王 琴，李 麗，康曉玲，王 嬌

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

護(hù)理研究

老年重型顱腦損傷患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)效果觀察

王 琴，李 麗，康曉玲，王 嬌

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

目的 探討老年重型顱腦損傷患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的治療及護(hù)理干預(yù)。方法 隨機(jī)選取重型顱腦損傷患者86例，分為2組，正常組采用常規(guī)護(hù)理，而實(shí)驗(yàn)組則采用有預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)比2組術(shù)后并發(fā)癥狀況及護(hù)理效果。結(jié)果 2組均根據(jù)個(gè)人情況進(jìn)行了相應(yīng)的醫(yī)學(xué)治療。術(shù)后正常組無(wú)效病死率70%(30/43)，其中有23例患者死于術(shù)后并發(fā)癥；而實(shí)驗(yàn)組無(wú)效病死率為47%(20/43)，其中有14例患者死于術(shù)后并發(fā)癥。2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)在重型顱腦損傷患者中應(yīng)用效果良好，能明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，值得廣泛推廣。

重型顱腦損傷；預(yù)見(jiàn)性；并發(fā)癥；老年人；護(hù)理干預(yù)

以往的醫(yī)學(xué)多以科學(xué)的設(shè)備、豐富的經(jīng)驗(yàn)、嫻熟的技術(shù)為突破點(diǎn)，而隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人們對(duì)于醫(yī)院的護(hù)理內(nèi)容也開(kāi)始重視起來(lái)了。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的護(hù)理干預(yù)中不僅需要專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，而且還需要考慮患者的個(gè)人情況、人文關(guān)懷、疾病預(yù)防以及預(yù)后康復(fù)而開(kāi)展的護(hù)理。特別是一些比較特殊的病況，比如重型顱腦損傷的老年患者，術(shù)后并發(fā)癥是其致命的主要因素之一[1]。由于重型顱腦損傷的特殊性，如高死亡率、護(hù)理困難、病癥變化多端等，無(wú)不給患者的順利康復(fù)帶來(lái)極大的阻礙，再加上老年患者的身體多處于功能衰竭的階段，無(wú)疑更為病癥的診治帶來(lái)障礙。因此，我院對(duì)此病患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥運(yùn)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)的措施進(jìn)行輔助治療，其應(yīng)用效果極為理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 隨機(jī)選取我院2010年12月—2013年12月收治的重型顱腦損傷患者86例，均符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除了入院時(shí)腦死亡、癲癇后昏迷及其他系統(tǒng)明顯受傷者。將患者分為2組：正常組43例，男25例，女18例；年齡61～89(67.3±10.1)歲。實(shí)驗(yàn)組43例，男26例，女17例；年齡62～91(67.1±9.8)歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 本研究花86例患者，40例顱內(nèi)有血腫或單純腦挫傷者行血腫、挫傷灶清除術(shù)，46例顱內(nèi)高壓者行去骨瓣減壓術(shù)。

1.3護(hù)理方法

1.3.1正常組 正常組43例患者入院以后，由我院相關(guān)醫(yī)護(hù)人員給予患者正?；乃幬镏С?營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給、微循環(huán)改善、并發(fā)癥的防治以及肌張力的控制等)，并且在患者病情相對(duì)比較穩(wěn)定的情況下，叮囑患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的功能康復(fù)鍛煉，并密切關(guān)注患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組43例患者則針對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的常見(jiàn)并發(fā)癥，而進(jìn)行有預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理干預(yù)措施。

