龔伯雄綜述；付 偉審校

（杭州師范大學 醫(yī)學院，浙江 杭州310036）

國外慢性病患者賦權量表研究進展

龔伯雄綜述；付 偉審校

（杭州師范大學 醫(yī)學院，浙江 杭州310036）

慢性??；賦權；測量工具

隨著發(fā)病率的不斷上升，慢性病逐漸成為全球問題。慢性病可對患者的身心健康和社會功能產(chǎn)生諸多影響[1]?；颊叱械绞зx權（powerlessness）。Freire將失賦權定義為個體在環(huán)境中所處的被動、可致病狀態(tài)[2]。相反，賦權則是健康的促進因素[3]。研究表明，患者賦權可增強其健康決策能力、疾病管理信心和健康責任感[4-5]。目前，國外患者賦權領域量表研制比較成熟，應用廣泛，而國內(nèi)引進的量表數(shù)目不多，且適用范圍局限。筆者重點對國外慢性病患者賦權量表研制現(xiàn)狀進行綜述，以期為我國患者賦權量表的研制和應用提供參考。

1 賦權

1.1 賦權概念 賦權理念萌發(fā)于20世紀六七十年代的社會意識形態(tài)學和自助運動，強調(diào)個人的權力和能力。賦權既是過程也是結果，作為過程，賦權是增強患者評判性思維和自主性行為的過程；作為結果，賦權可增強患者自我效能[6]。管理學中，賦權是激發(fā)被賦權者釋放全部潛能、承受較大責任，進行決策制定的過程，賦權者應向被賦權者提供支持，促進目標的實現(xiàn)[7]。賦權尚無統(tǒng)一定義，現(xiàn)有研究常使用賦權結果替代表達賦權含義[6]。

患者賦權是以患者為中心，幫助患者發(fā)展內(nèi)在潛能，從而對其自身健康負責的過程[8]?；颊哔x權包含2個維度：在人際互動維度，護患雙方通過交流等方式達到權力的平衡；在患者自身維度，賦權是患者個人自主權利的增強[9-10]。有研究者綜合上述2種觀點，提出患者賦權是醫(yī)護人員賦權患者并激發(fā)其內(nèi)在潛能產(chǎn)生的過程[11]。

1.2 患者賦權核心要素及影響因素 在護士賦權患者過程中，護士具備疾病護理的專業(yè)技能，而患者熟識其自身患病體驗和生活方式，護士和患者均為賦權的參與者和受益者。國外研究者從患者、護士和護患關系角度，分別對患者賦權進行研究，提出患者賦權核心要素包括：具備疾病相關知識；對疾病的掌控力；健康決策能力；自我效能；幫助其他患者等[12-14]。患者賦權影響因素可分為外因和內(nèi)因，外因主要包括社會支持和家庭支持，如護患關系等；內(nèi)因包括患者自身社會心理狀況和健康決策參與度等[15-18]。

2 患者賦權測量工具

國外既有針對特定病種的患者賦權量表，也有適用于慢性病患者群體的賦權量表。量表內(nèi)容主要包括：疾病自我管理，患者權力維護，控制疾病信心，健康決策能力，護患關系，對疾病和生命的態(tài)度等。根據(jù)量表對賦權的定義不同，可將量表分為3類。其中，賦權過程量表將賦權定義為一個促進患者實施自我管理和參與健康決策制定的過程。賦權結果量表定義賦權是患者心理賦權水平、自我效能的增強?；颊哔x權過程及結果量表則認為賦權包含了上述2層含義。

2.1 賦權過程量表

2.1.1 糖尿病賦權量表 糖尿病賦權量表（Diabetes Empowerment Scale，DES）自問世以來，得到廣泛應用。此量表將賦權定義為增強患者疾病相關社會心理自我效能的過程。1995年，DES-37[19]由美國研究者Anderson等研制而成，共37個條目，8個維度，用于評估賦權干預項目對患者社會心理自我效能的干預效果。2000年，Anderson等應用因子分析法，將DES-37 修訂為含 28 個條目（DES-28）[20]；包括疾病自我管理，對疾病控制現(xiàn)狀的自我認知，疾病控制目標的設定和實現(xiàn)3個維度，該量表信度、效度良好。DES-37和DES-28雖能詳細評估糖尿病患者社會心理方面賦權水平，但內(nèi)容稍顯冗長。Anderson等于2001年將前述2個量表簡化為8個條目的DES簡表（DES-SF）[21]。 DES-SF 納入了 DES-28 的所有條目中與DES-37的8個維度相關性最高的8個條目，信效度良好。上述量表均采用Likert 5點評分法,分數(shù)越高表示患者賦權水平越高。此外,DES被譯為多國語言，廣泛用于糖尿病患者賦權水平的測量。其中，瑞典版本[22]包含達成目標、克服困難、自我意識、壓力管理4個維度，23個條目，信效度良好，被用于評價瑞典糖尿病患者賦權干預效果[23]。冰島版本[24]和土耳其版本[25]所含維度與DES-28的維度相同，但相關調(diào)查樣本量小，均未全面檢測量表信效度。

