辛蕾　劉婭楠　于莉莉

摘要：目的 分析泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，探討有效的護(hù)理對(duì)策。方法 選取2007年3月～2014年6月在我院泌尿外科行腹腔鏡手術(shù)的患者共1210例為研究對(duì)象，分析患者并發(fā)癥發(fā)生原因，同時(shí)給予有效的護(hù)理措施，研究護(hù)理效果。結(jié)果 1210例手術(shù)共發(fā)生并發(fā)癥49例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.1%其中術(shù)中并發(fā)癥30例，術(shù)后并發(fā)癥19例，所有并發(fā)癥經(jīng)過(guò)針對(duì)性治療和護(hù)理后均得到有效控制。結(jié)論 泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)與術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作以及術(shù)后護(hù)理有密切的關(guān)系，通過(guò)對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者采取積極有效的圍術(shù)期護(hù)理措施，可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者痛苦。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理

自從1991年美國(guó)Clayman首次成功施行腹腔鏡經(jīng)腹腔途徑腎切除術(shù)以來(lái)，腹腔鏡在泌尿外科疾病治療中的應(yīng)用得到迅速普及。與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在遵循傳統(tǒng)外科手術(shù)原則的前提下，不僅療效滿(mǎn)意而且具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，但由于受到二維視野及學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的限制，腹腔鏡手術(shù)存在一定的并發(fā)癥[1]，了解這些并發(fā)癥的特點(diǎn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理不僅能避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，還能有效控制并發(fā)癥。我院對(duì)1210例在泌尿外科行腹腔鏡手術(shù)患者并發(fā)癥情況進(jìn)行了研究，同時(shí)對(duì)其護(hù)理措施做了探討，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院泌尿外科2007年3月～2014年6月采用腹腔鏡手術(shù)治療的患者1210例，其中男890例，女320例，平均年齡（54.1±3.4）歲。經(jīng)腹腔201例，經(jīng)后腹腔1009例，包括精索內(nèi)靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)、腎上腺切除及部分切除術(shù)、腎切除術(shù)及部分切除術(shù)、腎腫瘤剜除術(shù)、腎盂輸尿管成形術(shù)、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、多囊腎去頂減壓術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)、全膀胱切除+回腸膀胱術(shù)、前列腺癌根治術(shù)等。手術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行病情診斷，不存在腹腔鏡手術(shù)禁忌癥。

1.2方法 患者全部采用氣管插管全麻，對(duì)于上尿路手術(shù)、患者取側(cè)臥位，能夠擴(kuò)大手術(shù)操作空間。經(jīng)腹腔的腹腔鏡術(shù)，患者取45°側(cè)臥位，而經(jīng)腹膜后的腹腔鏡術(shù)則為完全性90°側(cè)臥位。經(jīng)腹腔途徑：平臥位、臍下及兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)線(xiàn)路分別置通道3個(gè)、分別置入Trocar、剪、鉗等實(shí)施手術(shù)。后腹腔途徑：健側(cè)臥位、腋中線(xiàn)、髂嵴上一橫指及腋前、腋后線(xiàn)上各制通道、置套管分別置入Trocar、剪、鉗等進(jìn)行手術(shù)。

1.3護(hù)理方法 針對(duì)患者并發(fā)癥的發(fā)生原因，給予針對(duì)性護(hù)理。

2 結(jié)果

本組研究中1210例手術(shù)共發(fā)生并發(fā)癥49例，術(shù)中并發(fā)癥30例，包括后腹腔間隙出血l例，胸膜損傷4例，穿刺損傷出血4例，腹膜損傷1例，改開(kāi)放手術(shù)20例。術(shù)后并發(fā)癥19例，其中切口皮下氣腫2例，尿漏4例，切口感染6例，CO2潴留、酸中毒4例，淋巴漏3例。所有并發(fā)癥經(jīng)過(guò)針對(duì)性的治療和護(hù)理后，均得到有效控制。