1.3.2.1顱內(nèi)血腫 患者會(huì)忽然出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、頭痛、嘔吐等；以及大小便失禁；也可能會(huì)出現(xiàn)程度不同的局部偏癱；發(fā)病時(shí)患者的血壓顯著高于正常血壓；情況嚴(yán)重者或許還會(huì)出現(xiàn)口不能言、雙目瞳孔大小不一、呼吸困難等；而且大多數(shù)患者會(huì)伴隨一定的意識(shí)障礙等癥狀。顱內(nèi)血腫幾小時(shí)內(nèi)或許會(huì)發(fā)展到最嚴(yán)重的情況，再加上此癥狀一直無(wú)理想的治療方法，故對(duì)于老年重型顱內(nèi)損傷患者應(yīng)給予高度的重視，盡量避免術(shù)后顱內(nèi)血腫的情況發(fā)生。因此在護(hù)理時(shí)必須有針對(duì)性地進(jìn)行：①術(shù)后應(yīng)幫助患者頭略微抬高，可改善患者顱內(nèi)靜脈的回流，降低其腦水腫的發(fā)生率；②若醫(yī)院有腦室引流條件，可更加科學(xué)地幫助患者控制其引流管的高度及引流量；③患者顱內(nèi)壓的密切監(jiān)控，可及時(shí)準(zhǔn)確地掌握患者顱內(nèi)壓地改變情況；④患者血壓控制；⑤脫水療法必須科學(xué)地實(shí)施，隨時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備；⑥護(hù)士還需積極觀察患者術(shù)后病情狀況。

1.3.2.2肺部感染 老年患者的身體抵抗力下降，系統(tǒng)組織功能逐步衰減，從而直接增加了老年重型顱內(nèi)損傷患者肺部感染的概率，再加上老年人大多服用過(guò)一部分抗生素，這也是誘發(fā)術(shù)后肺部感染的一個(gè)重要客觀因素。而導(dǎo)致老年重型顱內(nèi)損傷患者肺部感染的原因主要來(lái)自三點(diǎn)：①患者本身，重型顱內(nèi)損傷致使患者身體功能下降，若再有吸煙、酗酒等不良習(xí)慣的老年患者，就更是提高了肺部感染幾率；②環(huán)境污染，ICU是重病患者的集中地，各類(lèi)的急救設(shè)施、人員雜亂等情況，嚴(yán)重污染了ICU的空氣環(huán)境，而往往老年重型顱內(nèi)損傷患者一般都要進(jìn)行氧療，就極易出現(xiàn)肺部感染的情況；③侵入性操作，在老年患者昏迷或者手術(shù)時(shí)，各種醫(yī)療設(shè)備本身就存有感染的可能性。因此予以一定的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)于預(yù)防術(shù)后肺部感染是極有必要的：①健康教育，提高患者及家屬對(duì)病癥的認(rèn)知；②心理輔導(dǎo)，正確引導(dǎo)患者的消極心態(tài)，降低肺部感染的客觀因素；③環(huán)境改善，嚴(yán)格控制醫(yī)院雜亂人員的進(jìn)入，經(jīng)常更換病房的空氣，定期運(yùn)用紫外線(xiàn)進(jìn)行消毒，以保證病房環(huán)境的質(zhì)量；④衛(wèi)生護(hù)理，對(duì)于昏迷或行動(dòng)不便的老年患者，要特別注意其臥床體位的改變以及生理衛(wèi)生的護(hù)理；⑤抗生素使用，須嚴(yán)格控制患者使用抗生素，以改善患者身體的耐藥性；⑥超聲霧化吸入，條件許可也可行超聲霧化吸入。

1.3.2.3消化道出血 消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。而消化道出血也是老年重型顱內(nèi)損傷患者術(shù)后極為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，多由外傷致使相關(guān)組織缺氧、水腫，從而胃腸道消化功能異常導(dǎo)致其出血。其預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施包括：①正常情況下，可給予0.8 g甲氰咪胍(國(guó)藥準(zhǔn)字H20050777，黃石李時(shí)珍藥業(yè)集團(tuán)武漢李時(shí)珍藥業(yè)有限公司生產(chǎn))兌入5%葡萄糖鹽水中進(jìn)行靜脈滴注,1次/d；②術(shù)后盡早插胃管行鼻飼并觀察胃液情況,一旦胃管內(nèi)抽出咖啡色液體或大便呈黑色說(shuō)明有消化道出血，應(yīng)及時(shí)予以相應(yīng)處理；③對(duì)于出血量大的患者應(yīng)立即進(jìn)行輸血、補(bǔ)液的相關(guān)治療。

