羅運(yùn)生等

[摘要] 目的 探討腹腔鏡輔助進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的可行性、安全性及近期療效。 方法 對比分析2012年1月～2013年11月行腹腔鏡輔助和開腹Ⅱ、Ⅲ期遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)患者的臨床資料，其中腹腔鏡組45例，開腹組45例作為對照。 結(jié)果 腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)目（23.2±7.0）枚、遠(yuǎn)切緣距腫瘤邊緣（6.2±1.1）cm、近切緣距腫瘤邊緣（8.5±1.2）cm與開腹組（24.3±7.6）枚、（6.4±1.3）cm、（8.0±1.5）cm差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后病理遠(yuǎn)近切緣均無癌殘留。腹腔鏡組手術(shù)時間比開腹組長[（205.0±36.8）min比（188.0±41.0）min，P=0.042]。腹腔鏡組切口長度明顯縮短[（6.4±0.8）cm比（19.5±1.7）cm，P=0.000]，術(shù)中出血量明顯減少[（110.6±72.6）mL比（256.1±122.2）mL，P=0.000]，術(shù)后腹部切口疼痛時間明顯縮短[（3.0±0.9）d比（4.6±1.0）d，P=0.000]，術(shù)后下床活動時間更早[（3.8±1.0）d比（5.2±1.2）d，P=0.000]，術(shù)后肛門排氣時間更早[（3.0±0.9）d比（4.8±1.8）d，P=0.000]，術(shù)后住院時間縮短[（11.7±3.1）d比（14.1±3.3） d，P=0.001]，兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[6.7%（3/45）比11.1%（5/45），P=0.711]差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 腹腔鏡輔助進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)能達(dá)到開腹手術(shù)胃癌D2根治效果，安全可行，切口短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，微創(chuàng)效果較好。

[關(guān)鍵詞] 胃腫瘤；外科學(xué)；胃癌根治術(shù)；腹腔鏡

[中圖分類號] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）24-10-04

Comparative study of laparoscopy-assisted and laparotomy radical surgery in progressive stage of distal gastric cancer

LUO Yunsheng XIA Tao LI Wei

Department of Gastrointestinal Surgery， Liuzhou People's Hospital， Liuzhou 545006， China

[Abstract] Objective To study the feasibility， the safety and the short term effect of laparoscopy-assisted in progressive stage of distal gastric cancer. Methods To comparatively analyze the clinical cases， who were treated with laparoscopy-assisted and laparotomy radical surgery in stage Ⅱ and stage Ⅲ of distal gastric cancer， and were divided into laparoscopy group and laparotomy surgery group， with 45 patients in each group. Results The number of lymph nodes removed， the distance between distal incisal margin and tumor border， the distance between proximal incisal margin and tumor border were（23.2±7.0）， （6.2±1.1）cm， and （8.5±1.2）cm in laparoscopy group， while which were（24.3±7.6）， （6.4±1.3）cm， and （8.0±1.5）cm in laparotomy surgery group， there were no statistical significance （P>0.05） and had no cancer residual. The operation time[（205.0±36.8）min vs （188.0±41.0）min， P=0.042]was higher， the incision length[（6.4±0.8）cm vs （19.5±1.7）cm， P=0.000] was shorter， the intraoperative blood loss[（110.6±72.6）mL vs （256.1±122.2）mL， P=0.000] was lesser， the pain time of postoperative wound[（3.0±0.9）d vs （4.6±1.0）d，P=0.000]， the postoperative activity out of bed days[（3.8±1.0）d vs （5.2±1.2）d， P=0.000]， the postoperative exhaust time[（3.0±0.9）d vs （4.8±1.8）d， P=0.000]， the postoperative hospital stay[（11.7±3.1）d vs （14.1±3.3）d， P=0.001] were shorter in laparoscopy group compared with laparotomy surgery group. The postoperative complication rate[6.7%（3/45） vs 11.1%（5/45）， P=0.711] were not significantly different between the two groups（all P>0.05）. Conclusion Laparoscopy-assisted in progressive stage of distal gastric cancer could achieve the treatment effect of radical operation of gastric cancer（D2）， is feasible， safe and faster of postoperative recovery， and has better effect of minimally invasive.

