許燕紅，鄭根主(綜述)，向金明，劉曉婷(審校)

(中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院眼科，河北 廊坊 065000)

眼表翼狀胬肉的病因、臨床表現(xiàn)及治療

許燕紅，鄭根主(綜述)，向金明，劉曉婷(審校)

(中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院眼科，河北 廊坊 065000)

[關(guān)鍵詞]翼狀胬肉；治療；綜述文獻(xiàn)

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.037

翼狀胬肉多見于戶外勞動者，以漁民、農(nóng)民發(fā)病率最多，是瞼裂部球結(jié)膜及結(jié)膜下組織發(fā)生變性、肥厚、增生，向角膜內(nèi)發(fā)展，呈三角形，俗稱“魚肉”，中醫(yī)稱“胬肉攀睛”，是眼科常見病和多發(fā)病，是受外界剌激而引起的一種慢性炎癥性病變?？赡芘c風(fēng)塵、日光、煙霧等長期的慢性刺激有關(guān)，亦與地理緯度有較大的關(guān)系，翼狀胬肉發(fā)病最高的地區(qū)為海拔300～350 mm[1]?，F(xiàn)就眼表翼狀胬肉的病因、臨床表現(xiàn)及治療綜述如下。

1發(fā)病原因

身體因素要考慮到遺傳、營養(yǎng)缺乏、淚液分泌不足、過敏反應(yīng)及解剖因素等。有人認(rèn)為由于淚膜異常、淚液分泌不足引起角膜、結(jié)膜局部干燥而導(dǎo)致局部組織增生[2]。有人應(yīng)用免疫熒光法發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉組織內(nèi)存在IgE 、IgG，而IgE 的存在可能與Ⅰ型過敏反應(yīng)有關(guān)，指出翼狀胬肉的發(fā)生與免疫學(xué)有關(guān)，組織學(xué)檢查在翼狀胬肉基質(zhì)中有漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤[3]。也有人認(rèn)為是結(jié)膜組織的增殖變性、彈力纖維發(fā)育異常所致。曾有人提到內(nèi)直肌的節(jié)制韌帶發(fā)育強(qiáng)，當(dāng)受到外界某種剌激時，其結(jié)締組織可過度增殖而致本病;本病是結(jié)膜血管和角膜Bowman膜聯(lián)合處的一種非感染性炎癥，導(dǎo)致蛋白質(zhì)降解為氨基酸混合物，內(nèi)含一種“致翼狀胬肉血管發(fā)生因子”，它具有促使結(jié)膜血管向角膜上爬行的能力[4]。

環(huán)境因素外界剌激如眼部長期受到風(fēng)沙、煙塵、熱、日光、花粉等過度剌激，尤其是漁民、農(nóng)民、海員、砂石工人等長期戶外勞動者在上述剌激因素作用下使角膜緣部結(jié)膜血管或結(jié)膜上皮組織發(fā)生非感染性慢性炎癥，組織增生，纖維母細(xì)胞增殖，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，這是翼狀胬肉形成的一系列過程。

2臨床表現(xiàn)

眼表翼狀胬肉多無自覺癥狀或僅有輕度不適，在胬肉伸展至角膜時，由于牽扯而產(chǎn)生散光，或因胬肉伸入角膜表面生長遮蔽瞳孔而造成視力障礙，非常嚴(yán)重的病例可以不同程度地影響眼球運(yùn)動。

單側(cè)胬肉多見于鼻側(cè)，雙側(cè)者則分別在角膜的鼻、顳兩側(cè)。初期時角膜緣發(fā)生灰色混濁，球結(jié)膜充血、肥厚，以后發(fā)展為三角形的血管性組織。它可分為頭、頸、體三部分，尖端為頭部，角膜緣處為頸部，球結(jié)膜部為體部。

