孫英彩，崔建嶺，石俊嶺，彭志剛

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院CT／MRI室，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊050051；2.河北省邯鄲市第一醫(yī)院CT室，河北 邯鄲056002）

肩袖由岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱及肩胛下肌腱構(gòu)成。因肩袖撕裂大部分發(fā)生于岡上肌腱，所以，肩袖撕裂一般指岡上肌腱撕裂，可分為全層撕裂和部分撕裂，是肩關(guān)節(jié)慢性疼痛常見(jiàn)原因。肩關(guān)節(jié)常規(guī)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是診斷肩袖撕裂最好的影像學(xué)檢查方法，主要有常規(guī) MRI、直接法磁共振關(guān)節(jié)造影（magnetic resonance arthorgraphy，MRA）和間接法 MRA。本研究分析36例患者的MRI和MRA表現(xiàn)，分別計(jì)算其診斷肩袖全層撕裂和部分撕裂的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度，并比較二者對(duì)肩袖撕裂診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年4月—2013年4月我院臨床懷疑肩袖撕裂的36例患者36個(gè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行了MRI和MRA檢查，并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或開(kāi)放手術(shù)證實(shí)。所有患者均先行常規(guī)MRI檢查，之后1～7d內(nèi)進(jìn)行直接法MRA檢查，在1個(gè)月內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡（29例）或開(kāi)放手術(shù)（7例）治療，其中男性17例，女性19例，年齡18～77歲，平均（42.2±4.5）歲。36例患者均無(wú)明顯外傷病史。

1.2 肩關(guān)節(jié)MRI及MRA檢查方法 應(yīng)用1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀（德國(guó)Siemens公司，Symphony和Avanto），使用21cm表面柔軟線圈?；颊哐雠P，上臂中立位。MRI掃描包括橫軸面、斜冠狀面和斜矢狀面。先行橫軸面掃描，然后在橫軸面圖像上定位進(jìn)行斜冠狀面和斜矢狀面掃描。橫軸面應(yīng)用快速自旋回波T2加權(quán)成像（turbo spin-echo T2weighted imaging，TSE-T2WI），參數(shù)為重復(fù)時(shí)間 （repetition time，TR）／恢 復(fù) 時(shí) 間 （echo time，TE）＝4 000／78ms；斜冠狀面應(yīng)用自旋回波 T1加權(quán) 成 像 （spin-echo T1weighted imaging，SET1WI），參數(shù)為T(mén)R／TE＝450／13ms和短時(shí)翻轉(zhuǎn)回復(fù)序列（short time inversion recovery，STIR），參數(shù)為T(mén)R／TE＝4 000／28ms；斜矢狀面應(yīng)用 TSET2WI序列。掃描視野16cm×16cm，矩陣256×256，層厚3.5mm，層間隔0.4mm。

直接法MRA，患者仰臥位，在X線透視引導(dǎo)下定位，前上路穿刺，穿刺點(diǎn)位于肱骨頭內(nèi)上方的肩袖間隙處，確定針尖進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，先注入2～3mL對(duì)比劑，關(guān)節(jié)腔內(nèi)見(jiàn)到高密度造影劑后再注入對(duì)比劑共12～15mL，于30min內(nèi)進(jìn)行MR掃描。對(duì)比劑為碘海醇5mL、2%利多卡因5mL和釓-二乙三胺五乙酸稀釋液5mL（1mL釓-二乙三胺五乙酸加250mL生理鹽水）的混合液。采用SE-T1WI加脂肪 抑 制 （fat suppression，F(xiàn)S）序 列，參 數(shù) 為T(mén)R／TE＝565／13ms，行橫軸面、斜冠狀面和斜矢狀面3個(gè)方位掃描，其余參數(shù)同MRI。

肩關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用常規(guī)入路，進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)的檢查和治療，不進(jìn)入肩峰下滑囊。

1.3 MRI和MRA圖像分析 由2位有經(jīng)驗(yàn)的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)影像學(xué)診斷醫(yī)師分別閱片，觀察肩袖肌腱的形態(tài)（增粗、變細(xì)、中斷、短縮）、信號(hào)強(qiáng)度、造影劑分布情況，以肩關(guān)節(jié)鏡或開(kāi)放手術(shù)結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷不一致時(shí)協(xié)商解決，最后達(dá)成一致診斷結(jié)果。

根據(jù)肩袖撕裂的程度分為全層撕裂和部分撕裂［1-2］。MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：STIR像顯示貫穿肌腱全層的高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度近似于液體，即診斷為全層撕裂；未貫穿肌腱全層的下表面異常高信號(hào)診斷為下表面部分撕裂，未貫穿肌腱全層的上表面高信號(hào)診斷為滑囊側(cè)部分撕裂，肌腱內(nèi)的高信號(hào)診斷為肌腱內(nèi)部分撕裂；肌腱形態(tài)及信號(hào)未見(jiàn)異常時(shí)診斷為無(wú)撕裂。MRA診斷標(biāo)準(zhǔn)：肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)有造影劑，同時(shí)伴有貫穿肌腱的造影劑高信號(hào)，診斷為全層撕裂；造影劑進(jìn)入肌腱但未進(jìn)入肩峰下-三角肌下滑囊為下表面部分撕裂；肌腱關(guān)節(jié)囊面完整，即診斷無(wú)撕裂，肌腱滑囊面和肌腱內(nèi)部分撕裂在MRA均診斷無(wú)撕裂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)為診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較MRI與MRA診斷肩袖撕裂的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。

