劉薇薇

(重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 400016)

·衛(wèi)生管理·

雙向轉診與醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的探索

劉薇薇

(重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 400016)

醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，是中國醫(yī)改的關鍵一步。在我國，多點執(zhí)業(yè)還是處于“摸著石頭過河”的探索階段，許多法律和法規(guī)尚不健全。而縱觀別國，多點執(zhí)業(yè)已趨于成熟，成為常態(tài)[1]。我國政府目前實施的多點執(zhí)業(yè)試點，一個主要目的是扶持下級醫(yī)院，實現醫(yī)療資源合法有效流動，通過雙向逐級轉診，實現資源優(yōu)化配置；另一個目的是改變過去醫(yī)生只能單點執(zhí)業(yè)的情況，使他們從“走穴”中脫離出來，通過多點執(zhí)業(yè)使“走穴”陽光化[2-3]。

1 雙向轉診與醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的關聯性

醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，是指醫(yī)生在2個以上的醫(yī)療機構中從事診療活動，不包括醫(yī)生外出會診(走穴)。因為多點執(zhí)業(yè)是按照約定的時間定期舉行，具備長期性和穩(wěn)定性；而外出會診多半是隨機性和臨時決定的[4-5]。即多點執(zhí)業(yè)是以公益利益為出發(fā)點，而“走穴”是則為了個人利益。

由于醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)是一個雙向轉診的機制，這不僅僅是新醫(yī)改所提倡的，還能幫助基層醫(yī)院，甚至可以做一些培訓工作，幫助基層提高對?？萍膊〉恼J識，從而造福百姓。

可以有效地減輕“看病貴，看病難”的問題。通過雙向轉診的守門員制度，緩解患者涌向大醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院資源匱乏的現狀。醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的實施，讓三級醫(yī)院的專家更加貼近基層百姓，積極發(fā)揮大醫(yī)院的人才、技術等方面的優(yōu)勢，充分利用各基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務功能和各大網點資源，逐步實現“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的雙向轉診。

2 雙向轉診的博弈

雙向轉診容易出現一邊倒的情況，由于利益因素驅使，造成轉上容易轉下難的局面[6]。因此，作為社區(qū)醫(yī)院，可采用隨訪的方式，讓全科醫(yī)生了解患者康復的情況，分析危險因素，指導患者康復鍛煉、生活起居、科學飲食。如發(fā)現病情變化，應及時與上級醫(yī)院取得聯系，并及時給予有效醫(yī)治。如在無錫市第七人民醫(yī)院對“孕產婦心理保健集體干預模式研究”中，主要通過圍繞“孕產婦焦慮和抑郁的心理狀態(tài)進行自評量表”的評估，由隨訪可以制訂孕產婦心理保健干預的主要方法，包括健康教育、導樂分娩及綜合干預(以健康教育為主，配合其他心理干預方法)。通過得到社區(qū)醫(yī)院出院的患者信息后，再針對患者治愈情況進行隨機回訪，以確認患者痊愈，身體恢復情況，是否轉入慢性病管理范疇，建立康復治療方案或送入上級醫(yī)院，完成逐級轉診的過程[7-8]。隨訪的目的在于，通過隨訪指導，防止疾病復發(fā)，減少患者住院次數，減輕其家庭經濟負擔，進一步通過社區(qū)醫(yī)療的有效管制和規(guī)范，使居民信任社區(qū)醫(yī)生，從而為醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)鋪墊好群眾平臺。所以雙向轉診的博弈不僅僅停留在對患者康復的把握上，同時也為醫(yī)生開展多點執(zhí)業(yè)的工作帶來了群眾基礎。

3 醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的博弈

衛(wèi)生部明確規(guī)定，醫(yī)生受聘到其他醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)，應當經過所在單位和相關衛(wèi)生部門批準，并在《醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》中增加執(zhí)業(yè)地點。隨之問題就產生了。醫(yī)生如想要去其他的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)，必須經過所在單位和相關衛(wèi)生行政部門的批準，審批手續(xù)繁瑣復雜。即使申報通過，該醫(yī)生的職稱問題、五險一金問題、升遷問題等系列問題均未得到我國現行法律的保護。

3.1 應該解決多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生的“身份”問題 由美國醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的經驗可知，如果醫(yī)生的身份由“單位人”轉變成“自由人”，即醫(yī)院和醫(yī)生屬于租借關系，醫(yī)院靠出租醫(yī)療設備、場地和器械給醫(yī)生，收取租金，醫(yī)生靠自己的技術及醫(yī)院所提供的硬件設備治愈病人，收取酬勞，醫(yī)生屬于“自由人”。這樣，不僅能使醫(yī)藥分家，還能提高醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的積極性。

