劉 宏，魯紅梅，李慶明，路紅梅，韓建民＊

（1.河北省正定縣人民醫(yī)院麻醉科，河北 正定050800；2.河北省深州市醫(yī)院麻醉科，河北 深州053800；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊050000）

分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代文明產(chǎn)科的標(biāo)志，全方位、高質(zhì)量的產(chǎn)科麻醉發(fā)展是大勢(shì)所趨［1］。椎管內(nèi)麻醉良好的鎮(zhèn)痛效果已經(jīng)成為分娩鎮(zhèn)痛的最佳選擇［2］。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)分娩鎮(zhèn)痛過程中進(jìn)行心理干預(yù)還沒有系統(tǒng)性的研究，對(duì)其有效性和可行性說法不一。本研究采用心理干預(yù)治療配合羅哌卡因、舒芬太尼用于全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月—2014年2月河北省正定縣人民醫(yī)院收治的孕足月單胎頭位初產(chǎn)婦180例，均擬經(jīng)陰道自然分娩，年齡20～35歲，平均（27.8±5.2）歲；孕周37～41周，平均（39.1±0.3）周。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦均簽署知情同意書。所有產(chǎn)婦均無頭盆不稱，無妊娠并發(fā)癥，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。隨機(jī)分為心理干預(yù)＋分娩鎮(zhèn)痛組（A組，90例）和單純分娩鎮(zhèn)痛（B組，90例），均選擇0.1%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2組均采用分娩鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛給藥方法為：產(chǎn)婦宮口開至1～2cm時(shí)，在持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下給予硬膜外穿刺，選擇穿刺間隙為L(zhǎng)3～4向頭側(cè)置管4mL。硬膜外注入局部麻醉復(fù)合液3mL，回抽無腦脊液和血液后，追加局部麻醉復(fù)合液6～8mL，5～10min測(cè)定麻醉平面，必要是追加復(fù)合液2～3 mL，調(diào)節(jié)無痛平面至T9～10左右，接電子自控鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)劑量為4mL／h，追加劑量為2mL，鎖定時(shí)間15min，宮口開全時(shí)停止給藥。如有側(cè)切需縫合時(shí)可打開鎮(zhèn)痛泵。A組在分娩鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上進(jìn)行心理干預(yù)，包括心理保健、加強(qiáng)產(chǎn)前健康教育、加強(qiáng)社會(huì)和家人尤其是大夫的支持鼓勵(lì)以及加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)心理指導(dǎo)。分娩過程中醫(yī)護(hù)人員、孕婦和家人相互配合行心理干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員需具備一定的心理學(xué)知識(shí)，較強(qiáng)的觀察及溝通能力，有針對(duì)性地對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)施心理指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估患者在圍產(chǎn)期及產(chǎn)褥期心理狀態(tài)采用焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）。SAS評(píng)定總分經(jīng)公式計(jì)算得到的標(biāo)準(zhǔn)分≤50分為正常，50～59分為焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。觀察和記錄A、B兩組的產(chǎn)前產(chǎn)后SAS評(píng)分。疼痛程度用視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Score，VAS）評(píng)估，0分為無痛，10分為劇痛，＞3分為鎮(zhèn)痛無效。記錄產(chǎn)程分娩方式：自然陰道分娩、陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)。觀察羊水污染情況，新生兒1、5min Apgar評(píng)分，新生兒娩出后第1次呼吸前臍動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｓ^察產(chǎn)婦有無低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。產(chǎn)后隨訪滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SAS評(píng)分及VAS比較 2組產(chǎn)前SAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組產(chǎn)后SAS評(píng)分較產(chǎn)前明顯降低（P＜0.01），A組產(chǎn)后SAS評(píng)分較B組明顯降低（P＜0.01），A組VAS較B組明顯降低（P＜0.01）。見表1。

表1 2組SAS評(píng)分及VAS比較（n＝90,±s，分）

表1 2組SAS評(píng)分及VAS比較（n＝90,±s，分）

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2.2 各產(chǎn)程時(shí)間比較 A組各產(chǎn)程時(shí)間和總產(chǎn)程時(shí)間與B組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間比較（n＝90，±s，min）

表2 2組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間比較（n＝90，±s，min）

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2.3 分娩方式和產(chǎn)后隨訪滿意率比較 A組自然陰道分娩率高于B組（P＜0.05），剖宮產(chǎn)率低于B組（P＜0.05）；A組產(chǎn)后隨訪滿意率明顯高于B組（P＜0.05）。見表3。

