段曉麗，晏 玫

(重慶市紅十字會醫(yī)院(江北區(qū)人民醫(yī)院)：1.婦產(chǎn)科；2.內(nèi)分泌科,重慶 400020)

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·教學(xué)探索·

品管圈在提高孕產(chǎn)婦盆底肌鍛煉依從性中的應(yīng)用

段曉麗1，晏 玫2△

(重慶市紅十字會醫(yī)院(江北區(qū)人民醫(yī)院)：1.婦產(chǎn)科；2.內(nèi)分泌科,重慶 400020)

將品管圈(QCC)活動引入孕產(chǎn)婦盆肌鍛煉(PFMT)的管理中，以預(yù)防產(chǎn)后壓力性尿失禁(SUI)的產(chǎn)生。本文詳細敘述了品管圈小組的建立、主題的設(shè)置、計劃的擬訂與實施等過程。結(jié)果顯示品管圈活動有效地提高了孕產(chǎn)婦PFMT的依從性，降低了SUI的發(fā)病率，并提高了護理人員的工作能力、主動性及團隊合作意識。

品管圈； 盆底肌鍛煉； 壓力性尿失禁； 護理模式

壓力性尿失禁(SUI)是臨床比較常見的產(chǎn)后并發(fā)癥，產(chǎn)婦在分娩中因盆底肌肉和骨盆結(jié)構(gòu)受到損傷，當(dāng)產(chǎn)后腹壓升高時，在無逼尿肌收縮和膀胱張力增加的情況下，尿液不自主溢出的癥狀，嚴重影響產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)及生活質(zhì)量[1]。目前，在女性妊娠期和(或)產(chǎn)后進行盆底肌鍛煉(PFMT)對防治SUI的作用已得到普遍認可。但因PFMT無固定練習(xí)模式且動作單調(diào)，使孕產(chǎn)婦感到乏味而不能堅持。而今國外學(xué)者在研究盆底功能障礙性疾病(PFD)的病因?qū)W、治療方法的同時，已開始著手研究如何更好地促使孕產(chǎn)婦掌握PFMT要領(lǐng)，提高孕產(chǎn)婦進行PFMT的積極性及增強家庭自行進行PFMT的效果等[2-3]。國內(nèi)卻較少涉及這方面的研究[4]。本院產(chǎn)科于2013年7～12月將品管圈(QCC)應(yīng)用于提高PFMT依從性的管理中，對PFMT依從性進行為期6個月的持續(xù)性質(zhì)量改進，取得初步成效?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1～6月于本院做產(chǎn)前檢查的健康孕婦60例為對照組，年齡22～36歲，平均(27.3±1.5)歲；孕周15～35周，平均(26.4±1.4)周；初產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦5例。另選取2013年7～12月于本院行產(chǎn)前檢查的健康孕婦60例為品管圈組，年齡23～35歲，平均(28.6±1.7)歲；孕周14～34周，平均(25.8±1.5)周；初產(chǎn)婦56例，經(jīng)產(chǎn)婦4例。所有孕婦均在本院產(chǎn)科住院分娩。兩組在年齡、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理模式 對照組實施常規(guī)護理模式，對產(chǎn)婦進行常規(guī)健康教育。品管圈組實施品管圈護理模式，即在對照組的常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上建立品管圈小組。該小組由10人組成，其中副主任護師1人，主管護師3人，護師3人，護士3人，由護士長擔(dān)任圈長，副主任護師擔(dān)任輔導(dǎo)員，并聘請醫(yī)院康復(fù)科醫(yī)師為咨詢顧問。確定活動主題為提高孕產(chǎn)婦PFMT依從性，選題原因是PFMT不受時間、地點及體位的限制，同時是簡便、廉價并能有效預(yù)防SUI的非藥物性方法。

圖1 影響PFMT依從性的原因分析圖

1.2.2 分析導(dǎo)致PFMT依從性差的原因 在品管圈活動成員的共同參與下，采用頭腦風(fēng)暴法[5]仔細分析造成孕產(chǎn)婦PFMT依從性差的原因，制成魚骨圖。見圖1。

