劉旭東郭艷幸候宏理趙 鵬

（1河南中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院骨傷學(xué)院，鄭州 4 5 0 0 0 0；2河南省洛陽正骨醫(yī)院名醫(yī)工作室，洛陽 4 7 1 0 0 2）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA） 是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性、全身性、自身免疫性疾病，可發(fā)生任何年齡，60歲后發(fā)病的患者稱為老年RA，約占20%[1]。老年活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (Elderlyonset Rheumatoid Arthritis，EORA)患者癥狀重，起病急，病情發(fā)展迅速，致殘率及致死率高，且往往合并心肺系統(tǒng)疾病，對藥物耐受性差，不能長期堅持治療。為進一步探索針對EORA的治療方案，我們采用正清風(fēng)痛寧聯(lián)合雷公藤多苷治療EORA，觀察其臨床療效及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年8月至2014年8月在洛陽正骨醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診及住院診斷為EORA的患者103例為研究對象，隨機分為觀察組52例和對照組51例。觀察組男性15例，女性37例；年齡60～75歲，平均年齡 （68±3.17） 歲；病程0.8～6.3年。X線分期：I期20例，Ⅱ期27例，Ⅲ期5例；關(guān)節(jié)功能：I級13例，Ⅱ級31例，Ⅲ級8例，；對照組男性12例，女性39例；年齡60~77歲，平均年齡 （67±2.26） 歲；病程0.6～5.9年。X線分期：I期16例，Ⅱ期28例，Ⅲ期7例；關(guān)節(jié)功能：I級11例，Ⅱ級30例，Ⅲ級10例。兩組資料差異無顯著性 (P＞0.05)。2組患者的年齡、性別比例、病程、病情、關(guān)節(jié)功能分級等比較，兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.2診斷標準 符合美國風(fēng)濕病協(xié)會 (ACR)1987年制定的RA診斷標準[2]以及EULAR2009年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標準（總分＞6分可確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），且初次發(fā)病年齡≥60歲。ACR的RA活動期的確定標準：1） 休息時中等程度的疼痛；2） 晨僵時間≥1 h；3）關(guān)節(jié)腫脹數(shù)≥3個；4） 關(guān)節(jié)壓痛數(shù)≥5個；5） 血沉 (ESR)(魏氏法)＞28 mm/h或CRP＞12 mg/L。符合以上其中4項者。

1.3排除標準 1） 年齡＜60歲者；2） 嚴重畸形、殘廢、喪失勞動者；3）合并心血管、肝、腎和血液系統(tǒng)等嚴重慢性疾病及精神病患者；4） 1個月內(nèi)曾用激素、來氟米特、羥氯喹、青霉胺等免疫抑制劑者；5） 妊娠及哺乳期婦女；6） 有藥物過敏史和過敏體質(zhì)者。

1.4治療方法 觀察組：口服雷公藤多苷片 (江蘇美通制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字Z32021007)，每次20 mg，每日3次；正清風(fēng)痛寧片（湖南正清制藥集團股份有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字Z43020278)，每次40 mg，每日3次，均持續(xù)服藥3個月。對照組：口服正清風(fēng)痛寧片，劑量和方法同觀察組；甲氨蝶呤片 (上海信誼藥廠生產(chǎn))15 mg，每周一次，均持續(xù)服藥3個月。

1.5觀察指標 評估用藥前后兩組患者的晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、C反應(yīng)蛋白 (CRP)、血沉(ESR)、類風(fēng)濕因子 (RF)等指標變化。

1.6療效標準 痊愈：臨床癥狀全部消失，關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)正常；顯效：主要癥狀消失，關(guān)節(jié)部位功能明顯恢復(fù)；無效：臨床癥狀無明顯變化，關(guān)節(jié)部位功能基本沒恢復(fù)[3]。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 實驗數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，臨床指標變化采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后實驗室指標變化 觀察治療后的兩組患者晨僵時間、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、ESR、CRP、RF在治療前和治療3個月后變化情況，發(fā)現(xiàn)觀察組與對照組3個月后關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、ESR、CRP、RF及晨僵時間與治療前比較均有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異 (P＜0.01)；觀察組晨僵時間、ESR、CRP、RF水平均明顯低于對照組 (P＜0.01，P＜0.01，P＜0.05，P＜0.05)，但是治療3個月后兩組患者在關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)與關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)比較無顯著性差異 (P＞0.05)。見表1。

2.2臨床療效 觀察組52例中，治愈7例 (13.46%)，好轉(zhuǎn)44例 (84.61%)，無效1例 (1.92%)，總有效率為98.07%；對照組51例中，治愈4例 (7.84%)，好轉(zhuǎn)38例(74.50%)，無效9例 (17.64%)，總有效率為82.35%。兩組比較，差異有顯著性（P＜0.05）。見表2。

表12組患者治療前后各項指標變化

表12組患者治療前后各項指標變化

注：兩組與治療前比較有顯著性差異（P<0.0 1）；觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.0 5）

