劉良紅，陳日秋

（麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000）

隨著青少年肥胖和超重比例的增加以及不良生活方式等因素的影響，近年來青少年中的糖尿病發(fā)病率明顯上升，已成為被關(guān)注的醫(yī)療和公眾健康問題［1］。糖尿病教育和管理作為糖尿病治療最主要的組成部分之一，發(fā)揮著越來越重要的作用［2］，而行為改變則是衡量糖尿病教育成功與否的標(biāo)識(shí)。行為階段改變模式（trans theoretical model of behavior，TTM）是由美國羅德島大學(xué)心理學(xué)教授Prochaska于1979年提出的一個(gè)系統(tǒng)地研究個(gè)體行為改變的方法，該模式把行為改變過程分成無意圖期、意圖期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期、維持期5個(gè)階段，處于不同階段的個(gè)體有不同的特點(diǎn)［3－4］，健康教育措施的實(shí)施應(yīng)根據(jù)各行為階段的特點(diǎn)而制定。2011年1月至2013年6月，本院糖尿病治療中心對(duì)收治的11例初診青少年糖尿病患者，由專職糖尿病教育護(hù)士實(shí)施基于TTM 的糖尿病健康教育，取得效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組11例，均為初診青少年糖尿病患者，符合WHO 關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。其中男4例、女7例；年齡9～18歲，平均年齡（14.1±3.9）歲；小學(xué)生4例，初中生5例，高中生2例；病程（5±4）d；5例1型糖尿病，4例2型糖尿病，2例分型尚不明確。入院時(shí)查血糖（20.2±11.5）mmol／L，糖化血紅蛋白（12.5±3.7）%；體重指數(shù)（26.3±3.5）kg／m2；血酮陽性8例，血β－羥丁酸（3.6±2.41）mmol／L，代謝性酸中毒5例；11例患者住院期間均采用糖尿病飲食管理加胰島素注射降糖治療。

1.2 健康教育方法

1.2.1 評(píng)估 進(jìn)行健康教育前，糖尿病?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者填寫焦慮／抑郁自評(píng)量表（SAS／SDS）、自制的糖尿病知識(shí)問卷、糖尿病患者自護(hù)行為量表（DSCs），了解患者對(duì)糖尿病知識(shí)掌握程度、自我管理現(xiàn)狀以及心理狀況等，以明確患者需求，為制定個(gè)體化教育方案提供參考依據(jù)。

1.2.2 以TTM 理論為基礎(chǔ)的健康教育措施

1.2.2.1 無意圖期 此期教育者運(yùn)用各種有效的溝通技巧贏得患者信任，鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)出自己對(duì)疾病、胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)的感受；告知患者糖尿病是可防可治的疾病，只要配合綜合治療措施，可得到良好控制，不會(huì)影響學(xué)業(yè)；講解糖尿病的相關(guān)知識(shí)，對(duì)人體有哪些危害，告知行為改變與代謝控制及并發(fā)癥之間的關(guān)系，引導(dǎo)患者走出誤區(qū)；患者的一點(diǎn)點(diǎn)改變，如愿意交流、配合治療等給予正面的肯定和鼓勵(lì)。

1.2.2.2 意圖期 患者漸漸由無意圖期向意圖期轉(zhuǎn)變，進(jìn)入學(xué)習(xí)準(zhǔn)備狀態(tài)。注意傾聽患者的感受，引導(dǎo)患者對(duì)問題的探究。結(jié)合患者的具體情況，與患者共同討論其存在的問題和障礙，協(xié)商和擬定行為改變計(jì)劃，提供更多的信息和知識(shí)，鼓勵(lì)自學(xué)和思考，指導(dǎo)和鼓勵(lì)家屬的參與，并給予直接的支持，努力促使患者向行為改變的下一階段發(fā)展。此階段不宜盲目進(jìn)行自我管理教育或設(shè)定行為改變的目標(biāo)。

1.2.2.3 準(zhǔn)備期 針對(duì)患者首先需要改變的行為問題，設(shè)定現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)，設(shè)定開始進(jìn)行行為改變的日期，制定計(jì)劃，共同討論行為改變中遇到障礙時(shí)的解決方法，并取得家屬的支持和配合。行為改變目標(biāo)的擬定遵循切實(shí)可行、可操作、便于評(píng)價(jià)的原則。

1.2.2.4 行動(dòng)期 逐步實(shí)施擬定的個(gè)體化飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療等行為改變及自我管理方案。在行動(dòng)期注重計(jì)劃目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，如在飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療、低血糖防范等幾個(gè)目標(biāo)中，一次達(dá)到一個(gè)子目標(biāo)即可，循序漸進(jìn)；如未達(dá)到目標(biāo)，則與患者共同分析原因，提出改進(jìn)方案或降低目標(biāo)，重新監(jiān)督實(shí)施、評(píng)價(jià)。此期積極幫助患者排除學(xué)習(xí)和行為改變時(shí)的障礙，并鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者家屬給予支持和監(jiān)督。