3.2 在管理上可根據多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構的級別確定對醫(yī)生技術職稱的要求 適當放開對基層、社區(qū)醫(yī)生的級別要求，不要僅僅停留在副高以上的形式化要求上，可以采取技術職稱合理配比的方式(如副高及以上醫(yī)生1/3，副高以下注冊醫(yī)生2/3)。這樣，不僅可以為更多的年輕醫(yī)生帶來就業(yè)、學習和實踐的機會；另一方面，從薪酬、職務、安置、解決配偶工作問題等方面進行激勵，使高級醫(yī)生自愿下基層工作，不僅可以解決醫(yī)生在大醫(yī)院“扎堆”的問題，還能緩解基層百姓“看病難，看病貴”的問題，從而推進“雙向轉診”機制的運行。

3.3 還應加強醫(yī)療質量評估 建立醫(yī)療責任分擔機制，需要健全社會保障制度，醫(yī)療機構及醫(yī)生本人都應共同出資為醫(yī)生購買醫(yī)療責任險，從而既保障醫(yī)生。

4 醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)對雙向轉診的影響

4.1 正面影響

4.1.1 多點執(zhí)業(yè)可緩解“看病貴，看病難”的問題 目前我國各個醫(yī)療機構的醫(yī)療水平不平衡現象極為嚴重，大型三甲醫(yī)院聚集了大量優(yōu)秀的醫(yī)療人才，而一些村鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生水平則十分有限。這也在一定程度上造成大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀的現狀。允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，對醫(yī)生，將有利于實現優(yōu)質人才資源共享、促進人才合理流動；對患者，可以有效地緩解“看病貴，看病難”的問題，使患者不出社區(qū)就能得到優(yōu)質的醫(yī)療服務，減輕基層患者家庭經濟負擔的同時，知名專家下基層，通過實際操作、開設講座等方式，還能提高基層醫(yī)生現有的醫(yī)療水平。通過上述的隨訪方式，社區(qū)醫(yī)生不僅可以及時把握患者的病況，還可以實現根據病情逐級轉診；專家醫(yī)生的現場指導，傳播學識及有效地“雙向轉診”機制都能同時協(xié)調好上下級醫(yī)院單位的利益關系。

4.1.2 多點執(zhí)業(yè)可促進雙向轉診 通過對基層醫(yī)務人員技術職稱配比平衡的方式，以一線的專家醫(yī)生為領頭人，帶領基層醫(yī)生，協(xié)調病患，起到“守門人”的作用，對逐級轉診把好關，嚴格做到“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”，實現“雙向轉診”機制。

4.2 負面影響

4.2.1 醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的權益未得到保護 現行的法律對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的技術職務要求過高，使很多年輕醫(yī)生都望而卻步，對于多數大醫(yī)院醫(yī)生來說，本醫(yī)院的工作已經滿負荷，沒有更多的時間和精力，如果多點執(zhí)業(yè)就要冒很大風險。現有的激勵制度不能促使大醫(yī)院的專家名醫(yī)放棄自己的高收入和高地位，下到基層去多點執(zhí)業(yè)，造成醫(yī)生資源分布不均的局面，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生依然不能充當雙向轉診中的“守門員”角色[9]。

4.2.2 關于醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的問題，現行法律法規(guī)尚不健全 在經濟利益的驅使下，一些基層醫(yī)院不顧自身醫(yī)療條件的限制，開始大膽嘗試超越法定審批范圍內的醫(yī)療服務項目，“走穴”行為大量出現，結果誘發(fā)醫(yī)療糾紛?；鶎俞t(yī)生不僅沒有起到“守門員”的作用，還使病患不能實現逐級轉診的有效治療。因此，醫(yī)生都希望法律能建立并明確多點執(zhí)業(yè)后的醫(yī)療糾紛責任歸屬問題。

4.2.3 醫(yī)院方面態(tài)度不積極，成為醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的瓶頸 不少大醫(yī)院的院長擔心，多點執(zhí)業(yè)會給自己醫(yī)院的科研、醫(yī)療與教學帶來沖擊，醫(yī)院自身的資源優(yōu)勢將無法保持。

5 建議及對策

繼續(xù)跟進國外成熟管理的經驗模式，從而借鑒其方式。從美國的經驗可以看出，國家培養(yǎng)的醫(yī)生屬于國家，而不屬于某個單位，所以說醫(yī)生是自由流動的。醫(yī)院通過提高自身硬件設施，吸引優(yōu)秀醫(yī)生加入[10]。與此同時，醫(yī)院應當注意多點執(zhí)業(yè)過程中的相關利益集團(醫(yī)生、患者、醫(yī)生第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險管理部門等)相關部門的訴求，正確處理好上下級醫(yī)院的博弈關系。