[Key words] Gastric neoplasm； Surgery； Radical gastrectomy； Laparoscopy

1994年Kitano等[1]對早期胃癌采用腹腔鏡下進(jìn)行根治手術(shù)予以報道，推動了早期胃癌腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展。腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)由于操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，其應(yīng)用在學(xué)術(shù)界仍有爭議。本研

究對我院胃腸外科2012年1月～2013年11月完成的45例腹腔鏡輔助進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)與同期45例開腹進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)進(jìn)行對比研究，以探討腹腔鏡輔助行進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的可行性及療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中將患者隨機(jī)分為腹腔鏡組與開腹組（對照組），其中腹腔鏡組45例，男30例，女15例，開腹組45例，男32例，女13例。兩組病例均于手術(shù)前進(jìn)行胃鏡檢查，通過病理活檢獲得確診，并完善CT和上消化道鋇餐等檢查，未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，心肺功能良好。腹腔鏡組胃竇癌38例，胃角癌7例，開腹組胃竇癌39例，胃角癌6例。采用UICC第7版胃癌TNM分期法，兩組病例均屬Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期（T4aN2M0、T3N3M0）、ⅢC期（T4aN3M0）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃癌漿膜層受侵面積>10cm2，或腫瘤直徑>10cm。（2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管和（或）腫瘤與周圍組織廣泛浸潤者。（3）胃癌侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，包括胰腺、橫結(jié)腸、肝、腹壁等。（4）肝、肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（5）腹腔種植轉(zhuǎn)移。兩組患者的一般資料見表1。兩組患者性別、年齡、腫瘤TNM分期的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 選用氣管內(nèi)插管全身麻醉，體位為仰臥位，雙下肢分開。先于肚臍下緣切開、穿刺后建立氣腹，取10mm戳孔放入腹腔鏡鏡頭，手術(shù)者的主操作孔為肚臍水平線與左鎖骨中線交點(diǎn)（10mm戳孔），輔操作孔為右側(cè)腹直肌外緣與臍水平線交點(diǎn)（5mm戳孔），第一助手的輔助操作孔為右側(cè)腋前線與右肋緣交點(diǎn)以下2.0cm處（5mm戳孔）。主刀醫(yī)師站于患者雙下肢之間，第一助手和扶鏡助手分別站于患者右側(cè)、左側(cè)。

1.2.2 腹腔鏡組的手術(shù)操作步驟 （1）先用腹腔鏡探查腹腔、盆腔，了解有無種植轉(zhuǎn)移。（2）提起大網(wǎng)膜，于橫結(jié)腸中部大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸相交薄層處分離，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊內(nèi)，于橫結(jié)腸上緣大網(wǎng)膜薄層處分離切除大網(wǎng)膜和胃結(jié)腸韌帶，將大網(wǎng)膜從結(jié)腸脾曲至結(jié)腸肝曲完整切除；分離結(jié)腸中動脈和腸系膜上靜脈，清除第15、14v組淋巴結(jié)；將胃網(wǎng)膜右動靜脈根部結(jié)扎離斷，完成第6組淋巴結(jié)清掃。分離胰腺被膜，將胃十二指腸動脈、肝總動脈、肝固有動脈及胃右動脈逐一分離顯露，完成第5、12a、8組淋巴結(jié)清掃。將胃左動脈、脾動脈、腹腔干分離，清掃第7、11、9組淋巴結(jié)?？拷闻K將肝胃韌帶離斷，將賁門的右側(cè)和胃小彎的上部予以裸化，行第1、3組淋巴結(jié)清掃。（3）取上腹部正中小切口，將十二指腸球部離斷，行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除，予以胃空腸畢Ⅱ式吻合，用溫蒸餾水沖洗腹腔，腹腔留置一根雙腔引流管。

1.2.3 開腹組 采取氣管內(nèi)插管全身麻醉，按傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行，遵循胃癌D2根治術(shù)原則。

1.3 觀察比較兩組指標(biāo)

