李艷君，馮彥景，查月芳

（河北省胸科醫(yī)院內(nèi)科，河北 石家莊050041）

生活方式的改變及社會老齡化使我國糖尿病患者逐年遞增。糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neurophathy，DPN）是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥之一，早期主要表現(xiàn)為燒灼感，多發(fā)生于老齡糖尿病患者［1］。DPN患者輕者足部潰瘍，重者截肢［2］。因此，DPN的早期篩查識別非常重要，及早篩查診斷對有癥狀的糖尿病患者DPN的治療和無癥狀糖尿病患者DPN的預(yù)防，病程的管理以及生活質(zhì)量的提高均有積極意義［3］。DPN的篩查診斷方法很多，側(cè)重點(diǎn)也各不相同。10g單絲檢查具有成本低廉、簡單便利、容易操作的特點(diǎn)［4］。本研究以臨床常用的神經(jīng)傳導(dǎo)速度（nerve conduction velocity，NCV）檢查作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評價(jià)10g單絲在DPN早期篩查中的應(yīng)用價(jià)值，以期在糖尿病流行病學(xué)檢查和門診糖尿病患者DPN篩查中推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月—2014年9月就診于我院的2型糖尿病患者161例，男性86例，女性75例，年齡36～85歲，平均（63.5±8.6）歲，糖尿病病程0.5～19年，平均（8.8±7.3）年，空腹血糖值平均（8.5±1.7）mmol／L。除外腦血管病變、頸椎、腰椎以及其他因素（如家族性、酒精性等）引起的神經(jīng)病變患者。

1.2 研究方法

1.2.1 DPN診斷 以NCV檢查作為診斷DPN的“金標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)用丹麥產(chǎn)DISA2000型肌電圖儀。檢測環(huán)境保持安靜，檢查前清潔患者的皮膚，檢測室溫度以18～26℃為宜，患者皮膚溫度以28～32℃為佳，排除干擾因素。肌電圖檢測：測定患者雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MCV）和腓腸神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SCV），SCV和 MCV減慢，MCV ＜45m／s，SCV ＜40m／s，即診斷為DPN［5］。

1.2.2 10單絲臨床篩查及診斷方法 10g單絲檢查：將10g尼龍單絲分別置于雙足?母趾以及第1、3、5跖骨的掌面，避開胼骶、潰瘍、結(jié)痂及瘢痕，囑患者閉眼，輕輕加力使單絲彎曲，持續(xù)1～1.5s，回答是否感覺到單絲的刺激。如不能感覺則再試1次，2次均不能感覺者，即判斷此點(diǎn)為陽性，按雙足中每側(cè)感覺喪失的部位數(shù)目計(jì)分，依次將10g單絲檢查≥1分、≥2分、≥3分作為診斷DPN的切割點(diǎn)，檢查部位順序隨機(jī)。10g單絲檢查≥1分即診斷為DPN［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。10g單絲檢查方法與NCV方法間DPN診斷陽性率比較采用配對χ2檢驗(yàn)。金標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)10g單絲檢查方法的特異度、敏感度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值采用四格表診斷性試驗(yàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同得分的10g單絲檢查與NCV檢查陽性率比較 NCV檢查DPN的陽性率為53.4%（86／161），10g單絲檢查≥1分判斷DPN陽性率為26.7%（43／161），10g單絲檢查≥2分判斷 DPN 陽性率為20.5%（33／161），10g單絲檢查≥3分判斷DPN陽性率為13.0%（21／161）。3種單絲檢查得分的陽性率與NCV檢查陽性率差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.01），見表1。

表1 10g單絲檢查的陽性診斷情況Table 1 The positive diagnosis of 10g monofilament test （例數(shù)）

2.2 NCV檢查與10g單絲檢查真實(shí)性和可靠性分析 以NCV檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)10g單絲檢查≥1分、10g單絲檢查≥2分和10g單絲檢查≥3分的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、約登指數(shù)（約登指數(shù)用來檢測篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性，是評價(jià)篩查試驗(yàn)真實(shí)性的方法，約登指數(shù)計(jì)算為靈敏度與特異度之和減去1，約登指數(shù)越大說明篩查試驗(yàn)效果越好，真實(shí)性越大）。3種單絲檢查得分的特異度相近，10g單絲檢查≥1分的敏感度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值、約登指數(shù)最高，綜合比較，10g單絲檢查≥1分可靠性最好，見表2。