2 結(jié) 果

2.1 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)結(jié)果 36例患者中，岡上肌腱全層撕裂15例（合并肩胛下肌腱撕裂1例，合并岡下肌腱撕裂1例），岡上肌腱部分撕裂12例，無(wú)撕裂9例（包括盂唇損傷6例，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷3例）。

2.2 MRI和MRA結(jié)果 15例肩袖全層撕裂，MRI診斷11例（圖1A），3例誤診為部分撕裂，1例誤診為無(wú)撕裂；MRA診斷15例全部正確（圖1B），另有1例部分撕裂因穿刺原因?qū)е略煊皠┻M(jìn)入肩峰下滑囊而誤診為全層撕裂。12例岡上肌腱下表面部分撕裂，MRI正確診斷10例（圖2A），另有2例診斷為岡上肌腱上表面部分撕裂，3例診斷為肌腱內(nèi)部分撕裂，因手術(shù)沒(méi)有證實(shí)，故認(rèn)為假陽(yáng)性病例；MRA正確診斷11例（圖2B），1例誤診為全層撕裂。9例無(wú)撕裂，MRI正確診斷5例，另1例部分撕裂誤診為無(wú)撕裂；MRA全部診斷正確。MRI和MRA診斷肩袖撕裂的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度見(jiàn)表1。

圖1 岡上肌腱全層撕裂A.MRI斜冠狀面STIR序列示岡上肌腱全層撕裂、短縮（白箭頭示）；B.MRA斜冠狀面示肌腱全層撕裂、短縮，撕裂口高信號(hào)造影劑充盈（白箭頭示），關(guān)節(jié)腔及肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)造影劑充盈Figure 1 The supraspinatus tendon full-thickness tear

圖2 岡上肌腱部分撕裂A.MRI斜冠狀面STIR序列示岡上肌腱關(guān)節(jié)面?zhèn)雀咝盘?hào)，未貫穿肌腱全層，肌腱局部變細(xì)（白箭頭示）；B.MRA斜冠狀面示撕裂口內(nèi)高信號(hào)造影劑充盈（白箭頭示），肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)未見(jiàn)造影劑Figure 2 The supraspinatus tendon partial tear

表1 MRl和MRA診斷肩袖撕裂與手術(shù)比較Table 1 MRI and MRA in diagnosis of rotator cuff tears compared with surgery （例數(shù)）

3 討 論

3.1 肩袖撕裂的概念、病因和臨床表現(xiàn) 肩袖可分為4級(jí)［3-5］：0級(jí)為正常；1級(jí)為肌腱充血、水腫和纖維變性；2級(jí)為部分撕裂，可發(fā)生于岡上肌腱的關(guān)節(jié)面?zhèn)?、滑囊面?zhèn)然蚣‰靸?nèi)部，可進(jìn)展為3級(jí)；3級(jí)為肩袖全層撕裂或完全斷裂。肩袖撕裂可分為部分撕裂和全層撕裂，部分撕裂更常見(jiàn)，本研究病例不包括肩袖變性。肩袖全層撕裂是指累及從肌腱的關(guān)節(jié)面?zhèn)鹊交颐鎮(zhèn)?，在前后徑上可以是完全中斷，也可以是不完全中斷，即肩袖全層撕裂不一定是完全斷裂，而肩袖撕裂伴有短縮則一定是完全斷裂。

肩袖撕裂中有90%～95%是退行性變、供血不足及肩袖撞擊等所致，其余為急性外傷［5-7］，本研究36例中均為慢性肩關(guān)節(jié)疼痛，均無(wú)急性外傷史。肩袖撕裂最好發(fā)于岡上肌腱近肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)1～1.5 cm區(qū)域，可以同時(shí)累及岡下肌腱和肩胛下肌鍵。本研究病例中均發(fā)生在岡上肌腱，其中1例同時(shí)累及岡下肌腱，另1例同時(shí)累及肩胛下肌腱，沒(méi)有單獨(dú)岡下肌腱、肩胛下肌腱和小圓肌腱撕裂的病例。典型癥狀為肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，有壓疼，可出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮。

3.2 肩袖撕裂的MRI和MRA表現(xiàn) 正常肩袖肌腱在MRI的各序列均表現(xiàn)為均勻的低信號(hào)，粗細(xì)均勻，表面完整光滑。在MRA各掃描方位均表現(xiàn)為粗細(xì)均勻的低信號(hào)，表面光滑，肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)無(wú)高信號(hào)的造影劑影。

