陳 夢(mèng)，沈向英，馬紅梅，張 爽，潘建珍

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院 老年病科，湖北 武漢 430060）

1例全身多處壓瘡合并感染高齡臥床患者的護(hù)理

陳 夢(mèng)，沈向英，馬紅梅，張 爽，潘建珍

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院 老年病科，湖北 武漢 430060）

報(bào)道1例全身多處壓瘡合并感染高齡臥床患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。本例患者入院時(shí)全身4處壓瘡包括左足Ⅰ期壓瘡、左臀Ⅱ期壓瘡、右臀Ⅲ期壓瘡、骶尾部Ⅳ期壓瘡，骶尾部壓瘡處有大量膿性分泌物，可聞及惡臭味。根據(jù)患者不同分期壓瘡創(chuàng)面給予相應(yīng)護(hù)理措施，對(duì)壓瘡分泌物進(jìn)行培養(yǎng)并給予阿米卡星、慶大霉素藥物治療，住院期間及時(shí)評(píng)估患者壓瘡創(chuàng)面愈合情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，并做好心理及體位護(hù)理。經(jīng)6個(gè)月積極治療和精心護(hù)理，患者全身各處壓瘡創(chuàng)面基本愈合，住院期間未出現(xiàn)新的壓瘡，其他部位皮膚完好，順利出院。

壓瘡；感染；高齡患者；護(hù)理

壓瘡（pressure ulcer）是指皮膚和（或）皮下組織由于壓力，或壓力聯(lián)合剪切力、摩擦力而導(dǎo)致的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處[1]?！吨袊?guó)健康老年人標(biāo)準(zhǔn)》指出60歲及以上為老年人，80歲及以上為高齡老人[2]。老年住院患者由于精神狀態(tài)和感知覺(jué)的改變及大小便失禁、體位固定、皮膚彈性下降、皮下脂肪萎縮、手術(shù)等因素易誘發(fā)壓瘡，為壓瘡的高危人群[3-4]。有研究報(bào)道約60%的壓瘡患者年齡＞70歲，75歲以上患者壓瘡發(fā)生率為75歲以下的12.6倍[5-6]。2014年1月26日，我院收治1例全身多處壓瘡并感染的高齡臥床患者，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，83歲，因“骶尾部疼痛不適1周，四肢僵硬伴水腫，間斷低熱半月余”收治入院，入院診斷為：壓瘡，泌尿系感染。既往有胃腸功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良等病史。意識(shí)清楚，精神差，反應(yīng)遲鈍，食欲差，身體消瘦，四肢僵硬伴中度水腫，肌張力較高，長(zhǎng)期臥床，大小便失禁，全身4處壓瘡。按照歐洲壓瘡專家組（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]及人體表面分區(qū)：左足46區(qū)Ⅰ期壓瘡，面積為1 cm×1 cm；左臀33區(qū)Ⅱ期壓瘡，面積為1 cm×1.5 cm;右臀38區(qū)Ⅲ期壓瘡,面積為4 cm×4 cm；骶尾33與37交界區(qū)Ⅳ期壓瘡，面積為9 cm×7 cm，潛行2 cm，有大量膿性分泌物，可聞及惡臭味。血常規(guī)示白細(xì)胞12.3×109/L；C反應(yīng)蛋白97.94 mg/L，白蛋白25.9 g/L；尿培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌感染。于1月26日入院后全身抗感染治療，并靜脈補(bǔ)充白蛋白及對(duì)癥處理，行留置導(dǎo)尿術(shù)，予以骶尾部及全身多處壓瘡清創(chuàng)換藥，壓瘡分泌物培養(yǎng)呈大腸埃希菌（+），且藥敏試驗(yàn)對(duì)阿米卡星、慶大霉素敏感，故局部及全身加用敏感藥物治療；2月20日，左足46區(qū)、左臀33區(qū)壓瘡基本愈合，右臀38區(qū)轉(zhuǎn)為Ⅱ期壓瘡，下肢水腫減輕；3月20日，患者生命體征趨向平穩(wěn)，無(wú)水腫，四肢仍僵硬不能伸曲，但能自主移動(dòng)，面色轉(zhuǎn)向紅潤(rùn)，骶尾區(qū)壓瘡由9 cm×7 cmⅣ期壓瘡，縮小為7 cm×5 cmⅢ期壓瘡，其中右臀38區(qū)壓瘡基本愈合，濕疹消失，四肢水腫消退。經(jīng)過(guò)6個(gè)月的精心護(hù)理，于8月6日患者各處壓瘡基本愈合，住院期間其他部位皮膚完好，順利出院。