胬肉按其病變情況可分為進(jìn)行期或靜止期。進(jìn)行期胬肉的頭部隆起，附近的角膜混濁，在前彈力層及淺基質(zhì)層有細(xì)胞浸潤。頸部寬大、體部肥厚、表面不平，有粗大而擴(kuò)張的血管。靜止期的胬肉頭部平坦，角膜浸潤吸收，體部不充血或輕度充血，表面光滑，病變靜止。

3內(nèi)科治療

盡量避免外來剌激，積極治療眼部慢性炎癥。應(yīng)用抗生素眼藥水控制結(jié)膜炎癥減輕充血。在充血較重時可加用皮質(zhì)激素眼藥水。為減少外界剌激可佩戴適當(dāng)?shù)淖兩R。

小而靜止的翼狀胬肉無需治療。如胬肉為進(jìn)行性或已接近瞳孔區(qū)影響視力或眼球轉(zhuǎn)動受限時則可行手術(shù)切除。對不愿意接受手術(shù)的患者，可用2 000～3 000 U/mL爭光霉素液0.3 mL在表面麻醉下注射于翼狀胬肉的頸部及體部，每周1次，3～6次為1 個療程。為減輕局部反應(yīng)，可在對側(cè)球結(jié)膜下注射0.3 mL潑尼松龍、四環(huán)素可的松眼膏包扎。

冷凍治療用-40 ℃的冷凍頭接觸胬肉頭部及頸部[5]，破壞其新生血管并使之萎縮，用于較小和較薄的翼狀胬肉。

4手術(shù)治療

4.1適應(yīng)證①翼狀胬肉為進(jìn)行性、肥厚且充血;②胬肉已侵入近瞳孔區(qū)影響視力。

翼狀胬肉的手術(shù)治療要求應(yīng)該達(dá)到3個主要目的:①應(yīng)安全地將胬肉切除干凈;②達(dá)到良好的光學(xué)效果[6];③避免復(fù)發(fā)。因此，在選擇手術(shù)方法時要特別慎重。

4.2手術(shù)方法切除仍是目前最為有效的治療手段之一[7]。

翼狀胬肉單純切除術(shù)適應(yīng)于白內(nèi)障、角膜移植術(shù)切口有影響或手術(shù)后會刺激翼狀胬肉發(fā)展者，或?qū)σ頎铈廊馇秩虢悄ぽ^多，且為進(jìn)行性胬肉或接近瞳孔緣威脅患眼視功能者，或胬肉有礙患者美觀者。此種手術(shù)時間相對較短，手術(shù)方法操作亦較簡單[8]，但術(shù)后易復(fù)發(fā)。

翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)適應(yīng)于翼狀胬肉切除術(shù)中結(jié)膜缺失較多者，或翼狀胬肉較大且較充血肥厚、生長較快者。此手術(shù)方法有一定難度，特別要預(yù)防正反面顛倒，操作相對較復(fù)雜，且術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較低[9]，手術(shù)效果較好。

翼狀胬肉切除及帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)適用于生長較快、較肥厚充血患者。由于結(jié)膜富有很好的依從性和彈性，作適當(dāng)?shù)乃山饧糸_后進(jìn)行移位移植，以修復(fù)暴露的鞏膜區(qū)。此法不會出現(xiàn)結(jié)膜瓣被反轉(zhuǎn)，且血液供應(yīng)好，被移植的結(jié)膜生長愈合較快。缺點(diǎn)是結(jié)膜被牽拉移位時可能有一定張力，故縫合切口時應(yīng)良好對位以免結(jié)膜切口裂開[9]。

