吳定英，酈 忠，葉志弘

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

護(hù)士核心能力是護(hù)士為提供安全及合乎倫理準(zhǔn)則的護(hù)理服務(wù)所要求的特別知識(shí)、技巧、判斷力和個(gè)人特質(zhì)，是護(hù)理專業(yè)人員必須具備的最主要的能力［1］。如何提升新護(hù)士的核心能力，保證護(hù)理質(zhì)量與患者安全，提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)的整體競(jìng)爭(zhēng)力，是護(hù)理管理者一直關(guān)注的問(wèn)題。通過(guò)培訓(xùn)體系提升核心能力雖然能取得一定的效果但是也只在中等水平，需要經(jīng)過(guò)臨床的不斷磨礪［2］。護(hù)理質(zhì)量保證（Quality Assurance，QA）是對(duì)已建立的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理服務(wù)行為監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和控制，同時(shí)，為了滿足患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的需求，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)行變革。檢查是保障護(hù)理質(zhì)量的重要手段。通過(guò)客觀有效的檢查反饋，發(fā)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)中存在的問(wèn)題，修正完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施，提高護(hù)士核心能力。2012年1月到6月，本院醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室的護(hù)理質(zhì)量管理協(xié)調(diào)員作為第三方在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量保證管理體系和新護(hù)士培訓(xùn)體系的基礎(chǔ)上，以基于新護(hù)士所分管的實(shí)際臨床患者案例為基礎(chǔ)的培訓(xùn)結(jié)合考核的方式，進(jìn)行QA 檢查，用以提升新護(hù)士核心能力，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入條件：2011年新入職的病區(qū)護(hù)士，已完成6個(gè)月崗前培訓(xùn)后獨(dú)立上班，排除分配入重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等特殊護(hù)理單元的新護(hù)士。符合納入條件護(hù)士98名，均為女性，將98名護(hù)士隨機(jī)編號(hào)，選擇單號(hào)為觀察組、雙號(hào)為對(duì)照組各49名。觀察組年齡22～26歲，平均年齡（23.7±2.9）歲；學(xué)歷：碩士1 人，本科48 人；對(duì)照組年齡21～25歲，平均年齡（22.4±3.1）歲；學(xué)歷：本科49人。兩組新護(hù)士在年齡、學(xué)歷等方面比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 護(hù)理QA 檢查內(nèi)容與方法

1.2.1 檢查內(nèi)容

1.2.1.1 環(huán)境及安全管理 病室內(nèi)的水電空調(diào)等運(yùn)行系統(tǒng)正常；病室安靜，有效陪客管理；病室內(nèi)的用物清潔、整齊、無(wú)異味；地面、櫥柜內(nèi)外、床周?chē)鸁o(wú)雜物，符合醫(yī)院感染管理要求及治療搶救需要；走廊、廁所、病房地面干燥、不滑、無(wú)積水，防止患者意外跌倒；護(hù)士站工作區(qū)域清潔、整齊、有序；醫(yī)療文書(shū)及時(shí)歸檔或電子工作站界面及時(shí)退出，保護(hù)患者隱私；使用后的醫(yī)療廢棄物品及時(shí)分類(lèi)處置。

1.2.1.2 制度落實(shí) 醫(yī)院感染預(yù)防及洗手制度、患者身份確認(rèn)制度、查對(duì)制度、交接班制度、輸血制度、藥品管理制度的落實(shí)情況，疼痛管理制度、儀器設(shè)備使用制度落實(shí)情況。

1.2.1.3 護(hù)士素質(zhì) 護(hù)士知道緊急情況下自己的角色，知道如何處理和報(bào)告意外事件；知道如何查閱制度和操作規(guī)程，當(dāng)有需要時(shí)知道如何獲取幫助；護(hù)士著裝、儀表符合要求；與服務(wù)對(duì)象的交流符合要求，熟悉所分管患者的一般情況、病情及觀察護(hù)理要點(diǎn)；熟悉搶救流程，熟悉搶救車(chē)內(nèi)用物。

1.2.1.4 患者護(hù)理 所分管患者的基礎(chǔ)護(hù)理有效完成；尊重、保護(hù)患者隱私；護(hù)理級(jí)別與患者實(shí)際情況相符；?？谱o(hù)理措施落實(shí)；及時(shí)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者需求；耐心解答患者疑慮。