1.3.2.4高血糖 顱腦損傷患者的機(jī)體是處于一種應(yīng)激狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)激素、胰高血糖素等分泌急劇上升，致使人體代謝紊亂引發(fā)高血糖，然而高血糖的出現(xiàn)會(huì)直接影響患者的臨床治療效果。因此在護(hù)理時(shí)，有必要針對(duì)高血糖的預(yù)防進(jìn)行一些干預(yù)措施：①密切關(guān)注患者病情及綜合診斷，以防高血糖或低血糖反應(yīng)；②術(shù)后及時(shí)檢查患者的血糖值，以便實(shí)時(shí)掌握患者血糖的改變，對(duì)于檢查結(jié)果存在異常的患者，需隔日再行血糖檢查；③依據(jù)患者身體檢查的血糖值數(shù)據(jù)合理用藥如糖類(lèi)溶液或胰島素類(lèi)藥物的科學(xué)使用。

1.3.2.5營(yíng)養(yǎng)不良 對(duì)于老年重型顱腦損傷患者而言，其身體在正常情況下會(huì)處于一種高分解狀態(tài)，故給予此類(lèi)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給護(hù)理是十分重要的。術(shù)后，由于患者腸胃內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)很難滿(mǎn)足患者自身的消耗，故可以給予患者靜脈高營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)治療。

1.4判斷指標(biāo)

1.4.1并發(fā)癥 2組患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥主要包括顱內(nèi)血腫、肺部感染、消化道出血、高血糖、營(yíng)養(yǎng)不良等。

1.4.2療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 基本治愈：患者顱腦損傷相關(guān)癥狀基本消失且預(yù)后良好，對(duì)日后生活并無(wú)任何影響；有所好轉(zhuǎn)：患者雖成功救治，但卻遺留了一定的后遺癥且對(duì)患者日后的生活質(zhì)量有所影響；無(wú)效死亡：治療中死亡，或患者術(shù)后由于并發(fā)癥而死亡。顯效率=(基本治愈+有所好轉(zhuǎn))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4.3護(hù)理滿(mǎn)意率 由我院自制調(diào)查對(duì)本次護(hù)理治療滿(mǎn)意率進(jìn)行調(diào)查(患者不便，可由家屬代寫(xiě))，滿(mǎn)意率主要是針對(duì)護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)護(hù)態(tài)度、專(zhuān)業(yè)操作、健康教育、及治療效果5個(gè)方面內(nèi)容進(jìn)行百分比判定：非常滿(mǎn)意(100～80分)、滿(mǎn)意(80～60分)、不滿(mǎn)意(60～40分)、非常不滿(mǎn)意(低于40分)。滿(mǎn)意率=(非常滿(mǎn)意人數(shù)+滿(mǎn)意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比 術(shù)后實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為51%(22/43)，低于正常組的72%(31/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同一患者可合并多種并發(fā)癥。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比 例(%)

注：①與正常組比較，P<0.05。

2.22組術(shù)后治療效果比較 2組均根據(jù)個(gè)人情況進(jìn)行了相應(yīng)的醫(yī)學(xué)治療：術(shù)后正常組患者的無(wú)效病死率高達(dá)70%(30/43)，其中有23例患者死于術(shù)后并發(fā)癥；而實(shí)驗(yàn)組無(wú)效病死率為47%(20/43)，其中有14例患者死于術(shù)后并發(fā)癥。2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較 例(%)

注：①與正常組比較，P<0.05。

2.32組患者滿(mǎn)意率對(duì)比 經(jīng)過(guò)護(hù)理治療后，實(shí)驗(yàn)組滿(mǎn)意率79%(34/43)遠(yuǎn)高于正常組的58%(25/43)，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者滿(mǎn)意率對(duì)比 例(%)