我院用改良翼狀胬肉切除術(shù)，既從頸部剪斷，從角膜緣向瞳孔緣方向撕，翼狀胬肉殘留少，表面光滑，加干細(xì)胞移植，術(shù)后反應(yīng)小，瘢痕小，散光小[10]。在翼狀胬肉手術(shù)中,采用改良纖維蛋白封閉劑復(fù)合物代替常規(guī)的縫線,可減輕炎癥反應(yīng),縮短手術(shù)時間,減輕患者疼痛,提高手術(shù)質(zhì)量,避免手術(shù)后縫線松解拆線的麻煩,加快術(shù)后角膜上皮愈合,降低復(fù)發(fā)率。異體角膜干細(xì)胞移植手術(shù)中，雖然自體干細(xì)胞球結(jié)膜移植治療可較好地降低翼狀胬肉的復(fù)發(fā)，但當(dāng)巨大胬肉和復(fù)發(fā)胬當(dāng)侵犯角膜超過三分之一時，自體角膜來源不足，則難以施行此手術(shù)[11]。移植可以利用穿透性角膜移植后剩下的周邊角膜緣組織。另外，還有羊膜移植、角膜板層移植都有很好的效果[12]，但手術(shù)復(fù)雜，費(fèi)用較高。

5輔助療法

術(shù)中用0.02%絲裂霉素放置2～4 min后加入生理鹽水沖洗可以減少復(fù)發(fā)，已得到眼科醫(yī)師的共識，個例報(bào)道有鞏膜溶解的，可能與濃度和放置時間，以及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，我院使用至今無1例發(fā)生病例。

總之，翼狀胬肉不論采用哪一種治療方法，都有復(fù)發(fā)的可能，因此事先一定要向患者交待清楚。為防止胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)，在初次手術(shù)時，各個步驟的要點(diǎn)，如胬肉的剝離、胬肉下方組織的清理、鞏膜的暴露、結(jié)膜移植片的采用，都應(yīng)慎重處理。術(shù)后輔助治療，如術(shù)后用0.5%～2.5%可的松眼液滴眼、4次/d、持續(xù)1個月，1∶2 000噻替派溶液滴眼、4次/d、持續(xù)1～3個月，或采用X線或β線照射，對防止胬肉復(fù)發(fā)，都能收到一定的效果[13]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王忠浩，梁軒偉，郭歆星，等.翼狀胬肉的形態(tài)和顯微解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系[J].解剖學(xué)研究,2011，33(4)：274-277.

[2]李景翠，張雪菲.翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制及治療研究新進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展,2011,31(6):590-593.

[3]文小鳳,柯敏.不同術(shù)式治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉療效的系統(tǒng)評價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2012,12(11):1379-1384.

[4]李兆瑞,劉二華.原發(fā)性翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制和治療新進(jìn)展[J].國際眼科雜志,2012,12(4):660-663.

[5]朱婷婷,孫松.翼狀胬肉手術(shù)治療方法研究進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展,2011,31(3):293-296.

[6]賈燁,賴兆光.翼狀胬肉切除術(shù)式對術(shù)后眼表修復(fù)的影響[J].眼科新進(jìn)展,2013,33(1):80-82.

[7]徐曉梅，章霞.翼狀胬肉手術(shù)進(jìn)展[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33(6)：740-742.

[8]劉海蘭,王云旭.翼狀胬肉治療的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(32): 40-42.

[9]周芳紅,韓真,魏麗歌,等.翼狀胬肉病因和治療與復(fù)發(fā)干預(yù)的臨床研究進(jìn)展[J].國際眼科雜志,2013,13(3):498-500.

[10]鄭建奇,崔偉,盧毅.不同翼狀胬肉手術(shù)方式對角膜屈光的影響[J].國際眼科雜志,2011,11(5):918-919.

[11]Al Fayez MF.Limbal-conjunctival vs conjunctival autograft transplant for recurrent pterygia: a prospective randomized controlled trial[J].JAMA ophthalmology,2013，131(1)：11-16.

[12]鄧瑩瑩,周霞,孫榮,等.翼狀胬肉手術(shù)前后對比敏感度和角膜地形圖改變的比較[J].臨床眼科雜志,2013,21(2):117-119

[13]Katircioglu YA,Altiparmak U,Engur Goktas S,et al.Comparison of two techniques for the treatment of recurrent pterygium:amniotic membrane vs conjunctival autograft combined with mitomycin C[J].Semin Ophthalmol，2014[Epub ahead of print].

(本文編輯：劉斯靜)

[中圖分類號]R777.33

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1007-3205(2015)07-0867-02