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·技術(shù)與方法·

現(xiàn)代助聽器驗配、評估中的真耳測試

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真耳測試是通過一套系統(tǒng)測量鼓膜處實際聲壓級的方法，客觀地測量助聽器佩戴者鼓膜處的增益是否符合目標值，用于評估助聽器的驗配效果。近年來，真耳測試日益受到關(guān)注，聽力學(xué)研究者們普遍認為其有助于提高助聽器驗配者的滿意度，倡導(dǎo)使用真耳測試方法評估助聽器效果，并指出真耳測試應(yīng)作為助聽器驗配的必須步驟［1］，可見真耳測試對現(xiàn)代助聽器選配的重要性。然而，目前國內(nèi)的助聽器驗配服務(wù)中心仍以主觀選配方法為主，鮮有使用真耳測試。為此，本文將闡述真耳測試在現(xiàn)代助聽器驗配和評估中的應(yīng)用，以提高對真耳測試臨床應(yīng)用的認識，并呼吁將客觀、有效的真耳測試用于助聽器的選配。

1 真耳助聽響應(yīng)（real ear aided response，REAR）或真耳插入響應(yīng)（real ear insertion response，REIR）用于助聽器驗配、評估

REAR是助聽器置于耳道內(nèi)處于開啟狀態(tài)時測得的近鼓膜處的聲壓級，REIR是開放耳道和助聽器置于耳道內(nèi)開啟時測得的近鼓膜處聲壓級之差。臨床上應(yīng)根據(jù)所選的處方驗配公式選擇使用REAR或REIR進行助聽器選配。

使用真耳測試進行助聽器選配的常用步驟如下：①在助聽器驗配軟件中選擇處方驗配公式進行助聽器首次驗配；②切換至真耳測試軟件；③校準探測管麥克風(fēng)；④進行真耳未助聽響應(yīng)（real ear unaided response，REUR）測試；⑤根據(jù)所選處方驗配公式選擇REAR或REIR測試，得到用戶耳道內(nèi)近鼓膜處的實際增益和目標增益；⑥對比處方驗配公式的目標增益和真耳測試的實際增益；⑦切換至助聽器驗配軟件，精細調(diào)節(jié)助聽器實際增益，使之與目標增益匹配；⑧切換至真耳測試軟件，重測REAR或REIR，驗證實際增益是否與目標增益匹配。

通過真耳測試，可以客觀地反映使用處方驗配公式計算后，助聽器在使用者耳道內(nèi)的實際增益，便于評估與目標增益之間的差距。

隨著現(xiàn)代助聽器的發(fā)展，大部分為電腦編程的數(shù)字式助聽器，各種驗配軟件上也都能顯示助聽器的實際增益曲線和處方驗配公式得到的目標增益曲線，驗配師可以利用驗配軟件上的精細調(diào)節(jié)使助聽器實際增益與目標增益匹配。然而，需要注意的是，驗配軟件中的增益曲線實質(zhì)上是助聽器模擬插入增益，與真耳插入增益不同。Danieli等（2011）［2］對62位年齡29～93歲、輕度到極重度的感音神經(jīng)性聾患者的110耳患耳進行真耳測試，比較真耳插入增益和助聽器編程軟件中的模擬插入增益，發(fā)現(xiàn)助聽器編程軟件中的模擬插入增益高于使用真耳測試得到的真耳插入增益。因此，表明通過助聽器驗配編程軟件中的精細調(diào)節(jié)不能取代真耳測試。

2 真耳-耦合腔差值（real-ear-to-coupler difference，RECD）用于助聽器驗配、評估

REAR或REIR是真耳測試用于助聽器選配的常用項目，對于嬰幼兒或不能配合測試的對象，通常還配合使用RECD。RECD是近鼓膜處的聲壓級與耦合腔中測得的聲壓級差，體現(xiàn)了真耳與耦合腔的差異性。通常在助聽器驗配時測得一次RECD，在此后的調(diào)試過程中，只需將助聽器置于2 cc耦合腔中進行測試，得到耦合腔的助聽響應(yīng)，加上RECD，便可得到患者實時的真耳助聽響應(yīng)，對于不便配合的患者使用尤為方便。但應(yīng)注意，在患者每次耳道變化、耳?；蛑犉魍鈿じ鼡Q后，需要重測一次RECD。

3 開放式助聽器的評估

近幾年，耳背式助聽器有重新占領(lǐng)助聽器市場的趨勢，選配的數(shù)量逐年增長，其中具有迷你外形的開放式助聽器已占到總耳背機選配數(shù)量的45%，并且還有上升趨勢［3］。除了常見的開放耳塞加開放聲管式的開放式助聽器，近幾年出現(xiàn)另外一種將受話器放置于耳道內(nèi)而非耳背機里的開放式助聽器，通常稱為耳內(nèi)受話器（reciever-in-cannel，RIC）助聽器。這兩種開放式驗配助聽器以其佩戴舒服、外形迷你深受使用者喜愛。