5.1 實行社區(qū)醫(yī)生首診制及綜合性醫(yī)院的服務支撐 凡是納入社會醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員，實行社區(qū)首診制。常見病、多發(fā)病、慢性病患者，實行社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診制。社區(qū)醫(yī)生首診時發(fā)現病情較重或不適合社區(qū)站診治者，可及時向上級醫(yī)院轉診。上級醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)院轉送的危、急、重患者和高危孕產婦，應及時組織會診，開通“綠色通道”，優(yōu)先就診，切實為患者提供優(yōu)質、便捷的服務。同時，調整利益分配制度，促使二、三級醫(yī)院主動向下轉診[11]。建立社區(qū)醫(yī)院與上級醫(yī)院合理的分工協(xié)作關系，根據患者資源和病情需要，實施分級醫(yī)療和雙向轉診制度。

5.2 真正的政策和制度設計 建立由醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構高層管理者參與的質量監(jiān)督評價組織。如加強執(zhí)業(yè)醫(yī)生管理辦法，使其主動接受社會監(jiān)督，防止“走穴”行為的產生而影響“多點執(zhí)業(yè)”被大眾所接收與信任；嚴格篩選多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生隊伍，把握好專業(yè)技術職稱的配比關系。對于患者，應該主動做好信息公開化，通過隨訪等基層診療干預等方式，引導患者合理就醫(yī)，實現“雙向轉診”的進程。借助信息化系統(tǒng)，社區(qū)醫(yī)生可根據患者的病情，用電腦為患者選擇轉診、掛號預約、出診請求、會診申請、實施遠程指導等多項醫(yī)療服務。這樣，社區(qū)醫(yī)生可以把患者的病況直接同步上傳到上級醫(yī)療機構系統(tǒng)，并得到及時分解處理；如遇到需要轉入社區(qū)康復的患者，系統(tǒng)將患者住院的相關病史資料及康復指導建議等下傳到基層，社區(qū)醫(yī)生隨時可看到或調閱有關信息，不僅轉運方便，而且實現了大小醫(yī)院信息資源共享。

[1]陳剛.孕產婦心理保健集體干預模式研究[M].上海：復旦大學，2013.

[2]黃培，易利華.博弈論視角下雙向轉診路徑選擇研究[J].中國初級衛(wèi)生保健,2013,27(11)：33-36.

[3]楊新峰，徐文英.從博弈論看雙向轉診的落實差距[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,S1：15-16.

[4]鄧婭，鄧世雄.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的研究和探索[J].重慶醫(yī)學,2011,40(9)：1351-1352.

[5]林小慧,馮澤永.多點執(zhí)業(yè)對雙向轉診制的影響及分析[J].重慶醫(yī)學,2012,41(16)：1659-1661.

[6]孫樹學，劉海燕，趙冠宏.注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的利益相關集團分析[J].中國醫(yī)學導報,2012,9(31)：156-158.

[7]昂揚．雙向轉診及其實現機制[D]．蘇州：蘇州大學，2010．

[8]胡志民，黃建始，田玲，張黎黎.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的影響因素及管理探討[J].中國醫(yī)院,2009,13(36):35-38.

[9]王慶文，李和輝.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策執(zhí)行的影響因素[J].重慶醫(yī)學,2011,40(16):1651-1652.

[10]王詠梅，石元洪，鞠永和.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的推進與醫(yī)院人力資源管理轉型[J].現代醫(yī)院管理,2011,6:33-34.

[11]徐偉，劉明，崔楊.淺議醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)[J].價值工程,2010,24:153.

總體與樣本

根據研究目的確定的同質研究對象的全體(集合)稱為總體，包括有限總體和無限總體。從總體中隨機抽取的部分觀察單位稱為樣本，樣本包含的觀察單位數量稱為樣本含量或樣本大小。如為了解某地區(qū)10～15歲兒童血鈣水平，隨機選取該地區(qū)3 000名10～15歲兒童并進行血鈣檢測，則總體為該地區(qū)所有10～15歲兒童的血鈣檢測值，樣本為所選取3 000名兒童的血鈣檢測值，樣本含量為3 000例。類似的研究需滿足隨機抽樣原則，即需要采用隨機的抽樣方法，保證總體中每個個體被選取的機會相同。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.044

劉薇薇(1985-)，碩士，講師，主要從事衛(wèi)生經濟、醫(yī)療保險、衛(wèi)生管理方面的研究工作。

R197.1

B

1671-8348(2015)27-3868-02

2015-04-08

2015-06-26)