1.2.1.5 護(hù)理病歷 護(hù)理評(píng)估與實(shí)際情況相符；符合患者需求的可觀察、可測(cè)量的護(hù)理目標(biāo)；醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行正確有簽名；健康教育記錄與患者實(shí)際需求相符；特殊檢查、危急值有記錄、追蹤；病情變化有記錄、追蹤。

1.2.2 檢查方法

1.2.2.1 對(duì)照組 由護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)或帶教護(hù)士按QA 檢查內(nèi)容對(duì)新護(hù)士進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查。具體方法為：提前1d通知新護(hù)士做好準(zhǔn)備、查看新護(hù)士所分管的患者病情、電子病歷書(shū)寫(xiě)，現(xiàn)場(chǎng)查看評(píng)估記錄與患者實(shí)際情況一致性，征求患者及家屬的意見(jiàn)，跟隨新護(hù)士操作，提問(wèn)患者病情、治療護(hù)理要點(diǎn)。

1.2.2.2 觀察組 由醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室的護(hù)理質(zhì)量管理協(xié)調(diào)員作為第三方檢查者，基于新護(hù)士所分管的臨床患者案例按QA 檢查內(nèi)容進(jìn)行巡查，巡查時(shí)首先查看新護(hù)士當(dāng)天所分管的每例患者的電子病歷，了解病情及評(píng)估記錄內(nèi)容；然后現(xiàn)場(chǎng)查看，評(píng)估患者實(shí)際情況是否與記錄一致，與患者及家屬進(jìn)行訪談，跟隨新護(hù)士操作；檢查結(jié)束前與新護(hù)士進(jìn)行交談，考核所分管患者的疾病相關(guān)知識(shí)，反饋檢查中發(fā)現(xiàn)的不足之處，并給出指導(dǎo)和建議。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法 采用Liu等［3］中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力測(cè)評(píng)量表在檢查前后由新護(hù)士自評(píng)。該量表由7個(gè)維度58條目組成，評(píng)判性思維及科研10條目、臨床護(hù)理9條目、領(lǐng)導(dǎo)能力10條目、人際關(guān)系8條目、法律及倫理實(shí)踐8條目、專業(yè)發(fā)展6條目、教育及咨詢7條目。各條目用Likert5級(jí)計(jì)分法，0分為完全沒(méi)有能力，1分為低能力，2分為中等水平能力，3分為高能力，4分為很有能力?？偡?32分，被測(cè)試者總分得分越高說(shuō)明越具有較高且全面的護(hù)士核心能力；在單個(gè)維度的得分較高，說(shuō)明在相應(yīng)維度上具有較高的能力。該量表總體信度α 值為0.89，7 個(gè)維度α 值為0.79～0.86，效標(biāo)效度r＝0.44（P＜0.05）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。巡查前后得分均數(shù)比較，采用t檢驗(yàn)分析比較兩組間差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組新護(hù)士檢查前后核心能力自評(píng)總分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組新護(hù)士檢查前后核心能力自評(píng)總分比較 分

2.2 新護(hù)士檢查前后核心能力各維度分值比較 見(jiàn)表2。

表2 新護(hù)士檢查前后核心能力各維度分值比較 分

3 討 論

3.1 基于臨床案例的護(hù)理QA 第三方專項(xiàng)巡查可提升新護(hù)士核心能力 Field［4］認(rèn)為護(hù)理專業(yè)是一門(mén)應(yīng)用型學(xué)科，“從新手到專家”不僅需要理論知識(shí)，還需要實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。在加強(qiáng)培訓(xùn)的同時(shí)，重視常態(tài)化的質(zhì)量檢查，是提升新護(hù)士專業(yè)素質(zhì)的重要手段。在護(hù)理QA 第三方巡查中，圍繞實(shí)際案例引導(dǎo)新護(hù)士思考、挖掘深層次的護(hù)理問(wèn)題，大膽質(zhì)疑并提出相關(guān)問(wèn)題，可以提高新護(hù)士的評(píng)判性思維能力［5］，調(diào)動(dòng)了新護(hù)士自主學(xué)習(xí)的熱情，同時(shí)鍛煉新護(hù)士在應(yīng)對(duì)各種突發(fā)狀況時(shí)的心理素質(zhì)，不怯場(chǎng)，培養(yǎng)理性思維能力?；谂R床案例的護(hù)理QA 第三方專項(xiàng)巡查，既是考核同時(shí)更是培訓(xùn)，這種方式激發(fā)了護(hù)士學(xué)習(xí)的興趣與求知欲，在考核過(guò)程中有高年資護(hù)士、檢查者的補(bǔ)充、引導(dǎo)、反饋，將更多的疾病相關(guān)知識(shí)融會(huì)貫通，降低了護(hù)士對(duì)考核的應(yīng)付、抵觸心理，變被動(dòng)接受為主動(dòng)參與。本研究結(jié)果顯示，兩組新護(hù)士通過(guò)檢查后，其核心能力的總分都有所增加，但觀察組總分的提升明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩者相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在評(píng)判性思維及科研、臨床護(hù)理兩維度，觀察組自評(píng)分值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示通過(guò)第三方專項(xiàng)巡查提升了新護(hù)士核心能力，提高了新護(hù)士的評(píng)判性思維能力和臨床護(hù)理能力。