項目 晨僵 關(guān)節(jié)腫脹數(shù)觀察組（n=5 2）C R P(u g/L)E S R(m m/h) R F(I U/m l)1 6.3 6±8.2 7 6 4.8 8±2 3.1 5 2 1 2.3 4±6 9.4 6治療后 0.5 4±0.1 1 4.1 3±2.6 9 4.3 1±2.5 2 7.1 2±3.1 2 2 1.5 9±8.2 2 1 1 0.2 5±3 2.5 4對照組（n=5 1）治療前 3.7 0±0.3 4 1 0.3 0±2.6 5關(guān)節(jié)壓痛數(shù)1 3.9 8±4.5 7治療前 4.1 0±0.4 9 1 2.3 6±3.5 4 1 5.3 6±4.6 6 1 5.6 8±9.3 5 6 8.3 1±2 4.6 2 2 1 9.9 8±7 1.5 4治療后 1.0 1±0.1 3 4.3 7±1.9 2 4.9 9±2.6 8 9.9 7±4.3 7 3 6.3 3±7.9 6 1 6 4.3 7±4 5.8 7

表22組患者臨床療效比較 [例（%）]

3 討論

隨著我國步入老齡化社會，EORA病人數(shù)正不斷增加，嚴重影響老年人的身心健康。由于老年患者的主要臟器功能差，對于西藥耐受性差，應(yīng)用西藥時出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)，不少患者放棄治療，導(dǎo)致疾病惡化，關(guān)節(jié)破壞、功能喪失。目前臨床上經(jīng)常聯(lián)合2～3種抗風(fēng)濕藥物來治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，且取得了良好的效果[4]。

雷公藤是衛(wèi)茅科雷公藤屬的植物，目前祖國醫(yī)學(xué)界公認其具有祛風(fēng)除濕、消腫止痛。通經(jīng)活絡(luò)、清熱解毒等功效，常用于治療免疫系統(tǒng)疾病，發(fā)揮其免疫調(diào)節(jié)、抗炎止痛等作用。雷公藤被認為是目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最佳單味中藥，能縮短類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)晨僵時間，緩解關(guān)節(jié)腫痛，改善關(guān)節(jié)功能，增加握力。雷公藤多苷是利用現(xiàn)代科學(xué)手段從中草藥雷公藤中提煉精制而成，經(jīng)臨床驗證，對風(fēng)濕性疾病均有較好的療效。雷公藤多苷去除了雷公藤有效成份中的部分毒性成份，純度高、劑量小，療效好，對急性滲出性和慢性增殖性炎癥均有抑制作用，能有效拮抗和抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減輕實驗性炎癥和關(guān)節(jié)炎的反應(yīng)程度[5]。藥理學(xué)研究證實，雷公藤中的主要有效活性成分通過抑制基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)和血管內(nèi)皮生長因子 (VEGF)的分泌來抑制血管的新生，從而減緩滑膜血管翳形成與增殖，進一步減輕關(guān)節(jié)軟骨及骨的侵蝕[6]。而且雷公藤多苷應(yīng)用于老年病人，可以避開生殖毒性的不良反應(yīng)。正清風(fēng)痛寧（含青藤堿）是一種安全有效的抗風(fēng)濕中藥制劑。有藥理實驗證實，青藤堿具有中樞性鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，維持時間長，強度與嗎啡相比為1∶2.5，并可作為一種組胺釋放劑，體外試驗均可防止補體激活引起的中性粒細胞的變異，而有較好的抗炎作用，且該藥有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，糾正Ts功能的低下，恢復(fù)了對B細胞的監(jiān)視作用，從而抑制自身抗體的過量產(chǎn)生，達到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療效果。通過對血流變及甲皺壁皮膚微循環(huán)觀察，青藤堿有明顯改善血液流變性的作用，可降低全血及血漿黏度，抑制血小板聚集，提高紅細胞變形能力。其不但具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，還能抑制RA患者關(guān)節(jié)肉芽組織增生，消除關(guān)節(jié)腫脹。

本研究旨在為老年RA患者，尋找一種安全有效的聯(lián)合用藥方案，主要針對不能長期耐受西藥的老年RA患者，減輕患者在治療過程中的不良反應(yīng)。兩藥聯(lián)合應(yīng)用治療EORA，能快速抑制病情的發(fā)展，值得推廣。

[1]N e s h e r G，M o o r e T，Z u c k n e r J.R h e u m a t o i da r t h r i t i s mi nt h e e l d e r l y[J].J A m G e r i a t r S O C，1 9 9 1；3 9：2 8 4-9 4．

[2]A r n e t t F C，E d w o r t h y S M，B l o c h D A，e t a l.T h e A m e r i c a n r h e u m a t i s ma s s o c i a t i o n 1 9 8 7r e v i s e dc r i t e r i af o r h ec l a s s i f i c a t i o no f r h e u m a t o i da r t h r i t i s[J]．A r t h r i t i s R h e u m，1 9 8 8；3 1(3)：3 1 5-2 4．

[3]韋雋.來氟米特聯(lián)合雷公藤多苷治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2 0 1 3，3（4 9）：1 6 7 0.

[4]隗佳，張勝桃.生物制劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最新進展[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2 0 1 0，3 9(1 0)：1 8 4 2-1 8 4 4.

[5]楊志霞，李振彬，羅秋華，等.雷公藤甲素含藥血清對大鼠成纖維樣滑膜細胞增殖及其巨噬細胞移動抑制因子表達的影響[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2 0 0 7，4 9:9 8 8 2-9 8 8 5.

[6]S i n g e r O，G i b o f s k y A．Methot rexatevenusle flunomide in rheumatoid arthr it is：what is new in 2011．Curr Opin Rheumatol，2011，23(3)：288-292．