李 敏，黃麗華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter－related blood stream infection，CRBSI）是靜脈導(dǎo)管留置最常見且嚴(yán)重程度較高的并發(fā)癥。有研究［1－3］顯示，在美國ICU 每年CRBSI發(fā)生率為5‰，由感染引起的病死率高達24.6%，延長住院時間7.0～19.1d，增加醫(yī)療費用每人近5萬美元。CRBSI的發(fā)生不僅影響疾病的治療、增加醫(yī)療費用、延長住院時間，甚至造成患者高病死率。因此，采取適當(dāng)?shù)姆雷o措施對降低CRBSI的發(fā)生率意義重大?，F(xiàn)將CRBSI預(yù)防策略的研究進展綜述如下。

1 概 述

近年來，各國非常重視CRBSI的預(yù)防，包括美國疾病與預(yù)防控制中心、英國國家感染控制機構(gòu)在內(nèi)的感染監(jiān)控組織出臺了相關(guān)的預(yù)防指南。目前，臨床實踐中實施的預(yù)防手段主要是根據(jù)美國醫(yī)療改進中心建議的集束化預(yù)防策略（Bundle），內(nèi)容包括手衛(wèi)生、執(zhí)行最大無菌屏障、使用洗必泰消毒皮膚、避免股靜脈穿刺以及每日評價導(dǎo)管留置的必要性等5大元素［4］。但該策略關(guān)注于臨床實踐中的置管過程，導(dǎo)管感染的發(fā)生率仍居高不下。Exline等［5］指出降低CRBSI的發(fā)生率應(yīng)建立除Bundle外賦予更多內(nèi)涵的多維度預(yù)防策略。多維度的預(yù)防策略不僅僅局限于臨床實踐，還包括建立組織安全文化、加強醫(yī)院感染的監(jiān)測與管理、重視教育與培訓(xùn)以及基于循證的實踐策略等更加全面系統(tǒng)的預(yù)防方法［5－8］。國際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟（INICC）在多個發(fā)展中國家實施了多維度的預(yù)防策略，CRBSI的發(fā)生率下降了52%～55%，取得了良好的效果［7－8］。

2 多維度預(yù)防策略

2.1 建立組織安全文化 實踐的改變以及時間的制約是中心靜脈導(dǎo)管預(yù)防策略實施最普遍的文化障 礙［9］。Warren 等［10］在 研 究 中 指 出，預(yù) 防CRBSI應(yīng)是一個自上而下、自下而上的過程，醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的重視程度決定著感染的發(fā)生率。在美國密歇根州103個重癥監(jiān)護單元中建立持續(xù)的安全文化和良好的團隊合作，使導(dǎo)管感染的發(fā)生率由原來的7.7‰下降到1.4‰［9］。組織安全文化包括領(lǐng)導(dǎo)支持、成立多元化管理隊伍、建立團隊合作文化、對員工的授權(quán)、制訂標(biāo)準(zhǔn)化工作流程、合理的獎懲機制、持續(xù)的審核與反饋、實時過程監(jiān)控以及為員工提供合適的環(huán)境、工具和設(shè)施等多方面［6－8，11－12］。有文獻表明［13－14］，積 極的、持續(xù) 的、自上而下的溝通結(jié)構(gòu)能促進隱性知識的交流。Rangachar［15］在研究中指出：導(dǎo)管的安全是每一個人的工作，應(yīng)強調(diào)團隊工作的重要性。該研究小組建立了多學(xué)科組成的干預(yù)團隊，團隊的成員包括醫(yī)生、護士、藥師、醫(yī)院感染管理人員以及醫(yī)院管理人員等。為更好地預(yù)防感染的發(fā)生，研究小組設(shè)立了交流日志（Communication log），對血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用進行管理與監(jiān)測，并每周進行分析，為臨床實踐提供依據(jù)。

2.2 加強醫(yī)院感染監(jiān)測與管理

2.2.1 結(jié)果監(jiān)測與過程監(jiān)測相結(jié)合 近年來我國開始關(guān)注CRBSI預(yù)防和控制，但在醫(yī)院感染監(jiān)控和管理的監(jiān)測手段方面仍亟待改進。Rosenthal等［8］研究指出，醫(yī)院感染管理監(jiān)測應(yīng)不僅僅局限于結(jié)果的監(jiān)測，更應(yīng)注重過程的監(jiān)測。結(jié)果監(jiān)測主要針對發(fā)生率、病死率以及不良事件的統(tǒng)計，而過程監(jiān)測的內(nèi)容則包括手衛(wèi)生的執(zhí)行情況、敷貼的更換及使用情況等，一般監(jiān)測頻次為每周3次，每次30min至1h。因為過于頻繁的監(jiān)督不利于建立良好的工作環(huán)境，醫(yī)護人員會產(chǎn)生焦慮感，擔(dān)心因未遵守規(guī)程而受到懲罰。醫(yī)院感染管理監(jiān)測小組除包括感染專家、醫(yī)生、護士外，還可將患者家屬列入到監(jiān)測小組，以監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的執(zhí)行情況［16］。

