孔 凌，樊 蓉，呂桂蘭

（中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心，江蘇 南京210002）

1例法洛氏四聯(lián)征合并膽汁淤積性肝功能衰竭患者行離心式血漿分離灌流吸附的護理

孔 凌，樊 蓉，呂桂蘭

（中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心，江蘇 南京210002）

總結(jié)1例法洛四聯(lián)癥合并膽汁淤積性肝功能衰竭患者行離心式血漿分離灌流吸附的護理。重點做好治療前充分的評估，機器循環(huán)設計及管路的連接，保持量出為入，保持抗凝的平衡，做好低血壓性休克、過敏、感染并發(fā)癥的預防性護理等。本例患者經(jīng)過及時治療及護理，膽紅素下降明顯，好轉(zhuǎn)出院。

法洛四聯(lián)征；肝功能衰竭；離心式血漿分離灌流吸附；護理

急性肝功能衰竭是臨床危重癥，文獻報道死亡率高達50%～70%[1-2]。在疾病的病理生理過程中，大量水溶性及蛋白結(jié)合毒素蓄積，加重病情進展。采用血漿分離灌流可以清除以膽紅素為主的結(jié)合膽紅素，緩解病情，促進肝細胞再生或功能恢復[3]。血漿分離灌流治療是指將血漿分離后，采用相對特異性膽紅素吸附柱，通過灌流的方法清除以膽紅素為主的毒素，又簡稱膽紅素吸附。而臨床上目前常用的血漿分離方式為膜式分離[4]。法洛四聯(lián)征合并急性肝功能衰竭患者因血細胞比容高，無法進行膜式血漿分離，從而延誤治療。我院2013年8月采用離心式血漿分離灌流的方式治療1例法洛氏四聯(lián)征合并膽汁淤積性肝功能衰竭患者，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

1.1 一般情況 患者男，66歲，因“反復腹痛，鞏膜皮膚黃染13 d”入院。自訴既往有高血壓史，長期服用降壓藥，患先天性心臟?。悍迨纤穆?lián)征。患者2月前因全腹伴后背部持續(xù)脹痛，右上腹壓痛，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性膽囊炎”，經(jīng)治療疼痛緩解后出院。2013年8月主訴全腹伴后背持續(xù)脹痛明顯，右上腹壓痛，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)物，偶有血性液體入當?shù)蒯t(yī)院救治。8月27日查腹部MRI示：肝臟多發(fā)囊腫，肝左葉體積減小，膽總管下端結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴張、膽囊炎。消化系統(tǒng)B超示：脂肪肝、肝囊腫、膽囊內(nèi)回聲增強，考慮結(jié)石可能。于9月4日入我院行進一步治療,入院后行逆行胰膽管造影檢查,顯示膽總管擴張，直徑約1.2 cm，未見充盈缺損，術中放置鼻膽管引流管?；颊咂つw明顯黃染，口唇發(fā)紺，呼吸頻率偏快，墨菲氏征陽性。根據(jù)實驗室檢查結(jié)果診斷為梗阻性黃疸、膽汁淤積性肝炎、法洛四聯(lián)征、紅細胞增多癥，同時考慮存在急性肝損害。

1.2 血漿分離灌流的過程及方法 首次采用膜式分離,血漿分離10 min后,分離器前壓力高達300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,并出現(xiàn)破膜現(xiàn)象，紅細胞拖拽至膜外側(cè)血漿側(cè)，無法繼續(xù)治療，予以暫停治療。后改用金寶COBEspectra系統(tǒng)機器將血漿離心分離后經(jīng)BRS350膽紅素吸附柱灌流，血流量30～40 mL/min，血漿流速5～13.5 mL/min，分離盤轉(zhuǎn)速2 000～2 200 mL/min，抗凝劑采用低分子肝素2 000 U聯(lián)合枸櫞酸抗凝的方式，枸櫞酸鈉速率：血流速率比例為1∶（15～20），治療進行3～4 h后順利結(jié)束。后又行2次治療，治療期間患者生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 結(jié)果 經(jīng)3次治療后，總膽紅素下降率分別為43.2%、35.7%、29.5%;直接膽紅素下降率分別為35.6%、20.4%、24.2%;間接膽紅素下降率分別為44.1%、37.5%、30.3%。

2 護理

2.1 機器循環(huán)設計與管路連接 治療前充分了解患者生命體征情況、尿量、血管通路情況、各項檢驗指標包括血常規(guī)、血生化、凝血功能情況。本例患者治療所用的COBE血細胞分離機無專門的血漿分離模式，只能選擇血漿置換的模式下進行，利用分離泵分離血漿，返漿泵回輸血漿，兩個泵之間是聯(lián)動的，在治療過程中，需保持分離泵與返漿泵平衡，而在血漿置換模式下，分離泵容量=枸櫞酸鈉液+回輸生理鹽水+置換量，返漿泵容量=置換量-小濾器脫水量，兩者無法達到泵速平衡，故本例患者在補漿泵前加入緩沖袋，以避免在返漿泵速快時，壓力過高；避免分離泵過快時，氣體進入血液。