肩袖撕裂MRI表現(xiàn)為肌腱信號(hào)和形態(tài)異常，全層撕裂最常見(jiàn)征象為T(mén)2WI貫穿肌腱全層的高信號(hào)，同時(shí)伴有肌腱增粗或變細(xì)，出現(xiàn)率57.1%～73.0%，肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)積液。肌腱斷端回縮，裂口處液體信號(hào)，為全層撕裂的特異性征象，但出現(xiàn)率約為28.9%［8-10］。有時(shí)撕裂的肌腱在T2WI上表現(xiàn)為等信號(hào)或低信號(hào)，可能是慢性瘢痕形成，診斷就比較困難，本研究無(wú)這類病例。在MRA圖像上，全層撕裂均可見(jiàn)造影劑進(jìn)入肩峰下-三角肌下滑囊，同時(shí)可見(jiàn)撕裂口處有高信號(hào)的對(duì)比劑的充盈或肌腱缺損，不能僅靠肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)有造影劑而診斷，以免因?yàn)榇┐桃鸬脑煊皠┱`進(jìn)入肩峰下-三角肌下滑囊而引起假陽(yáng)性，本研究有1例因穿刺致使肩峰下滑囊內(nèi)造影劑，導(dǎo)致肩袖部分撕裂誤診為全層撕裂。對(duì)于一些小的全層撕裂，MRI可能被認(rèn)為部分撕裂，而MRA可以準(zhǔn)確顯示。

肩袖部分撕裂可分為關(guān)節(jié)面?zhèn)?、滑囊面?zhèn)群图‰靸?nèi)3種類型。其中，關(guān)節(jié)面?zhèn)人毫炎畛Ｒ?jiàn)，MRI主要表現(xiàn)為肩袖形態(tài)和信號(hào)異常，肌腱可增粗、變細(xì)、表面不規(guī)則，內(nèi)有液體信號(hào)充盈，在T2WI為高信號(hào)影，MRA表現(xiàn)為造影劑進(jìn)入肌腱而未進(jìn)入肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)。肌腱內(nèi)部分撕裂是指肌腱內(nèi)部纖維的損傷，未累及肌腱關(guān)節(jié)面緣及滑囊面緣，關(guān)節(jié)鏡下及開(kāi)放手術(shù)時(shí)，撕裂的肌腱表面完整，易誤認(rèn)為正常，MRI上表現(xiàn)為肌腱內(nèi)的T2WI高信號(hào)，未達(dá)肌腱的滑囊面?zhèn)然蜿P(guān)節(jié)面?zhèn)?，MRA檢查時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)造影劑不能進(jìn)入撕裂部位，因此容易被忽略?；颐?zhèn)鹊牟糠炙毫褜?dǎo)致肌腱沿著上表面的中斷，關(guān)節(jié)面完整，當(dāng)肩峰下滑囊內(nèi)有液體時(shí)，在T2WI上撕裂可以顯示良好，MRA檢查時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)對(duì)比劑無(wú)法進(jìn)入損傷區(qū)域，診斷困難。肩峰下滑囊造影才能顯示出滑囊側(cè)部分撕裂，本研究?jī)H進(jìn)行了關(guān)節(jié)內(nèi)造影，所以MRA僅顯示岡上肌腱關(guān)節(jié)面?zhèn)鹊乃毫眩茨茱@示滑囊面?zhèn)鹊乃毫?，也不能顯示肌腱內(nèi)的撕裂。MRA可以有效地區(qū)分大的部分撕裂和全層撕裂，明顯提高岡上肌腱關(guān)節(jié)面?zhèn)炔糠炙毫训脑\斷準(zhǔn)確度。本研究MRI診斷肩袖撕裂的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為93.1%、71.4%和88.9%。MRA診斷肩袖撕裂的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度均為100%，均高于MRI。

3.3 肩關(guān)節(jié)MRA 肩關(guān)節(jié)MRA有2種方法：一是直接法，即向關(guān)節(jié)腔內(nèi)直接注射稀釋的對(duì)比劑，再行T1WI序列掃描；另一種是間接法，即經(jīng)靜脈注射對(duì)比劑，當(dāng)對(duì)比劑經(jīng)關(guān)節(jié)囊的滑膜滲入關(guān)節(jié)液后行T1WI序列掃描。直接法的優(yōu)點(diǎn)是可以使關(guān)節(jié)囊膨脹起來(lái)，有利于肌腱撕裂的顯示，對(duì)肩袖部分撕裂的顯示明顯優(yōu)于MRI，目前臨床應(yīng)用較多。其缺點(diǎn)是微創(chuàng)檢查，且需要在X線透視引導(dǎo)下穿刺，有輻射損害。間接法的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)，但不能使關(guān)節(jié)囊膨脹，顯示病變的敏感度較差。本研究均采用直接法MRA，一般向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入12～15mL對(duì)比劑，對(duì)比劑太多容易外滲，一旦外滲則易誤診為肩袖全層撕裂，為了減少對(duì)比劑的吸收，一般在注射對(duì)比劑30min內(nèi)掃描。

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