于 璟，田愛(ài)娟，袁 欣，孫占華，于東宇

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧大連 116023)

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·臨床探討·

高血壓患者血尿酸水平與早期腎功能損傷的相關(guān)性研究

于 璟，田愛(ài)娟，袁 欣，孫占華，于東宇

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧大連 116023)

目的 研究血肌酐正常的原發(fā)性高血壓病患者血尿酸(UA)水平和早期腎功能損傷的關(guān)系。方法 隨機(jī)選取原發(fā)性高血壓患者386例，收集患者的一般資料、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。腎功能的評(píng)價(jià)采用99mTc-DTPA核素腎動(dòng)態(tài)顯像計(jì)算的腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)。根據(jù)檢查結(jié)果分析該人群的早期腎功能損傷患病率，并將人群按UA水平四分位間距分為4組：<276 μmol/L(A組)、276～<324 μmol/L(B組)、324～<367 μmol/L(C組)、≥367 μmol/L(D組)，Logistic相關(guān)分析判斷UA水平與早期腎功能損傷的關(guān)系。結(jié)果 原發(fā)性高血壓患者中早期腎功能損傷的發(fā)生率為27.9%，其中男性為34.0%，女性為18.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。隨著UA水平的增加，GFR逐漸下降，男性D組早期腎功能損傷的患病率是A組的3.6倍，女性D組中早期腎功能損傷的患病率是A組的3.7倍，且高血壓患者UA水平和GFR呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。Logistic回歸分析排除了年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇等因素的影響后，以A組為對(duì)照，早期腎功能損傷的OR值B組為1.654(P=0.214)，C組為3.489(P<0.01)，D組為5.126(P<0.01)。結(jié)論 在血肌酐正常的高血壓患者中，UA水平和早期腎功能損傷獨(dú)立相關(guān)，男性早期腎功能損傷的發(fā)生率高于女性。

尿酸； 腎小球?yàn)V過(guò)率； 高血壓

隨著人民生活水平的不斷提高，飲食中富含蛋白質(zhì)和嘌呤的成分逐漸增加，人群中血尿酸(UA)水平也有升高的趨勢(shì)?；A(chǔ)研究及臨床調(diào)查均證實(shí)，UA升高與腎功能損傷的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[1-2]。高血壓患者易發(fā)生腎功能損傷，由于腎臟有較強(qiáng)的代償能力，在病變的早期，即使血肌酐在正常范圍，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)已有不同程度的下降，當(dāng)血肌酐(Scr)出現(xiàn)異常時(shí)腎功能往往已經(jīng)嚴(yán)重受損。在高血壓患者中篩查腎功能損傷的危險(xiǎn)因素并予以及時(shí)干預(yù)，可以延緩腎功能損傷的進(jìn)程，具有十分重要的意義。本研究選擇Scr水平正常的高血壓患者，篩查腎功能損傷的危險(xiǎn)因素，并探討UA水平與早期腎功能損傷的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2013年6月至2014年12月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院門(mén)診或住院的原發(fā)性高血壓患者共386例，年齡28～76歲，平均(48.5±6.9)歲。收集患者的一般資料，包括年齡、性別、職業(yè)、教育程度、吸煙及飲酒史、既往史及用藥史等。體格檢查包括血壓、心率、身高、體質(zhì)量等。實(shí)驗(yàn)室檢查包括UA、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、Scr和血糖等。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為《美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告》(JNCⅦ)：2次測(cè)量的平均血壓值收縮壓不低于140 mm Hg和(或)舒張壓不低于90 mm Hg或正在服用降壓藥物者。研究人群中不包括血Scr升高者。按照《診斷學(xué)》第6版的相關(guān)定義[3]，Scr升高指的是男性超過(guò)106 μmol/L及女性超過(guò)97 μmol/L。計(jì)算所得該研究人群UA四分位數(shù)為：P75=367 μmol/L，P50=324 μmol/L，P25=276 μmol/L。按照UA水平四分位間距將研究對(duì)象分為4組：<276 μmol/L(A組)、276～<324 μmol/L(B組)、324～<367 μmol/L(C組)、≥367 μmol/L(D組)。在進(jìn)行血尿酸檢測(cè)前3 d囑患者避免進(jìn)食高嘌呤食物，避免飲酒及劇烈體育鍛煉等，避免使用可導(dǎo)致UA增高的藥物。

1.2 方法 GFR測(cè)定采用美國(guó)GE Hawkeye Millennium VG SPECT，配低能通用準(zhǔn)直器?；颊唢@像前30～60 min飲水300～500 mL，檢查前排尿。顯像劑為99mTc-DTPA(放化純度超過(guò)95%，由江蘇原子醫(yī)學(xué)研究所提供)。先測(cè)滿針計(jì)數(shù)60 s，檢查時(shí)患者仰臥位，后位采集，視野包括雙腎和膀胱。肘靜脈“彈丸”式注射顯像劑5 mCi后即刻開(kāi)始動(dòng)態(tài)采集，以1幀/2秒采集60 s為灌注相，之后以1幀/30秒采集20 min為功能相，最后采集空針計(jì)數(shù)60 s。利用感興趣區(qū)(ROI)勾畫(huà)雙腎及本底范圍，計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成時(shí)間-放射性曲線，Gates法計(jì)算雙腎GFR。根據(jù)GFR的測(cè)定值將患者腎功能分為4種情況：GFR≥90 mL/(min·1.73 m2)，腎功能正常；GFR為60～89 mL/(min·1.73 m2)，腎功能輕度受損；GFR為30～59 mL/(min·1.73 m2)，腎功能中度受損；GFR<30 mL/(min·1.73 m2)，腎功能重度受損[4]。在本研究中，早期腎功能受損指的是GFR為60～89 mL/(min·1.73 m2)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 女性的血HDL-C水平高于男性，而男性體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、UA高于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。男性GFR的均值低于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，進(jìn)行年齡標(biāo)化后，男性和女性的GFR均值分別為96.5、105.3 mL/(min·1.73 m2)，男性仍低于女性。386例患者中無(wú)中晚期腎功能損傷者，早期腎功能損傷的患病率為27.9%，其中男性34.0%，女性為18.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料比較