兩組患者手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間。腫瘤根治的相關(guān)指標(biāo)：清掃淋巴結(jié)的數(shù)目、手術(shù)切緣的距離。手術(shù)之后恢復(fù)情況：術(shù)后切口疼痛時間、肛門排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間。手術(shù)并發(fā)癥：觀察有無吻合口漏、腹腔內(nèi)出血、胰漏、腹腔淋巴漏、切口感染、肺部感染、腸梗阻等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計量的資料用（）表示，兩組資料的比較采取兩個獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)的資料采取x2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組45例和開腹組45例均順利完成遠(yuǎn)端胃癌D2根治手術(shù)，兩組病例清除的淋巴結(jié)數(shù)目、遠(yuǎn)近切緣距腫瘤邊緣距離的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后病理遠(yuǎn)近切緣均無癌殘留。腹腔鏡組手術(shù)時間比開腹組長（P<0.05），而腹部切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后腹部切口疼痛時間、術(shù)后住院時間均顯著低于開腹組（P<0.05），腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間均早于開腹組（P<0.05）。見表2。

腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率6.7%（3/45），其中切口感染1例，腹腔淋巴漏1例，殘胃癱1例。開腹組并發(fā)癥發(fā)生率11.1%（5/45），其中切口感染2例，肺部感染1例，胰漏1例，粘連性不完全性腸梗阻1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無手術(shù)死亡。腹腔鏡組未發(fā)生穿刺并發(fā)的血管和胃腸道損傷，未發(fā)生氣腹引起的氣體栓塞、臍疝、血栓形成等。

腹腔鏡組術(shù)后隨訪率為97.8%（44/45），開腹組隨訪率為95.6%（43/45），隨訪時間1～23個月。腹腔鏡組1例患者術(shù)后21個月因腹腔、盆腔種植轉(zhuǎn)移而死亡，開腹組1例術(shù)后9個月死于肝轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后1年腹腔種植轉(zhuǎn)移，帶瘤生存。兩組未發(fā)生切口或戳孔種植轉(zhuǎn)移。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)治療早期胃癌，其技術(shù)已逐漸成熟，療效肯定，在日本早期胃癌腹腔鏡手術(shù)已成為胃癌規(guī)約的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[2]。腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)因解剖復(fù)雜、血管豐富、淋巴結(jié)清掃范圍廣、手術(shù)難度大、技術(shù)要求高而發(fā)展受到限制，發(fā)展相對較慢，學(xué)術(shù)界對其應(yīng)用存在一定爭議[3]，爭議主要是腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)能否達(dá)到開放性胃癌D2根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

本研究中，腹腔鏡組與開腹組各45例均成功完成進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌D2淋巴結(jié)清掃，清掃的淋巴結(jié)數(shù)目分別為（23.2±7.0）枚和（24.3±7.6）枚，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。遠(yuǎn)、近切緣距腫瘤邊緣的距離在腔鏡組與開腹組中分別為（6.2±1.1）cm比（6.4±1.3）cm、（8.5±1.2）cm比（8.0±1.5）cm，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組病例數(shù)據(jù)對比研究顯示，腹腔鏡組與開腹組淋巴結(jié)清掃的數(shù)目，遠(yuǎn)近切緣距腫瘤邊緣的距離均無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后病理遠(yuǎn)近切緣均無癌殘留，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道相似[4-5]，表明腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治效果與開腹手術(shù)相當(dāng)，能夠達(dá)到開放性胃癌D2根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，說明腹腔鏡胃癌根治術(shù)的可行性。