DES是迄今為止應用最廣泛的患者賦權量表，多項研究結果證實其信效度良好。然而，賦權是一個廣義的概念，該量表主要測量患者疾病相關社會心理方面自我效能，今后的研究有必要將DES與其他量表進行比較，分析該量表能否充分反映賦權的內(nèi)涵。

2.1.2 患者賦權量表1 患者賦權量表1（Patient Empowerment Scale，PES1）定義賦權為增強患者對生活的控制力和自我管理能力的過程。2001年，F(xiàn)aulkner[26]對英國3家醫(yī)院護理實踐情況進行調(diào)查，羅列賦權和失賦權行為各100例，經(jīng)10例老年患者測評，將最常見的賦權和失賦權行為各20例納入到PES1，PES1包含賦權和失賦權2個維度，40個條目。賦權和失賦權維度Cronbach’α信度系數(shù)分別為0.75～0.87和0.65～0.88。量表使用3點反應量表法評分，0～2代表從不～經(jīng)常。各維度總分可反映賦權和失賦權照護的發(fā)生率。

PES1的優(yōu)點在于內(nèi)容貼近臨床實踐，易于患者理解，易得到客觀真實的數(shù)據(jù)。然而，量表存在諸多不足：量表僅測量賦權和失賦權發(fā)生頻率，無法直接衡量患者賦權水平；賦權是一個綜合性概念，3點反應量表評分法降低了量表敏感性；量表研制過程中，未進行結構效度檢驗，且失賦權維度的內(nèi)部一致性較差。若要將PES1量表在我國進行推廣使用，可考慮將3點量表評分法改為4點評分法，增強量表敏感性。此外，應進行文化調(diào)試，并通過大樣本調(diào)查，全面檢測量表信效度。

2.2 賦權結果量表

2.2.1 賦權量表 1997年，Rogers等研制了賦權量表[27]（Empowerment Scale，ES），可評估精神疾病患者賦權水平，旨在增強患者權力和社區(qū)參與度。原量表含48個條目，主成分分析得出5個因子，保留了因子載荷較高的28個條目。Cronbach’α信度系數(shù)為0.86，包含自我效能、權力和失權、社區(qū)活動和自治、對未來生活的樂觀和掌控感、情緒宣泄5個維度。量表采用Likert 4點評分法，信度、效度良好。1998年，Corrigan[28]對量表的理論特性進行驗證，結果表明該量表符合患者賦權理論，能有效區(qū)分個人層面和社區(qū)層面的患者賦權,重測信度和結構效度良好。1999年，Wowra[29]研究表明ES總量表和自我效能維度在不同人群中信度良好，而權力和情緒宣泄2個維度 Cronbach’α 信度系數(shù)≤0.6。 2004 年，Bj?rkman[30]將ES譯為瑞典語,Cronbach’α信度系數(shù)為0.84，因子分析得到2個因子，可解釋總變異的60%，結構效度良好，內(nèi)容效度較差。

ES不僅被多次用于其他量表的研制和賦權干預效果評估中，還被用于具體精神疾病癥狀研究中。2003年，Ritsher[31]在研制心理疾病內(nèi)化污名量表過程中，將ES量表中的自我效能和權力2個維度用于新量表效度的檢測，Cronbach’α信度系數(shù)為0.85，與新量表中賦權維度相關性良好。2006年，Rogers等[32]成功使用ES對美國精神疾病“賦權相關的患者操縱服務項目”的有效性進行評估。精神分裂癥患者內(nèi)心恥辱感相關研究表明，缺乏正確的內(nèi)心恥辱感應對方式，會降低患者的賦權水平和自我效能，而較低的賦權水平會增加患者的抑郁癥狀，降低患者生存質(zhì)量。

雖然ES應用廣泛，但量表最初是基于專家咨詢形成，未從患者角度和賦權概念出發(fā)，缺乏對初始條目形成過程的詳細描述，造成條目納入偏倚。量表適用對象的病情輕重程度未知，研制過程中未檢測其可接受性，影響了其在不同病情輕重和不同文化程度患者中的適用性。然而，ES總量表信效度良好，條目數(shù)適宜，可考慮將此量表引入我國，引入過程中應通過大樣本量臨床試驗，注重量表可接受性的檢測。