2.2 液體平衡的護理 本例患者為法洛氏四聯(lián)征患者，治療中需嚴密保持液體的出入量平衡。如入量過多，易增加心肺負擔，而致心功能不全的發(fā)生；出量過多，則增加血液黏滯度，影響心腎組織灌注，導致急性腎功能不全。但治療中需輸注液體1 000～1 300 mL（枸櫞酸鈉液 500～600 mL,回輸生理鹽水 500～700 mL），故本例患者治療過程中創(chuàng)新性地在膽紅素吸附柱前接入小濾器脫水，并使用輸液泵控制脫水速率。治療中密切觀察患者出入量及生命體征，所有進入液體均使用輸液泵及推注泵控制輸入速度，計算液體平衡，保持量入為出。特別需要注意的是嚴密觀察患者的尿量情況，如尿量＜17 mL/h，及時匯報醫(yī)生，給予靜脈注射利尿劑等對癥處理。實行上述護理措施后，患者在治療過程中，生命體征平穩(wěn)，尿量正常，液體出入量平衡。

2.3 體外循環(huán)抗凝的護理 本例患者治療前由于急性肝功能受損血小板僅為88×109/L，但體外循環(huán)需抗凝，故保持抗凝的平衡也是護理的重點。在治療前監(jiān)測活化凝血時間值，根據(jù)活化凝血時間值及患者凝血功能靜推低分子肝素鈣首劑20～50 U/kg，治療中持續(xù)以血液：枸櫞酸鈉液 1∶（15～20）比例推注。 30 min 后復測，保持活化凝血時間為抗凝前1.5～2倍為適宜。枸櫞酸通過絡合血液中的離子鈣，生成枸櫞酸鈣，使離子鈣減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，抑制凝血過程，而枸櫞酸根進入體內(nèi)后在肝臟參與三羧酸循環(huán)，代謝為碳酸氫根，不會遺留效應[5]。雖然本例患者為肝功能受損，但已有研究證明枸櫞酸抗凝也可安全的應用于肝功能衰竭的連續(xù)性血液凈化和人工肝治療中[6]。在治療中持續(xù)給予患者鼻導管吸氧4～6 L/min，保持脈氧在90%以上，保證有氧代謝。密切患者觀察有無口唇發(fā)麻、手足抽搐等枸櫞酸中毒表現(xiàn)，如出現(xiàn)癥狀予以葡萄糖酸鈣生理鹽水稀釋后緩慢靜脈推注，推注過程中密切觀察心率。治療1 h后抽動脈血氣，了解酸堿電解質(zhì)情況。在治療中每小時生理鹽水沖洗循環(huán)血路，聯(lián)合觀察靜脈壓、動脈壓等各項指標了解管路凝血情況，及時調(diào)整枸櫞酸鈉液速率，盡量減少了枸櫞酸鈉液液的用量。既往研究報道COBE spectra系統(tǒng)血小板丟失約為1.6%[7]，為了減少血小板的丟失，但我們將分離盤轉(zhuǎn)速保持2 000～2 300 r/min，并調(diào)整分離液面。同時，治療過程中，密切觀察患者有無口鼻、消化道等出血現(xiàn)象，并囑患者治療療程內(nèi)勿食用硬、干、帶刺食物。通過上述處理，本例患者治療順利，無出凝血及相關并發(fā)癥發(fā)生，血小板也無明顯的下降。

2.4 并發(fā)癥的預防

2.4.1 預防低血壓休克 治療中體外循環(huán)量達400 mL，包括分離盤及管道約110 mL，全血及膽紅素吸附柱血漿約300 mL，如果引出血、血漿進行治療即相當于短時間丟失400 mL血液,對于本例患者極可能發(fā)生血流動力學的極大波動,導致低血壓、臟器缺血、休克，甚至導致患者死亡。故本例患者在治療前使用5%人血白蛋白300～400 mL預充血路及血漿路,引血端與回血端同時連接上機，引血時血流量控制在30 mL/min，以保持血液及血漿在引出體外時同時補充膠體進入體內(nèi)，保持有效的膠體滲透壓，同時，引血前后密切觀察患者血壓變化。本例患者治療期間未發(fā)生低血壓休克。

2.4.2 預防過敏 研究證實，在血細胞與膜件材料接觸即刻，就存在血細胞的激活，產(chǎn)生過敏介質(zhì)，直接擴張血管，引起血壓下降，嚴重時甚至引起過敏性休克[8]。膽紅素吸附為陰離子交換樹脂吸附柱，屬于非生物膜，本例患者為了減少過敏反應的發(fā)生，采用生理鹽水8 000 mL密閉式?jīng)_洗吸附柱，并在治療前預防性靜脈推注地塞米松鈉等抗組胺類藥物，治療期間未發(fā)生過敏反應。

2.4.3 預防感染 本例患者由于免疫力低，并置入中心靜脈導管、導尿管、鼻膽引流管等管道，有感染的危險。在治療中嚴密監(jiān)測體溫變化。同時400 mL體外循環(huán)揮發(fā)熱量,治療中需保持室內(nèi)溫度在20～22℃，加蓋棉被注意保暖?；颊邌伍g隔離，限制陪護進入，治療前30 min使用空氣循環(huán)消毒機進行消毒。導管及引流管嚴格遵循護理規(guī)范操作,定期換藥,消毒、更換，治療期間未發(fā)生感染。

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R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.045

2014-07-08

2012年南京軍區(qū)課題（12MA079）

孔 凌（1982-），女，江蘇南京人，大專學歷，護師。

江 霞]