3 討論

3.1并發(fā)癥原因分析 ①穿刺部位出血：主要是腹腔鏡盲穿中對(duì)腹壁下血管造成損傷引發(fā)的。氣腹針和套管針的插入是腹腔鏡手術(shù)最危險(xiǎn)的步驟，其并發(fā)癥的發(fā)生率為0.04%～0.5%；②麻醉術(shù)后并發(fā)癥：由于麻醉操作引發(fā)交感神經(jīng)興奮以及腹壓升高導(dǎo)致；③皮下氣腫：因?yàn)榇┐烫坠苈饣蛘呤菤飧箟哼^(guò)高使得二氧化碳?xì)怏w在患者皮下組織中擴(kuò)散；④肩部及肋下疼痛：在氣腹結(jié)束后，腹腔內(nèi)二氧化碳未完全清除干凈，對(duì)膈肌產(chǎn)生刺激導(dǎo)致；⑤切口感染：在手術(shù)操作中未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，或是對(duì)潛在病灶未能及時(shí)控制；⑥體位相關(guān)并發(fā)癥：包括體位擺放不當(dāng)導(dǎo)致患者的臂叢、尺神經(jīng)和腓神經(jīng)損傷以及皮膚損傷。上肢過(guò)度外展有可能造成臂叢過(guò)牽損傷；當(dāng)患者處于較陡的Trendelenbury體位時(shí)，采用肩墊即可導(dǎo)致肩峰和鎖骨受壓造成臂叢損傷；不正確地彎曲手臂可造成尺神經(jīng)麻痹，特別是在上肢處于外旋狀態(tài)時(shí)；下肢使用綁帶不當(dāng)可造成腓神經(jīng)損傷[2]；⑦高碳酸血癥：目前，CO2是腹腔鏡建立氣腹最常用的氣體，氣腹時(shí)腹腔內(nèi)CO2壓力一般維持在12mmHg～15mmHg，由于腹膜具有一定的吸收功能，在壓力梯度下CO2可通過(guò)臟、壁腹膜彌散入血，使動(dòng)脈血CO2分壓升高。

3.2護(hù)理對(duì)策

3.2.1術(shù)前護(hù)理

3.2.1.1護(hù)理評(píng)估 手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者的一般情況，既往有無(wú)血尿史、有無(wú)其他伴隨疾病等。同時(shí)對(duì)患者重要臟器的功能情況、有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶，以及患者及家屬對(duì)病情、擬采取的腹腔鏡手術(shù)治療方法、術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)知程度，家庭經(jīng)濟(jì)狀況等也應(yīng)有所了解。

3.2.1.2心理護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)是一種新的治療手段，由于患者對(duì)手術(shù)、麻醉了解較少，常使患者術(shù)前出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，因而護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)向患者講解有關(guān)腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，及與開(kāi)放性手術(shù)的區(qū)別、優(yōu)點(diǎn)及術(shù)中術(shù)后的注意事項(xiàng)，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心及治療的依從性[3]。

3.2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 囑患者充分休息，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者做好尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)、X線(xiàn)胸片、心電圖、凝血機(jī)制、KUB+IVP、CT等檢查，遵醫(yī)囑術(shù)前l(fā)天給予備血、備皮，術(shù)前12h禁食，4h禁水，并在手術(shù)前晚給予患者通便灌腸1次，以排空腸道內(nèi)的積便及積氣，確保手術(shù)的順利進(jìn)行[4]。

3.2.2術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

3.2.2.1穿刺部位出血護(hù)理 術(shù)后要加強(qiáng)對(duì)患者穿刺部位的觀察，看有無(wú)血腫現(xiàn)象。對(duì)于可能存在腹腔出血的患者，術(shù)后要加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，特別是術(shù)后24～48h，密切觀察患者有無(wú)面色蒼白、脈速、血壓下降等休克癥狀，觀察穿刺孔有無(wú)滲血、滲液等情況，必要時(shí)置放引流管，觀察引流物顏色，提示有腹腔出血必須要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行開(kāi)腹止血[5]。