2.2.2 患者賦權量表2 患者賦權量表2（Patient Empowerment Scale，PES2）[33]定義賦權為“患者接受自身疾病并積極應對重獲控制感”。該量表可用于評估癌癥患者的應對能力和自我效能。研究者首先基于文獻研究和質(zhì)性訪談形成初稿，經(jīng)專家論證和患者評價進行修訂，后經(jīng)預調(diào)查，再次修訂后得到正式量表。PES2包含28個條目，內(nèi)部一致性良好，量表采用Likert 4點評分法。參與者能在10～15 min內(nèi)完成問卷填寫。然而，該研究采用了便利抽樣，樣本量較小，且該地區(qū)癌癥患者賦權支持項目較多，量表在其他人群中的適用性有待驗證，此量表暫未得到推廣使用。

2.2.3 慢性病患者賦權量表 2012年,Small[15]應用扎根理論對患者和護理人員進行質(zhì)性訪談，基于兩者賦權及其影響因素的認知，研制出針對社區(qū)慢性病患者賦權的量表，包含自我認識、知識和理解、對疾病的掌控感、自我決策和賦權他人5個維度,共51個條目?？偭勘硇判Ф攘己?，僅知識和理解維度Cronbach’α信度系數(shù)低于0.7，是國外現(xiàn)有唯一針對社區(qū)慢性病患者群體的患者賦權量表。此量表結構嚴謹、內(nèi)容涵蓋面廣,但至今尚未得到推廣使用，可能與量表條目數(shù)過多等原因有關。

2.3 賦權過程及結果量表 2006年，Mikky[34]研制出患者賦權量表 （Client Empowerment Scale，CES），測量患有不同慢性疾病的住院患者在賦權干預前后的賦權水平。研究者最初基于文獻綜述形成131個條目，經(jīng)5名專家評審，形成含60個條目的量表，量表在318例慢性病患者中進行調(diào)查，結果表明量表Cronbach’α信度系數(shù)為0.97，因子分析后保留6個因子，44個條目，主要內(nèi)容為：控制疾病的信心、護患關系、社會支持、對患者自身權力的認識、對疾病的控制感、同伴支持。量表采用Likert 5點評分法，得分≥220分代表患者被高度賦權。該量表可測量患者賦權水平，預測患者自我管理能力，評估賦權項目有效性。此量表涵蓋的賦權要素較為全面，且適用范圍廣泛，可用于多種慢性病患者賦權水平的測量，比較不同慢性病患者賦權水平的差異，然而該量表尚未得到應用和推廣，可能與量表條目數(shù)過多有關。

3 展望

3.1 患者賦權的概念有待統(tǒng)一 患者賦權尚無統(tǒng)一定義，導致現(xiàn)有量表測量的賦權內(nèi)容多側重于賦權的某一方面內(nèi)涵，如DES著重測量患者社會心理方面自我效能，缺乏對患者疾病認知、患者權力、社會支持等方面的測量。賦權概念缺乏統(tǒng)一定義，不利于量表的研制。國外有研究者提出應對賦權進行統(tǒng)一定義，我國研究者也應結合我國國情，積極開展患者賦權概念和理論的相關研究。

3.2 測量工具應進行可接受性檢測 慢性病患者多為老年人，量表條目數(shù)不宜過多，量表研制過程中應測評量表的可接受性，否則會影響患者的應答率和應答質(zhì)量?，F(xiàn)有患者賦權量表條目數(shù)8～51條，其中DES-SF在我國已得到廣泛應用，它用較少的條目獲得與多條目量表本質(zhì)相同的信息,減輕了受試者的應答負擔,節(jié)省了時間和金錢,便于調(diào)查工作開展；慢性病賦權量表、CES等量表雖結構嚴謹，內(nèi)容全面，但條目數(shù)過多，未得到應用推廣。本研究納入的量表中，僅PES2測量了患者完成量表所需時間，部分量表研制過程中甚至未進行可操作性檢測，導致了量表的低應答率，限制了量表推廣應用。今后量表研制過程中，可采用患者測評、迷霧指數(shù)（Fog Index）測量等方式檢測量表可接受性。

3.3 研制我國慢性病患者賦權量表 DES、ES和PES1可用于特定病種患者。慢性病患者賦權量表、PES2和CES可用于慢性病患者群體。我國研究者現(xiàn)已漢化DES，并研制出腦卒中賦權量表。然而，全球現(xiàn)患2種及2種以上慢性病患者人數(shù)已達40%～56%,有必要研制針對慢性病患者群體的賦權量表[35]。國外已經(jīng)研制出了慢性病患者賦權量表，此類量表雖內(nèi)容全面，但由于條目數(shù)過多等原因，尚未得到廣泛應用，可行性仍有待驗證。建議當前可對ES、CES和慢性病賦權量表進行引入、文化調(diào)試和信度效度檢驗等。也可積極開發(fā)適合我國國情的慢性病患者賦權量表，促進患者賦權理念在我國慢性病患者群體中的應用和推廣。

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R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.024

2015-02-12

龔伯雄（1990-），女，湖北十堰人，本科學歷，碩士研究生在讀，護士。

付 偉（1958-），女，浙江杭州人，碩士，教授，碩士研究生導師。

陳伶俐]