1.2.2.5 維持期 評(píng)價(jià)行為改變后的維持情況，肯定患者的決心和做出的努力，并給予贊揚(yáng)和鼓勵(lì)，鞏固患者已有的行為改變。出院前1～3d由教育者對(duì)患者糖尿病知識(shí)的掌握程度、心理狀態(tài)及自我管理技能，如胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)技巧及低血糖模擬急救等進(jìn)行全面的評(píng)估、考核和跟進(jìn)教育。出院后納入糖尿病?？谱o(hù)士門診隨訪管理系統(tǒng)。在隨訪中重點(diǎn)關(guān)注患者在家庭、學(xué)校日常生活中的自我管理行為，尤其是飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、用藥依從性、心理與情緒等，應(yīng)用隨訪記錄表記錄隨訪情況，分析行為改變前后代謝指標(biāo)的改善情況，增強(qiáng)患者行為改變的信心和決心，為患者提供連續(xù)性的心理社會(huì)支持和鼓勵(lì)，特別要與患者討論“故態(tài)復(fù)萌”的危險(xiǎn)并幫助患者尋求老師及同伴的支持。

1.3 效果評(píng)價(jià)方法

1.3.1 糖尿病知識(shí)問卷 應(yīng)用自制的糖尿病知識(shí)問卷，并經(jīng)3位臨床護(hù)理專家審核，內(nèi)容包括糖尿病基本知識(shí)、血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)、并發(fā)癥知識(shí)、飲食管理知識(shí)、胰島素注射及口服藥物相關(guān)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、足部護(hù)理知識(shí)、旅行相關(guān)知識(shí)等8個(gè)方面共28個(gè)條目，其中并發(fā)癥知識(shí)、飲食管理知識(shí)、胰島素注射及口服藥物相關(guān)知識(shí)、血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)各4個(gè)條目，每個(gè)條目得分4分，糖尿病基本知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、足部護(hù)理知識(shí)、旅行相關(guān)知識(shí)各3個(gè)條目，每個(gè)條目得分3分，總分100分，60分以上為合格。由糖尿病?？谱o(hù)士分別在患者入院后2～3d及出院前1～2d發(fā)放知識(shí)問卷，用同一指導(dǎo)語講解問卷填寫要求，填寫完畢核實(shí)有效后回收問卷，對(duì)于不能理解或書寫困難的患者，由調(diào)查者將問卷內(nèi)容轉(zhuǎn)換成通俗易懂的語言詢問患者并按其原意代為填寫。

1.3.2 DSCs 采用王景璇等［6］編制的糖尿病DSCs進(jìn)行調(diào)查，本量表在日本、中國臺(tái)灣等地使用，均具有良好的信度和效度。DSCs分為6個(gè)維度，包括飲食控制（6條目）、運(yùn)動(dòng)鍛煉（4條目）、遵囑服藥（3 條目）、血糖監(jiān)測(cè)（4 條目）、足部護(hù)理（5條目）、高低血糖的預(yù)防及處理（4條目）共26條目，采用Likert5點(diǎn)計(jì)分法，完全做到5分，經(jīng)常做到為4分，有時(shí)做到為3分，很少做到為2分，完全沒有做到為1分，維度條目得分相加分值越高代表自護(hù)水平越好。在患者入院后2～3d 及出院前1～2d由糖尿病?？谱o(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助患者填寫相同量表，填寫完畢核實(shí)有效后回收，對(duì)于不能理解或書寫困難的患者，由調(diào)查者指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行填寫。

1.3.3 SAS／SDS 采用信度和效度好并被廣泛應(yīng)用的Zung等編制的焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自 評(píng) 量 表（SDS）［7］，SAS／SDS 各20 條 目，按4級(jí)評(píng)分，沒有或很少時(shí)間有為1 分，小部分時(shí)間有為2分，相當(dāng)多時(shí)間有為3分，絕大部分或全部時(shí)間都有為4分，正向計(jì)分題按1、2、3、4計(jì)分，反向計(jì)分題按4、3、2、1計(jì)分，總分乘以1.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分，＞50分判定為焦慮／抑郁。問卷由糖尿病專科護(hù)士分別在患者入院后2～3d及出院后1年護(hù)士隨訪時(shí)指導(dǎo)和協(xié)助患者填寫，核實(shí)有效后回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用描述性分析。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 教育前后患者糖尿病知識(shí)測(cè)評(píng)成績比較 見表1。

表1 教育前后患者知識(shí)測(cè)評(píng)成績比較 分

2.2 教育前后患者DSCs各維度得分比較 見表2。

表2 教育前后患者DSCs各維度得分比較（n＝11）分

2.3 教育前及隨訪1年患者焦慮／抑郁狀態(tài)情況 見表3。

表3 患者教育前后患者焦慮與抑郁狀態(tài)情況 例（%）

3 體 會(huì)