2 護(hù)理

2.1 不同分期壓瘡創(chuàng)面護(hù)理

2.1.1 Ⅰ～Ⅱ期壓瘡護(hù)理 患者左足46區(qū)Ⅰ期壓瘡,面積為1 cm×1 cm;左臀33區(qū)Ⅱ期壓瘡,面積為1 cm×1.5 cm。用生理鹽水常規(guī)清理創(chuàng)面后，給予美皮康敷料保護(hù)，滲液較多時(shí)每日換藥1次；出現(xiàn)褶皺、卷邊或破損時(shí)，表明該部位存在過(guò)摩擦或剪切力，隨時(shí)更換或調(diào)整敷料部位和患者體位；無(wú)卷邊、破損且滲液少時(shí)，每3～5 d更換1次。3周后創(chuàng)面愈合。

2.1.2 Ⅲ期壓瘡護(hù)理 患者右臀38區(qū)Ⅲ期壓瘡，面積為4 cm×4 cm。在無(wú)菌條件下，分次小范圍清創(chuàng)，用50 mL注射器抽取3%過(guò)氧化氫溶液由中心環(huán)形向外沖洗，再用生理鹽水沖洗，渦流式反復(fù)沖洗直至創(chuàng)面清潔；局部涂擦美諾佳凝膠，外敷美皮康敷料，3周后轉(zhuǎn)為Ⅱ期壓瘡，再給予上述Ⅱ期壓瘡處理措施，7周后創(chuàng)面愈合。

2.1.3 Ⅳ期壓瘡護(hù)理 骶尾33與37交界區(qū)9 cm×7 cmⅣ期壓瘡，入院時(shí)采用紅、黑、黃3種顏色評(píng)估傷口[8]，創(chuàng)面 80%為黑色，15%為黃色，5%為紅色；可聞及惡臭味，周圍皮膚輕微紅腫。黑色期，皮膚壞死呈干而厚的黑焦痂，此期主要清除壞死焦痂和黃色壞死脫落物。護(hù)理人員運(yùn)用“蠶食法”進(jìn)行機(jī)械清創(chuàng)，清創(chuàng)時(shí)采用保守性銳器多次清除壞死組織，清創(chuàng)后留取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，先用3%過(guò)氧化氫溶液再用生理鹽水渦流式?jīng)_洗，沖洗后予以清創(chuàng)膠覆蓋白色腐肉，同時(shí)填充滲液吸收條即藻酸鹽類敷料，潛行竇道也選用藻酸鹽類敷料填充，對(duì)創(chuàng)口給予充分引流，最后采用滲液吸收貼即美皮康敷料外敷。每日換藥2次。黃色期，清創(chuàng)1周后創(chuàng)面主要為黃色的脂肪、白色或灰色的肌腱，此期主要處理措施是抗感染和促進(jìn)滲液排出，沖洗和填充敷料方法同黑色期處理措施，每日換藥1～2次?；颊邉?chuàng)面滲液較多，有利于細(xì)菌增殖并造成感染，此期患者壓瘡分泌物培養(yǎng)呈大腸埃希菌（+），且藥敏試驗(yàn)對(duì)阿米卡星、慶大霉素敏感，故清洗創(chuàng)面后除填充象皮生肌膏紗布條外，使用慶大霉素紗布填充，同時(shí)予以阿米卡星進(jìn)行膀胱沖洗?；颊邉?chuàng)面周邊皮膚出血散在紅疹，經(jīng)護(hù)理專家會(huì)診后確定為濕疹，并予以鋅氧油、百多邦涂擦。紅色期,紅色創(chuàng)面涵蓋了傷口愈合的任何階段,包括炎癥、增生和塑形，此期主要目的是促進(jìn)和控制新生組織生長(zhǎng)。給予生理鹽水清洗，象皮生肌膏紗布填充，潛行竇道藻酸鹽類敷料填充，外敷棉墊固定。此期部分肉芽組織生長(zhǎng)過(guò)快高出皮膚表面，在上述換藥方案基礎(chǔ)上另使用高滲生理鹽水紗布條覆蓋局部隆起部位，周邊填充滲液吸收條，外敷棉墊加壓包扎固定。每日換藥1～2次，滲液多或敷料松脫時(shí)及時(shí)更換。經(jīng)上述處理，由入院時(shí)9 cm×7cmⅣ期壓瘡（潛行2 cm）50 d后轉(zhuǎn)為7 cm×5 cmⅢ期壓瘡（潛行1.5 cm），4個(gè)半月后轉(zhuǎn)為1 cm×2 cmⅢ期壓瘡（潛行0.4 cm），6個(gè)月后，創(chuàng)面痊愈，未出現(xiàn)新的壓瘡。