1.2.3 制訂對策并組織實施 針對導(dǎo)致PFMT有效率低下的原因，品管圈全體圈員經(jīng)過仔細分析討論，制訂出相應(yīng)的對策，并積極實施。(1)針對護士專業(yè)知識不足：在專業(yè)康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下，進行圈員專業(yè)知識的培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)PFMT的護理知識，經(jīng)康復(fù)醫(yī)師考核合格后才能參與圈內(nèi)活動。(2)針對健康宣教力度不夠：①在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下，由一名圈員制訂盆底肌康復(fù)功能鍛煉宣教流程及健康宣教手冊[6]，對全體圈員進行培訓(xùn)，并將手冊發(fā)放給患者和家屬，由10名圈員負責(zé)監(jiān)控健康宣教實施的效果。②加強溝通，隨時評估孕(產(chǎn))婦PFMT知識的掌握程度。③定時召開公休會，給孕(產(chǎn))婦講解PFMT知識。(3)針對孕(產(chǎn))婦PFMT依從性差的情況，全體圈員認真地督促指導(dǎo)，并強調(diào)訓(xùn)練前排空膀胱。①產(chǎn)前指導(dǎo)：產(chǎn)前責(zé)任護士應(yīng)調(diào)查孕婦對盆底肌功能保健知識的需求和認知程度，詳細介紹PFMT的目的、方法、鍛煉時機和需要注意的事項。鍛煉時讓孕婦取平臥位，在頭下墊一軟枕，雙腿屈曲并稍分開。做深呼吸，呼吸保持深而緩，吸氣時收縮陰道、會陰及肛門，避免臀部及大腿參與收縮，持續(xù)6～8 s，呼氣時應(yīng)緩慢放松，反復(fù)練習(xí)直至掌握。每次持續(xù)收縮6～8 s，每次鍛煉15～20 min，每日3～5次。隨著鍛煉進程，逐步增加鍛煉次數(shù)，設(shè)定目標(biāo)，以不感覺疲乏為宜。②產(chǎn)后1個月內(nèi)督導(dǎo)：孕婦進入待產(chǎn)室后，由助產(chǎn)士實施一對一的全程陪產(chǎn)，幫助孕婦回憶產(chǎn)前PFMT的方法，指導(dǎo)孕婦利用宮縮間隙進行PFMT,產(chǎn)后1 h再次指導(dǎo)產(chǎn)婦進行PFMT，并協(xié)助產(chǎn)婦取舒適位，溫和、緩慢地做深呼吸，收縮陰道、會陰及肛門，方法同產(chǎn)前。第1次收縮持續(xù)時間為每次4～6 s，在間隔15 min后收縮持續(xù)時間每次6～8 s，每次鍛煉15～20 min。產(chǎn)后第1天繼續(xù)進行PFMT，并于產(chǎn)后第7天開始配合胸膝臥位，每次鍛煉15～20 min，每日2次。由責(zé)任護士一對一指導(dǎo)產(chǎn)婦實施PFMT，再次強調(diào)PFMT的目的、重要性及方法，取得產(chǎn)婦的配合，及時針對每位產(chǎn)婦在鍛煉過程中的效果進行調(diào)整，并定時追蹤督促訓(xùn)練情況。產(chǎn)后3個月內(nèi)進行督導(dǎo)，采用電話隨訪或家庭訪視的形式繼續(xù)進行PFMT指導(dǎo)練習(xí)，每周1次，一對一地指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后鍛煉，并解決產(chǎn)婦在PFMT過程中所遇到的問題。(4)針對質(zhì)量控制力度不足：選定3名責(zé)任組長(圈員)作為質(zhì)控員，制訂PFMT實施表格及質(zhì)控表格，并制訂質(zhì)控考核措施，納入績效考核。(5)針對護士關(guān)注度不夠：加強護士責(zé)任心，并將PFMT納入績效考核。(6)發(fā)揮家庭的支持功能：加強孕(產(chǎn))婦家屬PFMT相關(guān)知識的教育，有助于提高孕(產(chǎn))婦對功能鍛煉的依從性。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 PFMT依從性評價 分別于產(chǎn)前及產(chǎn)后1、3個月對PFMT依從性進行評價，分為3級[7]：不依從，指孕(產(chǎn))婦不鍛煉或自行減少規(guī)定動作；部分依從，指孕(產(chǎn))婦需要醫(yī)護人員或家屬勸說、督促才能完成規(guī)定動作；完全依從，指孕(產(chǎn))婦能按時按量鍛煉，完成規(guī)定動作。