腹腔鏡胃癌手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵照跟開放性胃癌手術(shù)相同的腫瘤根治原則[6]。（1）徹底清掃淋巴結(jié)，這是確保腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)能否達(dá)到開腹胃癌D2根治標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵。我們的體會是，在清除大網(wǎng)膜、胃結(jié)腸韌帶、橫結(jié)腸系膜前葉后將胃翻起，顯露胰腺，沿著結(jié)腸中動脈平面開始分離，較易顯露腸系膜上靜脈及胃網(wǎng)膜右血管，離斷胃網(wǎng)膜右動脈后，沿其根部分離顯露胃十二指腸動脈，進(jìn)而逐一顯露肝固有動脈、胃右動脈、肝總動脈、腹腔干、脾動脈及胃左動脈，分別清掃相應(yīng)各組淋巴結(jié)，整個過程遵循由遠(yuǎn)及近、圍繞胃周圍血管連續(xù)整塊清除淋巴結(jié)的原則。由于超聲刀止血效果良好，熱損傷小，能進(jìn)行精細(xì)的解剖分離，清掃淋巴結(jié)時，應(yīng)沿正確的解剖層次進(jìn)行，用超聲刀切開動脈鞘，顯露動脈，直視下在血管鞘內(nèi)貼著動脈分離操作，借助30°腹腔鏡的放大作用，會更安全、更好地裸化胃周圍血管，徹底清除胃周圍淋巴結(jié)，其淋巴結(jié)清掃的范圍、數(shù)目可完全達(dá)到胃癌D2根治的標(biāo)準(zhǔn)。（2）充分切除原發(fā)灶，保證足夠的切緣。（3）遵循無瘤操作原則。腹腔鏡手術(shù)使用抓鉗、分離鉗等器械暴露術(shù)野、分離組織，對腫瘤組織的擠壓作用會比開腹手術(shù)??；術(shù)中注意避免腫瘤細(xì)胞污染器械；取出標(biāo)本時注意保護(hù)切口；蒸餾水浸泡、沖洗腹腔，腹腔內(nèi)抗癌藥物的化療等。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組與開腹組相比，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，表現(xiàn)為：（1）腹腔鏡組由于在腹腔鏡下完成了胃癌淋巴結(jié)清掃及胃游離，只需取上腹部（6.4±0.8）cm長切口即可完成胃腫瘤切除和消化道重建，與開腹組相比，切口明顯縮短，術(shù)后切口疼痛時間明顯減少。（2）腹腔鏡下操作更輕柔，以持物鉗鉗夾較少組織即可達(dá)到暴露術(shù)野目的，減少了對胃腸道的牽拉和對腹內(nèi)臟器的干擾。腹腔鏡手術(shù)主要在密閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行操作，可避免開腹手術(shù)腹腔臟器長時間暴露在空氣中，減少了污染、體液滲出及喪失。（3）出血少。腹腔鏡胃癌根治術(shù)需要清晰的解剖和手術(shù)野，術(shù)中少量出血即會影響手術(shù)順利進(jìn)行，甚至中轉(zhuǎn)開腹。因此，腹腔鏡胃癌手術(shù)更注重預(yù)防出血，要求精確操作、確切止血，加上超聲刀和LigaSure血管結(jié)扎系統(tǒng)的應(yīng)用，其術(shù)中出血量比開腹手術(shù)明顯減少。本研究中腹腔鏡組術(shù)中出血量（110.6±72.6）mL，明顯少于開腹組（256.1±122.2）mL，這一結(jié)果與較多文獻(xiàn)資料報道一致[7-10]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時間比開腹組長，這與有關(guān)文獻(xiàn)報道相似[11-12]，原因是：（1）腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)手術(shù)難度大，技術(shù)要求高，需要較長學(xué)習(xí)曲線。（2）腹腔鏡組手術(shù)時間延長主要是在淋巴結(jié)清掃和對出血的處理兩方面。開腹手術(shù)對于淋巴結(jié)清掃時出血的處理，可通過鉗夾、局部壓迫止血，或用吸引器邊吸滲血邊分離操作，大多容易處理，而腹腔鏡下各種操作均于直視下進(jìn)行，缺乏手觸感，操作又不如開腹手術(shù)靈活方便，在開腹手術(shù)時很容易處理的出血，腹腔鏡下常不容易，止血比較費(fèi)時費(fèi)力。為預(yù)防出血，腹腔鏡下操作要求更精細(xì)，層次分離要更準(zhǔn)確，花的時間常比開腹手術(shù)多，導(dǎo)致手術(shù)時間延長。隨著開展腹腔鏡胃癌手術(shù)病例數(shù)的增多，手術(shù)團(tuán)隊配合程度的提高，手術(shù)操作技術(shù)的提高，不斷積累經(jīng)驗，會不斷減少手術(shù)時間。

在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率方面，腹腔鏡組與開腹組相近。Huscher等[13]一項研究報道腹腔鏡胃癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后死亡率分別為26.7%及3.3%，與開腹手術(shù)組的27.6%及6.7%相當(dāng)。本研究中，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率6.7%與開腹組11.1%相近，無手術(shù)死亡，無十二指腸殘端漏、胃腸吻合口瘺及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，說明腹腔鏡胃癌手術(shù)具有與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣的安全性。

總之，腹腔鏡輔助行進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)相對于開腹手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，并能達(dá)到開腹手術(shù)的根治效果，具有腫瘤根治性、微創(chuàng)性、安全性及可行性，近期效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步長期觀察。

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（收稿日期：2014-10-30）