注：①與正常組比較，P<0.05。

3 討 論

顱腦損傷一般都是由外力導(dǎo)致頭顱受傷而引發(fā)的疾病，通常是頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷，然而尤以腦損傷最為嚴(yán)重，須謹(jǐn)慎處理[2]。此病病因多由意外事故、工傷和火器損傷等造成的[3]。顱腦損傷又被細(xì)分為輕型(神經(jīng)系統(tǒng)、CSF測(cè)定都沒(méi)有明顯變化，如單純性腦震蕩)、中型(患者的呼吸、血壓、體溫、脈搏等都有些許的變化，如輕度腦挫裂傷)、重型(患者的呼吸、血壓、體溫、脈搏等都有極大的變化，如腦干損傷、顱內(nèi)血腫)、特重型(基本到了晚期腦疝，瞳孔渙散、生命體征明顯性紊亂、呼吸將近停止)四類(lèi)[4]。由于老年重型顱腦損傷患者具備長(zhǎng)時(shí)間的昏迷、病情的變化多端、伴隨各類(lèi)并發(fā)癥的出現(xiàn)、救治難度加大、護(hù)理過(guò)程繁復(fù)以及其高病死率的特性，再加上老年患者其自身身體功能衰減的必然趨勢(shì)，在臨床救治上可謂困難重重，不僅需要進(jìn)行恰當(dāng)及時(shí)的救治，更需要配以科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)措施，方能達(dá)到比較理想的救治效果。有預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理干預(yù)措施不僅是救治患者的關(guān)鍵，更是減少患者術(shù)后并發(fā)癥的重點(diǎn)[5]。

重型顱腦損傷疾病由于患者的致傷類(lèi)型、受傷部位、收縮程度、醫(yī)治時(shí)間等的不同，在其臨床上的表現(xiàn)也是有極大區(qū)別的。如果再加考慮繼發(fā)性顱腦損傷的情況，其患者病情就更為復(fù)雜棘手[6]。故筆者就常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥的臨床特征，綜合文獻(xiàn)[7-9]進(jìn)行簡(jiǎn)單的分析：①意識(shí)障礙，這是顱腦損傷患者傷后最為常見(jiàn)的癥狀之一，傷后立即出現(xiàn)的意識(shí)障礙一般被稱(chēng)之原發(fā)性意識(shí)障礙；②頭痛和嘔吐，多見(jiàn)于神志清楚的顱腦損傷患者，由頭皮或顱骨損傷或顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓升高所引發(fā)；③瞳孔改變，瞳孔由動(dòng)眼神經(jīng)的副交感支和交感神經(jīng)共同支配，受傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，而患者神志清楚，可能為顱底骨折導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)損傷所致的動(dòng)眼神經(jīng)原發(fā)性損傷；④眼底改變，顱腦損傷的初期這個(gè)特征比較少有，但是在有顯著腦挫裂傷或者蛛網(wǎng)膜下腔出血的時(shí)候，眼底檢查可見(jiàn)到玻璃體下火焰狀出血的癥狀；⑤錐體束征，錐體束行程中任何部位的損傷都會(huì)表現(xiàn)出錐體束征；⑥腦疝，患者顱內(nèi)壓升高后，顱內(nèi)各腔室間出現(xiàn)壓力差，推壓部分腦組織向靠近的解剖間隙移位，引起危及患者生命的綜合征；⑦全身性改變，通常情況下多以全身器官功能障礙、腦部損傷癥狀為主，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生全身臟器功能紊亂的癥狀，直接累及患者的生命安全。

據(jù)本文研究可知，老年重型顱腦損傷患者的病死率是極其高的(可達(dá)50%以上)，然而大部分患者均死于術(shù)后并發(fā)癥，因此在臨床救治老年重型顱腦損傷患者時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患者的個(gè)人病情，對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥的可能性進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，積極幫助患者改善預(yù)后，為患者的術(shù)后康復(fù)提供科學(xué)的保障。

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李麗，E-mail:sjwk8801@163.com

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R473.74

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1008-8849(2015)06-0663-03

2014-02-20