1.3.2 盆底肌功能評估 分別于產(chǎn)后1、3個月評價盆底肌功能。采用手測肌力法,在安靜環(huán)境下，孕(產(chǎn))婦自主排空膀胱，取膀胱截石位。康復(fù)科盆底理療師站位于被檢者右側(cè)，右手戴無菌橡膠手套，以食指和中指探至被檢孕(產(chǎn))婦的陰道內(nèi)，分別置于陰道外口內(nèi)1～2 cm處及陰道后壁距子宮頸外口約1～2 cm處，分別檢查淺層和深層盆底肌肉的肌力。將另一只手置于孕(產(chǎn))婦腹部，囑孕(產(chǎn))婦全身放松，指導(dǎo)其做縮肛動作以收縮肛提肌等盆底肌肉。盆底肌力評分為0～5分，評分越高，說明盆底肌肉張力越好[8]。

1.3.3 SUI診斷方法 采取問卷調(diào)查，當(dāng)打噴嚏、咳嗽、大笑、運動或體位改變時發(fā)生不自主漏尿即為SUI[9]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PFMT依從性比較 兩組孕(產(chǎn))婦產(chǎn)前PFMT依從性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，品管圈組產(chǎn)后1、3個月的PFMT依從性提高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時段PFMT依從性比較(%)

2.2 兩組產(chǎn)后盆底肌力比較 品管圈組孕(產(chǎn))婦產(chǎn)后42 d及產(chǎn)后3個月各類盆底肌纖維收縮力評分均高于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)后盆底肌力比較±s，分)

注：淺Ⅰ表示淺層盆底?、耦惣±w維收縮力；深Ⅰ表示深層盆底?、耦惣±w維收縮力；淺Ⅱ表示淺層盆底?、蝾惣±w維收縮力；深Ⅱ表示深層盆底?、蝾惣±w維收縮力。

2.3 兩組產(chǎn)后SUI發(fā)病率比較 產(chǎn)后1個月，品管圈組與對照組SUI發(fā)病率分別為16.7%(10/60)、35.0%(21/60)，產(chǎn)后3個月分別為11.7%(7/60)、31.6%(19/60)；且產(chǎn)后1個月、產(chǎn)后3個月兩組SUI發(fā)病率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.390,P=0.031;χ2=6.496,P=0.015)。

3 討 論

品管圈由日本品管權(quán)威石川馨博士發(fā)起，是由相近、相同或互補性質(zhì)工作場所的工作人員自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團隊，采取集思廣益、全體合作的方式，遵照一定的活動程序，采用科學(xué)品管手法，解決工作中管理、文化等方面的問題[10]。品管圈強調(diào)尊重人性，采取輕松愉快的現(xiàn)場管理方式，讓員工自動自發(fā)地參與管理活動，并在工作中獲得滿足感與成就感[11]。

本研究結(jié)果顯示，在產(chǎn)科開展品管圈活動，提高了孕(產(chǎn))婦PFMT依從性。全體圈員在該項品管圈活動中，仔細分析PFMT依從性差的原因，提高了對PFMT重要性的認識，有效地激發(fā)了醫(yī)護人員的參與性和互動性。并且，在品管圈活動中及時解決存在的問題，提高了執(zhí)行力，取得了持續(xù)性的質(zhì)量改進，保證了PFMT的有效性、持續(xù)性，降低了本科室SUI的發(fā)病率,達到了提高婦女孕期及產(chǎn)后整體生活質(zhì)量的目的。

此外，在本院產(chǎn)科孕(產(chǎn))婦進行PFMT的過程中開展品管圈活動，增強了團隊的凝聚力。品管圈讓全員均享有更高的管理權(quán)、自主權(quán)和參與權(quán)，不再是以科主任和護士長為主的管理，而是全員主動參與[12]。在活動中所有圈員積極動腦思考問題，自行查找文獻，熟練運用品管圈的各種工具，如根本原因分析法、冰山圖、雷達圖、柏拉圖等，提高了圈員們的綜合素質(zhì)。全體圈員在積極、主動、自發(fā)的氛圍中工作，啟發(fā)了護士潛能，充分發(fā)揮了團隊精神。

綜上所述，實施品管圈模式有利于提高孕(產(chǎn))婦的PDMT依從性，改善盆底肌功能，降低SUI發(fā)病率，并且可以提高護理人員的工作能力、主動性及團隊合作意識，值得臨床應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.05.059

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1672-9455(2015)05-0714-03

2014-08-15

2014-10-25)

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