2.2.2 做到實時反饋 監(jiān)測后應(yīng)做到實時反饋，及時回顧總結(jié)相關(guān)感染危險因素，將存在的問題進行根本原因分析，并及時反饋給醫(yī)務(wù)人員。Chandonnet等［17］提出，可將管理工具如失效模式和效應(yīng)分析應(yīng)用于導(dǎo)管的安全管理中，通過對所有危險因素的分析，找出主要的風(fēng)險因素，并針對性的提出預(yù)防和控制的策略，強調(diào)事前防范而非事后補救。該研究指出，定期召開醫(yī)院感染管理會議對案例分析成果進行分享，以保證質(zhì)量的持續(xù)改進。Cherifi1等［18］指出可每月報告監(jiān)測執(zhí)行指標(biāo)，包括感染率、導(dǎo)管使用率、每個護理過程的依從性、置管部位等。

2.2.3 應(yīng)用電子監(jiān)測工具 除現(xiàn)場監(jiān)測外，監(jiān)測工具的使用同樣重要。Jeong等［19］提出應(yīng)用電子核查表進行監(jiān)測。當(dāng)護士對置管患者進行記錄時，電子核查表會自動出現(xiàn)在屏幕上，所有的信息會保存在護理記錄中。電子核查表與護士記錄和醫(yī)院感染控制小組的電腦系統(tǒng)相連，可同時發(fā)送到醫(yī)院感染控制小組。醫(yī)院感染檢查員如發(fā)現(xiàn)問題可及時與護士進行電話或電子郵件溝通。電子核查表的應(yīng)用能保證對使用策略的依從性，提高工作效率，減少報告周轉(zhuǎn)時間。對各環(huán)節(jié)實行實時監(jiān)控和預(yù)警、對感染控制實踐的跟蹤反饋，可預(yù)見性地發(fā)現(xiàn)存在的問題，對實踐方法進行校正，有助于問題更好的解決。

2.3 重視培訓(xùn)與教育

2.3.1 建立專業(yè)的護理團隊 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南2011年版本明確提出，CRBSI的預(yù)防和控制應(yīng)當(dāng)首先重視醫(yī)護人員的教育與培訓(xùn)［20］。但在一項對歐洲3 405名ICU 護士的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)［21］，護士缺少關(guān)于預(yù)防CRBSI知識的培訓(xùn)以及對指南策略實施的持續(xù)性。在對71家醫(yī)院的一項調(diào)查研究顯示［22］，對護士導(dǎo)管的留置和維護的培訓(xùn)缺乏持續(xù)性，僅有40.8%的醫(yī)院對護士的置管和維護的能力每年培訓(xùn)。定期對護士進行穿刺和維護的能力認(rèn)證，建立專業(yè)化的醫(yī)護隊伍如靜脈治療小組、導(dǎo)管評估小組以及導(dǎo)管敷料評估小組等在CRBSI控制中尤為重要［19－20］。專業(yè)小組成員可對導(dǎo)管置管及留置的風(fēng)險進行評估，專科護士每日查房，評估放置導(dǎo)管的風(fēng)險以及拔除導(dǎo)管的益處。

2.3.2 設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)模塊 醫(yī)護人員的教育與培訓(xùn)在CRBSI的預(yù)防和控制中起著至關(guān)重要的作用，而如何培訓(xùn)、培訓(xùn)的時機和方式尤為重要。傳統(tǒng)的灌輸式培訓(xùn)方式并未起到真正的效果，應(yīng)采用多種教育模式，多學(xué)科、多途徑地對專業(yè)人員進行導(dǎo)管操作和預(yù)防感染的相關(guān)教育，最終建立以循證為基礎(chǔ)的行動學(xué)習(xí)架構(gòu)。McHugh等［23］指出要賦予教育多元化，不僅包括醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，還應(yīng)包括對患者自我管理能力的教育。設(shè)置CRBSI相關(guān)知識培訓(xùn)課程，理論內(nèi)容包括CRBSI的易感因素、預(yù)防控制策略、規(guī)范穿刺、正確維護等［24］，并對教育培訓(xùn)內(nèi)容進行考試以提高相關(guān)知識的掌握率。Guembe 等［25］在研究中提出，應(yīng)用計算機模擬仿真訓(xùn)練、演示與示范性教育、實踐指導(dǎo)與考核、網(wǎng)絡(luò)教育課程等參與式的培訓(xùn)模式更能起到較好的效果。同時也指出過于復(fù)雜的培訓(xùn)不利于醫(yī)務(wù)人員對知識的消化吸收，提倡簡單的20min教育項目。可將培訓(xùn)作為繼續(xù)教育課程對護士、置管操作人員進行培訓(xùn)，定期進行操作、理論考核，提高醫(yī)護人員操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導(dǎo)管應(yīng)用的安全性［26］。教育和培訓(xùn)的對象不僅是從事深靜脈或PICC置管和維護的醫(yī)護人員，還應(yīng)包括所有相關(guān)?？频淖o士，如ICU、外科、血液腫瘤科、急診科、門診注射室和換藥室的護士，同時注重培訓(xùn)后的反饋。