表2 10g單絲檢查與NCV（金標(biāo)準(zhǔn)）診斷試驗(yàn)的評價(jià)Table 2 The evaluation of diagnosis test with 10g monofilament test and NCV （the gold standard） （例數(shù)）

3 討 論

DPN是糖尿病患者常見并發(fā)癥，流行病學(xué)調(diào)查顯示多與血糖長期控制不佳［7］和血管危險(xiǎn)因素［8］有關(guān)，早期診斷DPN對患者生活質(zhì)量的提高和病死率的降低均有實(shí)際意義。因此，DPN的早期臨床篩查、檢測診斷和干預(yù)對DPN的發(fā)展、管理至關(guān)重要［9］。 美 國 糖 尿 病 協(xié) 會 （Americn Diabetos Association，ADA）建議所有2型糖尿病確診時(shí)應(yīng)該使用簡單的臨床檢查手段篩查DPN，并且以后至少每年篩查1次［10］。

DPN的臨床篩查應(yīng)用和報(bào)道最多的為10g單絲檢查、128Hz音叉檢查、針刺感覺以及密歇根神經(jīng)病變篩查表等。NCV檢查和基于泌汗功能足底熱成像檢查等［11］多用于臨床診斷DPN。相比前面的篩查手段，NCV檢查和足底熱成像檢查更需要專業(yè)的醫(yī)師在專業(yè)的檢測室進(jìn)行。本研究以臨床上目前常用的NCV作為診斷DPN的“金標(biāo)準(zhǔn)”來評價(jià)10g單絲在DPN篩查中的價(jià)值。

10g單絲也稱為塞姆斯-溫斯坦單絲，最早用于檢測麻風(fēng)患者的感覺缺失［12］。臨床上使用10g單絲檢測評估潰瘍風(fēng)險(xiǎn)在許多前瞻性研究中均已被證實(shí)有效，作為檢測評估潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”也被世界衛(wèi)生組織和國際糖尿病聯(lián)合會建議在臨床實(shí)踐中使用。此外，10g單絲檢查也是ADA建議糖尿病患者篩查DPN的常用工具之一［10］。

一項(xiàng)352例糖尿病患者參與的橫斷面研究結(jié)果顯示，10g單絲篩查在曾有足部潰瘍史的糖尿病患者中，DPN的檢出率高達(dá)72.7%［13］。一項(xiàng)歷時(shí)4年的前瞻性研究中，通過設(shè)定統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示10g單絲在糖尿病患者DPN的檢出率方面雖然相比其他方法不占優(yōu)勢，但是在糖尿病患者DPN的排除方面，準(zhǔn)確率具有明顯的優(yōu)勢［14］。這些研究均表明10g單絲檢查具有臨床推廣價(jià)值。

雖有文獻(xiàn)報(bào)道使用128Hz音叉與10g單絲試驗(yàn)的組合檢出率更高（組合檢出率38.79%，單絲檢出率31.4%）［15］，但10g單絲檢查仍是一種理想、敏感、易學(xué)、操作簡單、價(jià)格低廉、耗時(shí)少的DPN篩查工具［4］。目前NCV是臨床上檢測DPN的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其操作耗時(shí)且檢查費(fèi)用高，可能不適合于患者在門診診斷［16］。

綜上所述，目前DPN的篩查尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，10g單絲檢查仍是糖尿病患者DPN臨床篩查的常用方法。本研究通過與NCV檢查方法比較，顯示10g單絲檢查≥1分的敏感度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值、約登指數(shù)最高，綜合比較，10g單絲檢查≥1分可靠性最好。故可將10g單絲檢查≥1分作為篩查DPN統(tǒng)一的檢測標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對糖尿病患者病程管理和進(jìn)一步治療和預(yù)防亦有積極意義。

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