開放式助聽器的一個顯著特點就是使用開放耳塞，能夠有效地解決堵耳效應(yīng)。眾所周知，當助聽器或耳塞、耳模插入耳道后，耳道的共振會減小，這是堵耳的聲學(xué)反映。Mueller等［4］曾分別測量了一組佩戴開放式助聽器前、后患者的REUR和真耳堵耳響應(yīng)（real ear occluded response，REOR），其中開放式助聽器的開放耳塞大小據(jù)個體耳道直徑大小選取。結(jié)果顯示，開放耳塞的確不堵耳，戴與不戴耳塞對耳道的共振并無明顯影響，但共振峰有向低頻移動的趨勢。有研究［5］表明受話器內(nèi)置式助聽器的REOR結(jié)果與細導(dǎo)聲管的開放式助聽器相同。幾乎所有的實驗數(shù)據(jù)均支持開放耳塞最大化的減少了堵耳效應(yīng)，保留了耳道的自然共振特性。

4 助聽器方向性麥克風(fēng)功能的評估

噪聲下言語理解困難是助聽器使用者最常見的困惑，方向性麥克風(fēng)設(shè)計的目的是為了將患者前方聲信號的放大比后方的聲信號多，以提高噪聲下的言語可聽度。早在19世紀70年代的美國，選配給患者的助聽器20%具有方向性麥克風(fēng)；隨著現(xiàn)代助聽器的發(fā)展，目前大部分中檔的電腦編程耳背機具備方向性麥克風(fēng)。

判斷患者所佩戴助聽器方向性特性的一個有效方法是比較REAR，在揚聲器0度方位角的位置測量REAR1，然后讓患者轉(zhuǎn)180度，同一信號測量REAR2，如果是典型的全向性麥克風(fēng)耳背機，兩個REAR值應(yīng)該是完全一致的，而對于方向性麥克風(fēng)耳背機，REAR2應(yīng)該比REAR1低10～20 dB，至少在低頻段上如此。但是，差值的大小隨助聽器生產(chǎn)廠家、助聽器模式以及耳模耦合系統(tǒng)的不同而各異，因此，對每個助聽器都進行評估是十分必要的。

助聽器方向性麥克風(fēng)效果非常明顯（圖1），圖1a中揚聲器距離患者0.5 m時，聲源180度方位角的REAR比聲源0度方位角的REAR最多低25 d B；圖1b是聲源距患者2 m的測試結(jié)果，可見180度和0度方位角的REAR差距縮小，麥克風(fēng)的方向性效果無疑會受距離的影響。除此之外，在有回聲的房間，方向性麥克風(fēng)效果也會有某種程度的下降。

目前，許多助聽器生產(chǎn)廠家的耳內(nèi)式（in-the -ear，ITE）和耳道式（in-the-canal，ITC）助聽器上都可選方向性麥克風(fēng)，但有些聽力學(xué)家認為沒有必要，因為ITE的麥克風(fēng)位置本身就提供了方向性，放入耳道較深的ITE或更小的ITC助聽器的確具有方向性功能，這也可以通過比較REAR得到證明。圖2顯示普通ITE的REAR，可以發(fā)現(xiàn)在低頻，即噪聲頻譜最集中的頻率范圍，方向性麥克風(fēng)效果幾乎為零，而高頻部分可能由于耳廓衍射的作用，只有輕微的效果。為了比較，給同一患者選配方向性麥克風(fēng)的ITE，做同樣的測試，結(jié)果顯示雖然方向性效果沒有耳背機明顯，但對患者來說，信噪比的提高是可以保證的，有助于其在噪聲環(huán)境下聆聽言語。

圖1 揚聲器分別距離患者0.5、2 m時，在0度和180度方位角測得的REAR

圖2 無方向性麥克風(fēng)的ITE助聽器，在0度和180度方位角測得的REAR

如上所述表明，真耳測試能很好地評估助聽器方向性麥克風(fēng)性能，且與噪聲下言語測試（hearing in noise，HINT）方法的復(fù)雜、費時、多變性相比，真耳測試更加高效、省時，且研究表明［6］，其結(jié)果與HINT結(jié)果有顯著的相關(guān)性，因此，可以使用真耳測試代替HINT來評估助聽器的方向性功能。