2.4 基于循證的實踐預(yù)防策略

2.4.1 置管前的風(fēng)險評估 經(jīng)臨床研究分析CRBSI的感染因素是多方面的，既取決于操作人員和導(dǎo)管護理人員及配液人員的無菌消毒概念，也取決于患者機體免疫力及所患基礎(chǔ)疾病的類型，特別是存在糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，其導(dǎo)管感染的發(fā)生率明顯高于其他患者，應(yīng)重點加強對此類患者的管理。在對71 家醫(yī)院的調(diào)查中顯示［22］，大多數(shù)醫(yī)院建立了感染預(yù)防的相關(guān)策略，然而僅有36.6%醫(yī)院有專門的團隊對中心靜脈導(dǎo)管的留置進行置管前評估，約1／3的醫(yī)院認(rèn)為評估很重要，因此建議將置管前風(fēng)險評估的實踐策略作為改進的第一步。

2.4.2 置管的預(yù)防策略 置管的預(yù)防策略主要包括嚴(yán)格的手衛(wèi)生、穿刺時提供最大無菌屏障、選擇最理想的置管位置、使用洗必泰（氯己定）皮膚消毒液、使用專用治療車和物品包等［6－8，12］。置管核查表是以表格形式列出所有在操作和維護中應(yīng)遵循的項目，可逐項打勾進行核查，臨床實施方便，記錄清晰，有利于醫(yī)生和護士嚴(yán)格按CRBSI預(yù)防指南標(biāo)準(zhǔn)進行靜脈穿刺置管，以控制每一個細小環(huán)節(jié)［27］。在置管處選擇合適的敷料至關(guān)重要，一般在置管處可使用無菌紗布或無菌透明／半透明敷料，也可使用洗必泰浸潤的敷料覆蓋在穿刺部位。Worth 等［28］研究顯示，新型的洗必泰浸潤的凝膠透明敷料，能預(yù)防皮膚微生物的增殖。Huang等［29］建議洗必泰浸潤的親水的聚酯海綿敷料可應(yīng)用于短期患者置管處，能有效降低感染的發(fā)生率。置管時，如在緊急情況下未使用最大無菌屏障可使用代碼標(biāo)簽，提示醫(yī)務(wù)人員需在24h內(nèi)拔除該導(dǎo)管［5］。

2.4.3 維護的預(yù)防策略 維護的預(yù)防策略主要包括嚴(yán)格的手衛(wèi)生以及無菌手套的使用，維護過程使用最大無菌屏障，使用含0.5%洗必泰的70%乙醇消毒皮膚，每24h更換紗布敷料、每7d更換透明敷料、如出現(xiàn)潮濕、污染、松動時隨時更換，定時更換輸液裝置，使用70%乙醇消毒導(dǎo)管接口時用床邊電子屏幕計時器確保待干時間不少于30s，使用分膈膜式輸液接頭與預(yù)充式導(dǎo)管注射器等［7－8，18，30－32］。劉娜等［33］還建立了導(dǎo)管維護日志，導(dǎo)管感染發(fā)生率由4.36‰降為零感染。該維護日志包括手部消毒、置管時無菌屏障最大化、置管部位的局部情況、皮膚的消毒、附加裝置的更換、敷料的更換、管路是否脫出以及可追溯信息等7 方面。隨著導(dǎo)管留置時間的延長、護理操作增加，CRBSI的發(fā)生率可能超過24%［34］，可建立每日拔管自動化提醒系統(tǒng)［22］，確認(rèn)導(dǎo)管留置的必要性，當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時，立即將其拔除。

3 結(jié) 語

隨著置管技術(shù)的不斷發(fā)展，對導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防管理的研究也不斷取得進展，但對一些相關(guān)問題仍存在爭論，如抗生素涂層導(dǎo)管的應(yīng)用、洗必泰洗浴、導(dǎo)管留置的時間、封管液的使用等，有待進一步深入研究。預(yù)防CRBSI是多環(huán)節(jié)的工作，通過完善醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)，加強醫(yī)護人員教育和培訓(xùn)，強調(diào)專業(yè)團隊建設(shè)，重視置管的維護和管理，CRBSI將能得到有效預(yù)防與控制。

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