3.2 設(shè)立護(hù)理QA 第三方協(xié)調(diào)員可進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量管理體系架構(gòu) 通過(guò)第三方身份客觀地評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)、分管的帶教護(hù)士，并指導(dǎo)臨床應(yīng)用PDCA 方法持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理質(zhì)量管理第三方協(xié)調(diào)員的設(shè)立，不僅加大了護(hù)理部管理力度，同時(shí)體現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量科學(xué)管理體系上的新突破［6］。護(hù)理QA 第三方巡查中，檢查者運(yùn)用相同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)工具來(lái)評(píng)判不同護(hù)理單元的新護(hù)士，以辨別在相同的醫(yī)院培訓(xùn)教育體系下不同的護(hù)理單元文化氛圍的影響，新護(hù)士的職業(yè)成長(zhǎng)、發(fā)展有無(wú)偏離醫(yī)院總體培訓(xùn)目標(biāo)，減少護(hù)理單元層面的差異，給醫(yī)院的培訓(xùn)教育提供參考依據(jù)。

3.3 局限性 本研究數(shù)據(jù)顯示，檢查前后新護(hù)士在領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、法律及倫理實(shí)踐、專業(yè)發(fā)展、教育及咨詢5 維度的分值差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明對(duì)這些維度能力的提升作用相對(duì)較弱，這可能與本研究設(shè)計(jì)中測(cè)評(píng)是在新護(hù)士進(jìn)入臨床實(shí)踐后的1年，而領(lǐng)導(dǎo)能力、教育及咨詢能力方面的提升與護(hù)士的年資發(fā)展密切關(guān)聯(lián)［7］，說(shuō)明對(duì)護(hù)士的培養(yǎng)需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力測(cè)評(píng)量表在檢查前后均采用新護(hù)士自評(píng)，無(wú)法控制部分新護(hù)士過(guò)低或過(guò)高自我評(píng)價(jià)的偏倚，在今后的研究中可以嘗試結(jié)合新護(hù)士自評(píng)和護(hù)士長(zhǎng)或帶教護(hù)士上級(jí)評(píng)價(jià)及同事間平級(jí)評(píng)價(jià)的方式來(lái)避免此偏倚。

［1］徐少波，葉志弘.護(hù)士核心能力概念和構(gòu)成要素的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（8）：764－766.

［2］金麗萍，王寧，寧永金，等.護(hù)士核心能力量表對(duì)低年資護(hù)士培訓(xùn)體系的研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（7）：589－591.

［3］Liu M，Kunaiktikul W，Senaratan W，et a1.Development of competency inventory for registered nurses in the People’s Republic of China：Scale development［J］.Int J Nurs Stud，2007，44（5）：805－813.

［4］Field DE.Moving from novice to expert－the value of learning in clinical practive：a literature review［J］.Nurse Educ Today，2004，24（7）：560－565.

［5］金麗萍，寧永金，何雅娟.案例分析法在低年資護(hù)士評(píng)判性思維能力培養(yǎng)中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（9）：852－854.

［6］李瑞蘭，劉宜謙，潘寶玉，等.護(hù)理質(zhì)量管理督導(dǎo)在護(hù)理質(zhì)量管理中的作用［J］.護(hù)理管理雜志，2005，5（8）：27－29.

［7］章啟秀，黃麗華，國(guó)秀娣，等.4家三甲綜合性醫(yī)院護(hù)士的核心能力現(xiàn)狀調(diào)查與對(duì)策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（4）：291－293.