5 解決助聽器驗配疑難問題

真耳測試除了能應(yīng)用于助聽器驗配、評估，還能通過真耳測試探測臨床上某些患者對助聽器堵耳、音質(zhì)差或嘯叫等抱怨問題的原因，確定是助聽器外殼或耳模的通氣孔太大，或是患者外、中耳疾病等問題所致，依此“對癥下藥”進行助聽器驗配、調(diào)試。下面將列舉如何用真耳測試解決助聽器驗配中幾個常見的疑難問題。

5.1 堵耳效應(yīng) 當外耳道被助聽器或耳模堵住時，250～500 Hz的骨導(dǎo)信號被提高，使用者通常反應(yīng)為聲音發(fā)悶，聽自己的聲音或咀嚼硬物時聲音大，某些嚴重的堵耳效應(yīng)足以讓使用者拒絕佩戴助聽器。因此，對于500 Hz以下頻率聽力較好的患者，堵耳效應(yīng)更是明顯。雖然聽力學(xué)家們提出制作通氣孔等方法，但是經(jīng)常不能很好地解決堵耳效應(yīng)，原因之一就是當時不能量化這一效應(yīng)，而真耳測試使得測量工作簡化了，其步驟如下：①關(guān)閉探測管麥克風(fēng)系統(tǒng)的揚聲器；②將探測管插入耳道25～30 mm（距離耳屏切跡）；③讓患者發(fā)元音，如／i／，聲音盡可能大；④利用強度監(jiān)控儀，隨時了解發(fā)聲的強度；⑤當患者發(fā)聲強度達到理想值（如80 dB SPL）時，開始記錄開放耳道內(nèi)的頻響；⑥戴上助聽器或耳模，重復(fù)上述步驟，此時助聽器關(guān)閉；⑦兩次測量結(jié)果之差即為堵耳效應(yīng)。

通過上述測量，可以清楚堵耳效應(yīng)究竟有多大，需要從哪方面調(diào)試助聽器以及調(diào)試是否能夠有效消除或減少堵耳效應(yīng)。圖3是一個通過增大通氣孔改善堵耳效應(yīng)的例子，可見通過增大通氣孔，250 Hz頻率的強度下降了10 dB。

圖3 使用不同大小通氣孔耳模測得的頻響曲線

5.2 使用者抱怨音質(zhì)差 當助聽器使用者抱怨音質(zhì)差時，真耳測試可以用于判斷是助聽器線路還是驗配調(diào)試問題，這里主要指的是通氣孔大小引起的問題。例如：某助聽器使用者1 000 Hz以下頻率的聽力正常，佩戴的是耳內(nèi)式-信號同側(cè)傳輸（inthe-ear ipsilateral routing of signals，ITE-IROS）助聽器，助聽器調(diào)試時，低頻幾乎無放大，但其仍抱怨低頻聲音太大，不舒服。測量其REIR（圖4），可見REIR自750 Hz頻率范圍內(nèi)有較大的波峰，但是在2 cc耦合腔中測試助聽器時（ITE-IROS助聽器通氣孔上）卻沒有此現(xiàn)象，這時就要考慮測量患者的REOR。圖4a虛線顯示REOR曲線在750 Hz處有10 dB的峰值，因此判斷不準確的REIR可能是由ITE-IROS通氣孔的共振作用導(dǎo)致的，而不是助聽器線路問題。將通氣孔堵上一部分后重測其REIR和REOR（圖4b），可見低頻處的波峰大部分消失，而高頻幾乎沒有變化，提示通氣孔大小合適，患者也反映增益合適。綜上所述，助聽器選配中最可靠和有效的評估方法就是真耳測試，在日常的助聽器驗配中使用真耳測試進行驗配、評估，可提高助聽器選配的科學(xué)性、專業(yè)性。

圖4 某患者助聽器使用耳的REIR和REOR曲線

1 Mueller H，Picou E.Survey examines popularity of real-ear probe-microphone measures［J］.The Hearing Journal，2010，63：27.

2 Campos P，Mondelli M，Capoani G，et al.Comparison：real and simulated ear insertion gain［J］.Brazilian Journal of Otorhinolaryngology，2011，77，555.

3 Dillon H.Hearing aids［M］.New York：Thieme，2001.65～67.

4 Mueller H.Open-canal fitting：Ten Take-home tips［J］. Hearing Journal，2006，59：24.

5 Hallenbeck S，Groth J.Thin tube and receiver-in-canal devices：There is positive feedback on both［J］！Hearing Journal，2008，61：28.

6 Dhar S，Humes L，Calandruccio L，et al.Predictability of speech -in-noise performance from real ear measures of directional hearing aids［J］.Ear and Hearing，2004，25：147.

（2014-08-20收稿）

（本文編輯 雷培香）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.02.018

時間：2015-3-3 14：39

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1006-7299（2015）02-0195-04

1 西門子聽力集團（中國）（蘇州 215021）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150303.1439.022.html