韓玉梅

摘要：心肌梗塞（AMI），又名心肌梗死，是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧導(dǎo)致的常見疾病。具有發(fā)病急、病情兇險、病死率高等特點，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?，同時這些并發(fā)癥也是導(dǎo)致心肌梗死死亡的主要原因。盡管目前有各種治療藥物有效的降低了AMI的病死率，但AMI并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。為充分認(rèn)識心肌梗塞并發(fā)癥的危害性，本文對心肌梗塞常見并發(fā)癥及處理方式進(jìn)行如下綜述。

關(guān)鍵詞：心肌梗塞；心力衰竭；心律失常；并發(fā)癥

1心肌梗塞并發(fā)心力衰竭

心力衰竭是臨床中常見的AMI并發(fā)癥，又稱泵衰竭（pump failure），是由于心肌梗死造成心臟泵血功能衰退，左室衰竭為臨床常見類型，右室梗死時會出現(xiàn)右心室衰竭癥狀[1]。當(dāng)患者表現(xiàn)不同程度的濕啰音、第三心音和竇性心動過速時刻佐證患者開始并發(fā)心力衰竭，以這三個指標(biāo)，可將AMI患者的心臟功能分為4級[2]，見表1。

針對心肌梗塞并發(fā)心力衰竭臨床表現(xiàn)主要為：呼吸困難、咳嗽、咳痰、痰為泡沫樣[3]。對應(yīng)的并發(fā)癥可采取的處理措施如下：①心臟功能III級（即肺水腫）立即靜脈注射利尿10～20mg。②靜脈滴注硝酸甘油：由10Lg/min開始，每5～10 min增加一次劑量，常用量為10～60Lg/min，當(dāng)收縮壓降低為原來的10～20%，同時收縮壓不得低于90mm Hg時，可停止給藥，留待觀察。③服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：心力衰竭急發(fā)期建議使用速效ACEI藥物并且從小劑量開始使用，逐漸增加藥量[4]。④急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可給予人工機(jī)械通氣治療。⑤心力衰竭表現(xiàn)為心源性休克時，其具有急性、左室泵血不足、血壓低下、少尿、肢端青紫冰冷、神志改變等臨床征候群，應(yīng)先給予抗血小板和抗凝、擴(kuò)容等輔助藥物治療，當(dāng)輔助藥物治療后無明顯改善時，在維持輔助呼吸基礎(chǔ)上給予介導(dǎo)治療，依據(jù)具體病情再給予治療，如嚴(yán)重低血壓時可給予多巴胺治療[5]。⑥對于肺水腫合并高血壓患者，可給予靜脈滴注硝普鈉，初期以10Lg/min靜滴，逐漸增加劑量，硝普鈉連續(xù)用藥不可大于72 h。⑦對于合并快速心房顫動（房顫）患者，可給予西地蘭或地高辛，以減慢心率在90～110次/min范圍內(nèi)。

對于臨床心肌梗塞患者，應(yīng)格外注意患者臨床資料，對于高齡、有陳舊性心肌梗死、高血壓、糖尿病等病史更應(yīng)密切監(jiān)視其基本情況。有文獻(xiàn)報道[6]，冠脈閉塞后6 h內(nèi)心肌組織學(xué)改變是可逆的，如果及早的開通閉塞的血管使受損的心肌再灌注，可縮小心肌梗死面積，緩解臨床癥狀，從而減輕或減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，及時有效的開通梗死血管、限制梗死范圍是預(yù)防AMI后并發(fā)心力衰竭的主要措施。同時，在心肌梗塞治療過程中應(yīng)監(jiān)測患者的各種心功能因素，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，可以有效地減少心力衰竭的發(fā)生，提高心肌梗死患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。

2心肌梗塞并發(fā)心律失常

AMI并發(fā)的心律失?？煞譃榭焖傩孕穆墒С：途徛孕穆墒С?，發(fā)病機(jī)制是由于缺血性心電不穩(wěn)定誘發(fā)室性早搏、室性心動過速、心室顫動、ACS后電風(fēng)暴或者是由于泵衰竭或過度交感興奮導(dǎo)致竇性心動過速、房性早搏、房顫、心房撲動或室上性心動過速[7]。列舉治療措施如下：①對于心室顫動、持續(xù)性室性心動過速患者，在AMI的24 h內(nèi)，立即給予非同步直流電以恢復(fù)心律，如不成功可加大電流強(qiáng)度。②對于ACS后電風(fēng)暴患者，在發(fā)作初期給予電除顫和電復(fù)律，同時與β-受體阻滯劑胺碘酮合用，此療法能有效的治療電風(fēng)暴患者[8]。