2.4 新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^ 2組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治霾町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 2組產(chǎn)婦分娩方式和產(chǎn)后隨訪滿意率比較（n＝90，例數(shù)，%）

表4 2組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（n＝90，±s）

表4 2組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（n＝90，±s）

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3 討 論

分娩鎮(zhèn)痛方法分為藥物性鎮(zhèn)痛和非藥物性鎮(zhèn)痛。藥物性鎮(zhèn)痛又分為吸入全麻藥鎮(zhèn)痛、靜脈麻醉藥鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛和局部麻醉鎮(zhèn)痛。非藥物性鎮(zhèn)痛分為精神性鎮(zhèn)痛法（自然分娩法、精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛法、拉馬策法、Doula）、針刺鎮(zhèn)痛法、經(jīng)皮神經(jīng)刺激法和水中分娩鎮(zhèn)痛法。臨床上最常用的是椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛法，其良好的鎮(zhèn)痛效果已經(jīng)成為分娩鎮(zhèn)痛的最佳選擇，但可能增加陰道器械助產(chǎn)［3］。現(xiàn)國(guó)內(nèi)外硬膜外分娩鎮(zhèn)痛常用藥物為羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼，羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效的酰胺類局部麻醉藥，低濃度時(shí)表現(xiàn)為感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離［4］，有利于孕婦在生產(chǎn)過程中無痛且活動(dòng)不受影響；舒芬太尼屬于阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果好且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性良好，可同時(shí)保證足夠的心肌氧供應(yīng)。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛通常推薦羅哌卡因復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥［5-6］?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)外均提倡潛伏期鎮(zhèn)痛，可減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)婦整個(gè)分娩期間的舒適度。經(jīng)過大量的臨床觀察，有一定數(shù)量的產(chǎn)婦即使應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛仍然處于緊張狀態(tài)，對(duì)孕產(chǎn)婦和胎兒均造成不利影響。最大程度的減輕產(chǎn)婦的痛苦和舒緩對(duì)生產(chǎn)的恐懼心理是麻醉工作者研究的方向。分娩過程中給產(chǎn)婦帶來了恐懼、焦慮等，嚴(yán)重影響其心理健康而導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁［2］。產(chǎn)婦對(duì)分娩缺乏認(rèn)識(shí)，擔(dān)心出現(xiàn)畸形、疼痛、難產(chǎn)、自己的身材變丑、胎兒性別不如意等一系列心理問題，積極的心理干預(yù)可以使其以平穩(wěn)健康的心態(tài)面對(duì)這一切。研究表明分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)程觀察和處理有了新的模式，根據(jù)產(chǎn)程特點(diǎn)，采取適時(shí)而正確的干預(yù)，建立分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)科處理模式，才能更好地推動(dòng)分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展，使產(chǎn)科質(zhì)量上一新的臺(tái)階［7］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，除了使用藥物、手術(shù)等手段外，患者的精神、心理狀態(tài)的影響越來越受到大家的關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，分娩鎮(zhèn)痛過程中進(jìn)行心理干預(yù)，A組產(chǎn)后SAS評(píng)分及VAS評(píng)分均低于B組（P＜0.05），不同程度上降低了產(chǎn)后抑郁，降低了剖宮產(chǎn)率，并提高了產(chǎn)后隨訪滿意率，且臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果無異常，在長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)的潛伏期中緩解了孕婦的疼痛，做到了全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛。這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似［8-9］。在醫(yī)院開設(shè)產(chǎn)科心理咨詢門診，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行專業(yè)的孕期指導(dǎo)，進(jìn)行心理保健和強(qiáng)化健康教育，加強(qiáng)社會(huì)和家庭的干預(yù)及產(chǎn)時(shí)的心理干預(yù)措施是需要我們共同努力和完善的工作。新的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)保障了母親和胎兒安全，增加了產(chǎn)婦的舒適感，促進(jìn)了分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展［10］。

總之，心理干預(yù)配合羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛，緩解了孕產(chǎn)婦的心理壓力，使產(chǎn)婦能發(fā)揮主動(dòng)性，使得良好的情緒和對(duì)生產(chǎn)的信心，提高了自然分娩率，產(chǎn)婦滿意率高，且對(duì)產(chǎn)婦和新生兒無明顯影響，不僅提高了產(chǎn)科質(zhì)量，又體現(xiàn)了醫(yī)療人性化，值得臨床推廣應(yīng)用。

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