3.1 TTM 教育促進(jìn)住院初診青少年糖尿病患者行為改變 TTM 已被廣泛用于多種慢性病的行為干預(yù)中［8］，相關(guān)研究表明，TTM 教育在改變成年糖尿病患者行為中取得了很好的效果［9］。青少年期是生長發(fā)育過程中的一個(gè)特殊時(shí)期，由于其自身的心身發(fā)展特點(diǎn)，常容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定［10］，同時(shí)胰島素敏感性會(huì)隨著其生長、發(fā)育及體內(nèi)激素分泌的改變而降低，故青少年期血糖更易出現(xiàn)波動(dòng)，如不能進(jìn)行良好的自我管理則容易導(dǎo)致急慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，對(duì)患者心身發(fā)展帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響。美國糖尿病協(xié)會(huì)提出：對(duì)青少年糖尿病患者及其父母的糖尿病教育應(yīng)該在糖尿病診斷后立即開始，并建議自我管理教育應(yīng)分階段進(jìn)行［11］。在階段性改變理論的指導(dǎo)下，通過對(duì)青少年糖尿病患者的全面評(píng)估，明確其所處行為階段，根據(jù)實(shí)際情況制定行為目標(biāo)，采取個(gè)性化的策略，幫助患者改變自身行為并維持健康行為。在行為干預(yù)過程中，不同行為轉(zhuǎn)變策略和不同行為階段正確匹配是TTM 有效干預(yù)的關(guān)鍵［12］。本研究資料顯示，患者的糖尿病知識(shí)問卷和DSCs得分均有明顯提高。說明通過TTM 的個(gè)體化教育干預(yù)，使患者疾病相關(guān)知識(shí)和自護(hù)能力得到了提高。

3.2 持續(xù)跟進(jìn)教育是患者行為改變得以維持的重要舉措 患者健康教育目標(biāo)的達(dá)到是一個(gè)螺旋形上升和前進(jìn)的過程，中間出現(xiàn)停滯甚至倒退的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，通過與患者討論制定行為目標(biāo)并堅(jiān)持出院后的定時(shí)隨訪，持續(xù)跟進(jìn)教育，為患者提供了心理支持、專業(yè)指導(dǎo)和適度的正性壓力，對(duì)促使青少年糖尿病患者行為改變，維持健康的生活方式起到了十分關(guān)鍵的作用。本研究資料顯示，在1年的隨訪中，1例出院后失訪，3個(gè)月后因感染發(fā)熱導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒再次入院，其余10例患者均能自行或在家長的監(jiān)督下進(jìn)行良好的自我管理，出院1年后患者SAS／SDS測(cè)評(píng)，焦慮、抑郁狀態(tài)發(fā)生率較教育前降低，提示能定期門診隨訪和復(fù)診的患者，有著更好的遵醫(yī)行為，心理及情緒狀態(tài)更穩(wěn)定，綜合目標(biāo)控制更佳，從而為其學(xué)業(yè)及人際交往帶來更大的優(yōu)勢(shì)。

［1］何銀輝，毛皓愉，徐海燕.青少年糖尿病酮癥酸中毒合并高滲性昏迷的急救［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（16）：3007－3009.

［2］樓青青，朱偉燕.從美國的二重認(rèn)證反思我國的糖尿病教育［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（9）：647－649.

［3］樓青青，徐玉斕，楊麗黎.階段性改變模式在糖尿病患者行為改變中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（5）：420－421.

［4］Prochaska JO，Diclemente CC.Stages and processes of selfchange ofsmoking：toward an integrative model of change［J］.Journal of Consultingand Clinical Psychology，1983，51（3）：390－295.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2 型糖尿病防治指南［M］.2版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013：451.

［6］杜麗冰，林田，劉雪蓮.2型糖尿病病人社會(huì)支持和自護(hù)行為的相關(guān)性研究［J］.護(hù)理研究，2012，26（3）：697－698.

［7］張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993：38－41.

［8］Kim CJ，Kim DJ，Park HR.Effects of a cardiovascular risk reduction intervention with sychobehavioral strategies for Korean adults with type 2diabetes and metabolic syndrome［J］.J Cardiovasc Nurs，2011，26（2）：117－128.

［9］Smith C，Ryan A.Change for Life Cambia tuvida：A health promotion program based on the stages of change model for African descendent and Latino adults in New Hampshire［J］.Preventing chronic disease，2006，3（3）：105－107.

［10］徐倩.青少年心理行為問題的影響因素及干預(yù)對(duì)策［J］.中國校醫(yī)，2011，25（9）：718.

［11］Wilkinson JD.Fusidic acid in dermatology［J］.Br J Dermatol 1998；139（53）：37－40.

［12］汪星，張建鳳.行為改變理論在糖尿病教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.全科護(hù)理，2011，9（33）：3091.