3.2.2.2術(shù)后切口感染護(hù)理 術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素，注意體溫變化，有明顯感染時(shí)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇足量敏感抗生素及時(shí)控制感染。保持敷料清潔干燥，注意切口有無(wú)紅、腫、熱、痛的現(xiàn)象，以防感染的發(fā)生。

3.2.2.3皮下氣腫護(hù)理 若術(shù)中氣體壓力過(guò)高，氣體循筋膜間隙上行彌散，引起皮下氣腫，可捫及捻發(fā)音，均可于手術(shù)后1～3d自行吸收。就并發(fā)癥情況與患者及家屬解釋原因，幫助多翻身，保證舒適體位，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，通過(guò)加速血液循環(huán)，自行吸收體內(nèi)少量的氣體。

3.2.2.4高碳酸血癥護(hù)理 術(shù)后常規(guī)給予低流量氧氣吸入，以提高氧分壓，鼓勵(lì)患者深呼吸，促進(jìn)CO2排出。要時(shí)刻監(jiān)測(cè)二氧化碳分壓以及體內(nèi)氧飽和度，必要的時(shí)候進(jìn)行機(jī)械通氣。

3.2.2.5肩部及肋下疼痛護(hù)理 手術(shù)中氣腹時(shí)速度不能過(guò)快，盡量使用加濕的二氧化碳?xì)怏w。術(shù)后出現(xiàn)肩部及肋下疼痛后護(hù)士要向患者解釋原因，腹壁加壓將氣體排出，或者是常規(guī)吸氧6h，疼痛即可緩解。如患者疼痛明顯需保持臀部高于胸部，使體內(nèi)的氣體集中在下半身，然后通過(guò)加強(qiáng)日常鍛煉將氣體排出[6]。

3.2.2.6體位相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理 術(shù)中避免使用肩墊；避免將上肢置于過(guò)度外展位；用布帶從上胸部和肩部將患者安全地固定。術(shù)后體位相關(guān)并發(fā)癥多采用支持對(duì)癥治療。

3.2.2.7麻醉術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 麻醉術(shù)后并發(fā)癥最常見(jiàn)的是惡心嘔吐以及呼吸道梗阻。由于患者術(shù)后未完全清醒，體位不正導(dǎo)致呼吸道梗阻，因此在返回病房后，患者要去枕平臥，頭偏向一側(cè)。清醒后有惡心嘔吐癥狀的患者要給予止吐治療，吐完后清潔口腔。

3.2.2.8引流管、尿管護(hù)理 臨床中引流管阻塞會(huì)導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面滲血、尿潴留出現(xiàn)。在術(shù)后護(hù)理中要對(duì)引流物的顏色進(jìn)行觀察，做好觀察記錄，及時(shí)更換引流袋，認(rèn)真觀察引流管，保持暢通，確保引流管無(wú)扭曲或受壓后固定引流管，尿管阻塞要采用生理鹽水沖洗。

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展能減少患者的創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，使得腹腔鏡這一微創(chuàng)手術(shù)能在泌尿外科得以快速發(fā)展。經(jīng)后腹腔手術(shù)對(duì)腹內(nèi)臟器干擾少、損傷小，能明顯減少患者手術(shù)的創(chuàng)傷、術(shù)中出血量以及術(shù)后腹腔感染和腸道粘連的機(jī)會(huì)，縮短患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

[1]曹用立，張沛.泳泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（8）：1396-1397.

[2]彭俊英，章美華.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（8）：46-47.

[3]張付華泌尿外科腹腔鏡并發(fā)癥的護(hù)理臨床醫(yī)學(xué)2010，30（2）126-12.

[4]李秀勤，張銳，馮普，等.后腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，2（5）：46-47.

[5]李建平，黃木春，彭玲.臨床護(hù)理路徑對(duì)腹腔鏡腎癌根治術(shù)的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，7（18）：318-319.

[6]段淑敏，石嵐杰.后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的觀察與護(hù)理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2010，12（6）：133.編輯/成森