2.2 UA水平和GFR關(guān)系的單因素分析結(jié)果 隨著UA水平的增加，男性及女性的GFR均逐漸下降，早期腎功能損傷的患病率逐漸增高(P<0.01)。男性D組(46.7%)早期腎功能損傷的患病率是A組(12.8%)的3.6倍，女性D組(39.2%)中早期腎功能損傷的患病率是A組(10.6%)的3.7倍。高血壓患者UA水平和GFR呈負(fù)相關(guān)，r分別為-0.273和-0.329，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 不同UA水平時(shí)GFR及早期腎功能損傷的患病率

2.3 UA水平與早期腎功能損傷關(guān)系的多因素分析結(jié)果 單因素Logistic分析表明，以A組為對(duì)照，早期腎功能損傷的OR值B組為1.563(P=0.361)，C組為3.642(P<0.01)，D組為5.371(P<0.01)。在校正性別、年齡、TC、HDL-C、BMI、血壓及糖尿病史等后，以A組為對(duì)照，早期腎功能損傷的OR值B組為1.654(P=0.214)，C組為3.489(P<0.01)，D組為5.126(P<0.01)，提示UA水平的升高與早期腎功能損傷獨(dú)立相關(guān)。

3 討 論

高血壓患者易出現(xiàn)腎功能損傷，其機(jī)制可分為高血壓引起的血流動(dòng)力學(xué)作用和繼發(fā)血管內(nèi)皮釋放的細(xì)胞因子的作用[5]。高血壓可引起全身小動(dòng)脈硬化，以腎臟小動(dòng)脈尤為明顯，高血壓持續(xù)5～10年后可出現(xiàn)輕至中度腎小動(dòng)脈硬化[6]，是高血壓患者腎功能損傷的主要原因。

UA水平增高常見(jiàn)于痛風(fēng)等代謝性疾病，因此長(zhǎng)期以來(lái)UA水平的增高僅被認(rèn)為是代謝異常的一項(xiàng)指標(biāo)。近年來(lái)研究表明，UA水平的增高是心腎疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，常與老齡、高血壓及糖尿病等因素一起導(dǎo)致腎功能的損害。UA增高使得尿酸鹽結(jié)晶易于在腎臟沉積而引起尿酸鹽性腎病，其機(jī)制包括：(1)尿酸結(jié)晶阻塞管腔，破壞腎小管，導(dǎo)致腎小管功能障礙；(2)腎間質(zhì)纖維化壓迫血管引起腎缺血、腎小動(dòng)脈硬化，最終導(dǎo)致腎小球纖維化和腎萎縮；(3)高UA引起血管內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)而使得腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化，引起血壓增高。

本研究結(jié)果顯示，男性GFR值低于女性，在進(jìn)行年齡標(biāo)化后男性的GFR仍然低于女性。本研究納入的男性患者的年齡、UA及BMI都高于女性。已知成年后GFR隨年齡而呈下降趨勢(shì)，40歲以后GFR每年下降約1%，而B(niǎo)MI也是對(duì)腎功能有獨(dú)立影響的因素。在上述因素的共同作用下男性組的GFR低于女性組，早期腎功能損傷的發(fā)生率高于女性。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者早期腎功能損傷的發(fā)生率較高，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。

美國(guó)塔夫茨-新英格蘭醫(yī)學(xué)中心在對(duì)13 338例研究對(duì)象的長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)UA增高是引起腎臟疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。本研究結(jié)果顯示，隨著UA水平的升高GFR呈降低的趨勢(shì)，早期腎功能損傷的患病率逐漸升高，相關(guān)分析進(jìn)一步證實(shí)UA水平與GFR呈負(fù)相關(guān)。在排除了性別、年齡、BMI、TC、HDL-C等因素的影響后，UA水平是早期腎功能損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示盡早采取措施控制血UA水平可能延緩高血壓患者發(fā)生腎功能損傷的進(jìn)程。這一結(jié)果與在青年及中老年人群中的大規(guī)模調(diào)查一致[10-11]。

常規(guī)判斷腎功能的指標(biāo)如肌酐和尿素氮靈敏度不夠，當(dāng)這些指標(biāo)出現(xiàn)異常時(shí)往往已為時(shí)過(guò)晚。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腎臟疾病患者首次就診時(shí)有2/3左右Scr已超過(guò)176.8 μmol/L，約1/4的患者Scr超過(guò)530.4 μmol/L。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷早期腎功能損傷非常必要。測(cè)定GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”是菊粉清除實(shí)驗(yàn)，由于該方法復(fù)雜，因此實(shí)際應(yīng)用較少。由Scr、尿素氮等根據(jù)MDRD方程計(jì)算的GFR方法更加簡(jiǎn)便，但與實(shí)際有一定的偏差。本研究采用SPECT腎動(dòng)態(tài)顯像的方法測(cè)定GFR，將放射性檢測(cè)的高靈敏性與示蹤技術(shù)的高靶向性相結(jié)合，結(jié)果更為可靠且安全、無(wú)創(chuàng)。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.19.057

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1672-9455(2015)19-2948-03

2015-02-21

2015-06-11)