)用心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理模式，術(shù)前給予吸氧、心電監(jiān)測(cè)、采集血標(biāo)本、靜脈用藥、口服用藥、備皮等護(hù)理措施，冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后給予重癥監(jiān)護(hù)、吸氧、飲食指導(dǎo)、健康教育、出院指導(dǎo)等措施。試驗(yàn)組實(shí)施臨床護(hù)理路徑模式：①制定臨床護(hù)理路徑表格。②試驗(yàn)組患者自入院到出院嚴(yán)格采用臨床護(hù)理路徑模式管理。入院第1天在完成常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，向患者及家屬講解臨床護(hù)理路徑內(nèi)容及實(shí)施過(guò)程，使其對(duì)臨床護(hù)理路徑有正確的認(rèn)識(shí)，并共同參與護(hù)理。為了消除患者緊張恐懼心理，對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，講解手術(shù)的目的以及手術(shù)的具體過(guò)程，并告知其術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)。手術(shù)當(dāng)天，叮囑患者適當(dāng)飲水促進(jìn)造影劑排泄，給予吸氧、綜合心電監(jiān)護(hù)、記錄24h出入量、安全護(hù)理、穿刺包扎處適時(shí)松弛并于4h后解除，重點(diǎn)觀察患者的生命體征、加壓包扎處有無(wú)滲血、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況、雙側(cè)肢體皮溫是否一致，并通過(guò)焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)價(jià)患者焦慮狀況。術(shù)后第1天，重點(diǎn)觀察患者穿刺處有無(wú)出血傾向、大小便情況，有無(wú)胸悶、胸痛、牙齦出血、上腹部不適，再次評(píng)價(jià)患者焦慮狀況。術(shù)后第2天，因患者術(shù)后應(yīng)用三聯(lián)抗血小板、抗凝治療，重點(diǎn)仍需觀察患者有無(wú)牙齦出血、大小便情況，并繼續(xù)給予綜合心電監(jiān)護(hù)、吸氧、記24h出入量、安全護(hù)理、日常護(hù)理，鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加活動(dòng)量，以利于康復(fù)。術(shù)后第3天轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)觀察患者生命體征、大小便情況，詢問(wèn)有無(wú)牙齦出血、黑便發(fā)生，進(jìn)行焦慮評(píng)價(jià)，嚴(yán)格按照臨床護(hù)理路徑完成對(duì)患者的護(hù)理?；颊叱鲈簳r(shí)，協(xié)助患者辦理出院，并交代出院后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其口服用藥，確定復(fù)診時(shí)間，囑其改變生活方式、調(diào)節(jié)飲食、適度運(yùn)動(dòng)、切勿自行調(diào)藥，發(fā)放主管醫(yī)生及護(hù)士聯(lián)系方式，核對(duì)患者聯(lián)系方式。

1.3 觀察指標(biāo) 包括出血、低血壓、胃腸道不適、尿潴留、焦慮癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組患者出血、低血壓、胃腸道不適、尿儲(chǔ)留、焦慮發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或＜0.01），見(jiàn)表1。

3 討 論

不穩(wěn)定性心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊有破裂傾向并可能向心肌梗死演變的以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的綜合征［3］。主要包含心肌梗死以后早期心絞痛、初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛以及伴有心電圖缺血改變的靜息心絞痛［4］。臨床具有高發(fā)性、不穩(wěn)定性特點(diǎn)。經(jīng)皮介入治療是近年普遍開(kāi)展的治療不穩(wěn)定型心絞痛的有效治療手段，但對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是一種未曾經(jīng)歷的干預(yù)和刺激，不可避免地對(duì)患者造成不同程度的負(fù)性效應(yīng)，包括出血、低血壓、胃腸道不適、尿儲(chǔ)留、焦慮情緒等。如何最大限度地降低負(fù)性效應(yīng)的發(fā)生是護(hù)理團(tuán)隊(duì)的重要職責(zé)。因此，嘗試通過(guò)實(shí)施臨床護(hù)理路徑模式，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理服務(wù)，以期降低不穩(wěn)定型心絞痛患者介入術(shù)后負(fù)性效應(yīng)的發(fā)生率。

表1 2組患者術(shù)后負(fù)性效應(yīng)發(fā)生率的比較（n=45，例數(shù)，%）

臨床護(hù)理路徑是適用于某個(gè)診斷或手術(shù)的一種適當(dāng)?shù)墓ぷ饔?jì)劃，具有順序性和時(shí)間性，其目的是為了使工作流程更加規(guī)范化，使工作中的疏忽或遺漏減到最低，使服務(wù)對(duì)象的照顧質(zhì)量得到進(jìn)一步提高［5］。臨床護(hù)理路徑是將人性化的服務(wù)以圖表的方式應(yīng)用于患者，針對(duì)不同的患者，圖表的縱軸可以是入院指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、護(hù)理方法、診斷和用藥方法、相關(guān)檢查項(xiàng)目、出院計(jì)劃等，能夠提前決定患者就診流程的起點(diǎn)及終點(diǎn)［6］。近年來(lái)，作為一種全新的管理模式，臨床護(hù)理路徑得到了迅速發(fā)展。其在護(hù)理工作中有著重要的指導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)了以患者為中心的宗旨，結(jié)合了醫(yī)療、護(hù)理、管理等各個(gè)方面，促進(jìn)了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與患者進(jìn)行協(xié)調(diào)和溝通，從而完善護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，降低患者的醫(yī)療成本，滿足了患者的需求［7］。已有研究表明臨床護(hù)理路徑的實(shí)施可以減少冠心病介入治療患者的負(fù)性效應(yīng)［8-9］。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)橈動(dòng)脈經(jīng)皮途徑的介入應(yīng)用越來(lái)越廣泛，與既往的經(jīng)股動(dòng)脈途徑的介入治療具有不同的特點(diǎn)，而且在護(hù)理上也具有一定的特殊性。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后出血、低血壓、胃腸道不適、尿潴留、焦慮情緒發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，顯示臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于經(jīng)橈動(dòng)脈途徑治療不穩(wěn)定型心絞痛圍手術(shù)期的護(hù)理，明顯減少了患者負(fù)性效應(yīng)的發(fā)生，從而整體提高了護(hù)理的質(zhì)量，增加了患者滿意度［10］。值得在臨床進(jìn)一步觀察和推廣。

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