緩慢性心律失常發(fā)病機(jī)制是由于缺血或自主神經(jīng)反射導(dǎo)致竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。并發(fā)癥處理如下：①無癥狀竇性心動過緩，可不予特殊處理，靜待病程。②癥狀性竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯并且患者伴有低血壓、頭暈等癥狀，可先用阿托品靜脈注射治療[9]。③出現(xiàn)心室停搏、癥狀性竇性心動過緩、雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯、二度II型房室傳導(dǎo)阻滯等情況，需給予起搏治療。

研究表明[10]，小核苷酸（miRNA）的失衡引起體內(nèi)某些蛋白質(zhì)的變化，導(dǎo)致致死性心律失常的發(fā)生（如電解質(zhì)紊亂），隨著血鉀濃度越來越低，AMI患者的心律失常發(fā)生率和病死率均有相應(yīng)增加趨勢，因此，盡早、盡快進(jìn)行溶栓、血管重建術(shù)，在無明顯禁忌的情況下盡早應(yīng)用受體阻滯劑，糾正電解質(zhì)紊亂，可有效避免心肌梗塞并發(fā)心律失常。

3心肌梗塞并發(fā)心臟破裂

AMI并發(fā)心臟破裂現(xiàn)象常發(fā)生在AMI發(fā)病第一周，主要包括心室游離壁破裂、室間隔穿孔和乳頭肌斷裂3種類型，常見表現(xiàn)形式為左室游離壁破裂[11]。心室游離壁破裂的發(fā)病機(jī)制是由于心肌梗死后局部心肌缺血性壞死誘發(fā)，破裂處常見于正常心肌與梗死心肌交界處，常見于冠狀動脈前降支的前壁、側(cè)壁。此類型心臟破裂主要表現(xiàn)為劇烈胸痛、心電圖ST-T改變、血流動力學(xué)惡化。并發(fā)癥處理方式：AMI發(fā)生心室游離壁破裂后病死率極高，一般考慮給予急診手術(shù)，但其在幾分鐘內(nèi)即可導(dǎo)致患者死亡，因此，該類型并發(fā)癥，預(yù)防大于治療，應(yīng)以預(yù)防為主。

室間隔穿孔主要是由于左前降支、右冠狀動脈或占優(yōu)勢的左冠回旋支閉塞引起[12]。穿孔常在肌部，靠近心尖區(qū)并累及左心室壁。主要臨床表征為[13]：低血壓、急性右心力衰竭、收縮期震顫、全收縮期雜音，臨床中可通過心臟超聲心動圖進(jìn)行診斷確定。此類型并發(fā)癥可給予急診手術(shù)或經(jīng)皮室間隔缺損封堵等外科修補(bǔ)治療。對于血流動力學(xué)失代償患者，可暫時給予內(nèi)科姑息性治療：即利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療及應(yīng)用IABP，然后再進(jìn)行手術(shù)治療。

乳頭肌斷裂是由后降支閉塞血液供應(yīng)中斷引起的，肌斷裂的90%發(fā)生在中后群乳頭肌，其中部分?jǐn)嗔演^完全性根部斷裂更常見。主要臨床表現(xiàn)為：乳頭肌頭部斷裂嚴(yán)重者可造成二尖瓣反流，產(chǎn)生響亮的全收縮期雜音，尤其在心尖部最清晰[14]。對于此類型的并發(fā)癥，要及時給予患者外科瓣膜置換手術(shù)，不能延遲。

臨床研究表明[15]，心肌梗塞患者心臟破裂發(fā)生的高峰期在心肌梗死發(fā)病后24h內(nèi)和3～5 d內(nèi)，因此，早期成功再灌注和開放側(cè)支循環(huán)是預(yù)防心臟破裂的決定性因素。在心肌梗塞早期，應(yīng)監(jiān)測患者心臟功能，進(jìn)行早期識別、盡量減少心臟破裂危險因素，如絕對臥床休息，可采取給予適量的鎮(zhèn)靜劑，早期應(yīng)用受體阻滯劑等預(yù)防措施。

綜上所述，心肌梗死主要容易并發(fā)心力衰竭、心律失常、心臟破裂，在AMI后應(yīng)密切監(jiān)測，爭取早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，以提高心肌梗塞患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。

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