2.2 心理護(hù)理 壓瘡創(chuàng)面換藥致患者疼痛，注意對(duì)壓瘡患者疼痛管理[9]。該患者往往因?yàn)閾Q藥時(shí)的劇烈疼痛而產(chǎn)生恐懼心理，加之該患者高齡，長(zhǎng)期臥床，病情反復(fù)，傷口愈合慢，對(duì)疾病恢復(fù)信心不足。同時(shí)患者語(yǔ)言表達(dá)能力差，護(hù)理人員采用面部表情痛苦測(cè)量圖（face expressional,FES）對(duì)患者疼痛的程度進(jìn)行評(píng)估，患者疼痛程度較重。當(dāng)疼痛發(fā)生時(shí)胸前，交叉雙臂可以減輕疼痛，每次換藥時(shí)，囑患者交叉雙臂于胸前;換藥過(guò)程中,播放輕音樂(lè)分散患者注意力；清創(chuàng)時(shí),控制力度,采取少量多次清創(chuàng)法以緩解疼痛。由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士擔(dān)任其責(zé)任護(hù)士，及時(shí)針對(duì)性的給予患者心理疏導(dǎo)，向患者匯報(bào)病情，用照片的形式向患者展示創(chuàng)口恢復(fù)情況，鼓勵(lì)患者，增加其對(duì)治療的信心。

2.3 體位管理 規(guī)律的變換體位可預(yù)防壓瘡發(fā)生，體位變換不當(dāng)易使創(chuàng)口持續(xù)受壓，90°側(cè)翻可以減少接觸面的血液循環(huán)，使經(jīng)皮血氧張力降到缺氧的水平，特別是對(duì)全身多處壓瘡患者，90°側(cè)翻無(wú)法減輕創(chuàng)面壓力甚至加重傷情，有研究報(bào)道患者變換體位時(shí)需避免 90°側(cè)翻[10]。Moore 等[11]研究報(bào)道患者 30°側(cè)臥位，可減少壓瘡的發(fā)生。針對(duì)該患者的具體情況，分別采取平臥位及左、右側(cè)臥位各30°、60°5個(gè)姿勢(shì)變換體位，避免90°翻身，雙足之間墊軟枕，翻身1次/2 h，避免拖、拉、拽、推等動(dòng)作；進(jìn)餐時(shí)抬高床頭，避免久坐；處理創(chuàng)面時(shí)，需2名護(hù)士完成，左足換藥時(shí)1名護(hù)士協(xié)助患者抬高腿部，無(wú)需改變體位；左臀及右臀創(chuàng)面處理時(shí)，分別向右、左側(cè)翻身，角度以充分暴露創(chuàng)面即可；骶尾部創(chuàng)面處理時(shí)可采取左或右60°側(cè)臥位，動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，盡量縮短創(chuàng)面受壓時(shí)間。

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R473.59

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.21.071

2015-07-01

2015年湖北省自然科學(xué)基金（2015CKB759）。

陳 夢(mèng)（1989-），女，湖北孝感人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

沈向英（1974-），女，湖北武漢人，研究生學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

方玉桂 謝文鴻]