章瑩姣，趙玲利，王濃燕，李 冰

（解放軍第一一七醫(yī)院，浙江杭州 310013）

近50年來(lái)，肺癌的發(fā)病率和病死率均明顯增高，全國(guó)第三次死因回顧調(diào)查報(bào)告顯示，肺癌是我國(guó)居民第1 位腫瘤死因，占惡性腫瘤分類構(gòu)成的22.7%［1］。目前肺癌的治療手段主要有化學(xué)療法、放射治療、外科手術(shù)等。有研究表明，樹突狀細(xì)胞—細(xì)胞因子聯(lián)合誘導(dǎo)的殺傷（DC－CIK）細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞具有高效的殺傷作用，能夠提高機(jī)體免疫力，清除患者體內(nèi)微小腫瘤殘留病灶［2］，該方法在世界范圍內(nèi)已得到認(rèn)可，臨床上應(yīng)用也越來(lái)越多。射波刀作為一種新型立體定向放射治療手段，為腫瘤的局部控制提供了一種安全有效的治療新選擇［3］，具有治療周期短、治療精度高、全信息自動(dòng)一體化、同步呼吸跟蹤等特點(diǎn)［4］。DC－CIK、射波刀兩者合并治療能增強(qiáng)患者放療的敏感性，減少毒副作用，最大限度地減輕患者痛苦，使其順利完成治療，提高療效和生存質(zhì)量。2013年3月至2014年7月，本院腫瘤科開(kāi)展DC－CIK 細(xì)胞回輸聯(lián)合射波刀治療中晚期非小細(xì)胞肺癌40例，療效較好，不良反應(yīng)小，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組中晚期非小細(xì)胞肺癌患者40例，男25例，女15例；年齡45～77歲，平均年齡65歲；病程2～6年；其中腦轉(zhuǎn)移5 例、骨轉(zhuǎn)移1例。嚴(yán)格排除DC－CIK 細(xì)胞治療禁忌證，所有入組患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 DC－CIK 細(xì)胞治療 在專門的血細(xì)胞采血室里，取自身靜脈血100ml，用GS－3000PLUS血細(xì)胞分離機(jī)采集患者的外周血單核細(xì)胞，在藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（Good Manufacturing Practice，GMP）實(shí)驗(yàn)室內(nèi)分離得到患者單核細(xì)胞，進(jìn)行培養(yǎng)、誘導(dǎo)、激活、配制，并進(jìn)行2次細(xì)菌、真菌、支原體檢測(cè)，待所有檢測(cè)結(jié)果均為陰性后再通過(guò)現(xiàn)代生物技術(shù)培養(yǎng)、擴(kuò)增成各種殺瘤的免疫細(xì)胞，將培養(yǎng)配制成的DC－CIK 細(xì)胞懸液，于采血培養(yǎng)14～16d開(kāi)始靜脈回輸，1次／d，3d為1療程。

1.2.2 射波刀治療 射波刀是利用靈活的機(jī)械臂操控的直線加速器，在影像定位系統(tǒng)引導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)傷立體定位放射外科治療，射波刀特有的同步呼吸跟蹤系統(tǒng)在放射治療過(guò)程中的運(yùn)用，使運(yùn)動(dòng)器官的腫瘤得到了更精性治療。治療劑量為36～50 Gy，分3～5 次，生物效應(yīng)劑量（BED）為81.6～113.1Gy。

1.3 結(jié)果 40例患者經(jīng)DC－CIK 輸注1～3療程、射波刀治療3～7次，自覺(jué)癥狀明顯改善。檢驗(yàn)結(jié)果顯示：37例中晚期非小細(xì)胞肺癌患者外周血T 淋巴細(xì)胞亞群被活化，免疫活性細(xì)胞數(shù)量增加，細(xì)胞表型改變，細(xì)胞因子分泌增加，細(xì)胞免疫功能顯著提高，維持時(shí)間長(zhǎng)，有效地提升機(jī)體自身抗腫瘤能力，其中10例患者腫瘤標(biāo)志物降低；3例患者雖癥狀明顯改善，但上述檢查指標(biāo)未見(jiàn)明顯變化。在DC－CIK 治療中，有6例患者于輸注后4～6h出現(xiàn)低熱，體溫37.5～37.9℃，4～12h后體溫恢復(fù)正常；12例患者射波刀治療期間出現(xiàn)輕度乏力，經(jīng)臥床休息及對(duì)癥處理后癥狀自行緩解。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 DC－CIK 細(xì)胞聯(lián)合射波刀治療中晚期非小細(xì)胞肺癌是一種新穎的治療手段，費(fèi)用較高，加上多數(shù)患者已經(jīng)歷放化療、分子靶向等多種療法，對(duì)于治療的成功率及性價(jià)比顧慮較多，思想壓力大，情緒復(fù)雜，嚴(yán)重影響了后續(xù)治療的依從性。向患者及家屬進(jìn)行一對(duì)一的宣教，針對(duì)性地介紹DC－CIK 生物細(xì)胞聯(lián)合射波刀治療的原理、方法、療效、注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)，提高患者對(duì)整個(gè)治療計(jì)劃和過(guò)程的認(rèn)識(shí)和了解，鼓勵(lì)患者提問(wèn)，及時(shí)解答疑惑，增強(qiáng)患者治療信心。本組40例患者，經(jīng)過(guò)耐心溝通與解釋，情緒穩(wěn)定，均能配合治療，治療過(guò)程順利。

2.2 DC－CIK 治療護(hù)理

2.2.1 DC－CIK 細(xì)胞采集時(shí)護(hù)理 評(píng)估患者的意識(shí)、生命體征、病情、血管情況及患者配合程度，采血前3d勿食油膩飲食，采血前1d及當(dāng)天勿靜脈輸注脂肪乳劑，以免血清中的脂肪過(guò)多，影響分離效果［5］。囑患者勿空腹，以免采血時(shí)發(fā)生低血糖反應(yīng)。配備專用注射器、抗凝真空試管、血袋和低溫箱，根據(jù)患者情況選擇合適靜脈進(jìn)行穿刺采血；選擇粗、直、彈性好、充盈度佳的外周靜脈血管，保證穿刺成功率。嚴(yán)格無(wú)菌操作，消毒范圍直徑大于10cm，采集過(guò)程中由1名護(hù)士全程陪護(hù)，密切觀察患者的生命體征，聽(tīng)取其主訴，注意有無(wú)頭暈、胸悶等不適，如發(fā)現(xiàn)異常立即停止采血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)癥處理。采集完畢拔針后按壓穿刺部位10～15min，囑患者平臥1～2h，注意觀察穿刺部位有無(wú)滲血，告知患者穿刺當(dāng)天勿淋浴，以免引起穿刺點(diǎn)感染。血袋外標(biāo)注科室、床號(hào)、姓名、住院號(hào)送至治療中心進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)活化擴(kuò)增。本組39例患者選擇外周靜脈采血，1例患者外周靜脈條件差，選擇中心靜脈采血；40例患者采血過(guò)程順利，血液未出現(xiàn)溶血、污染、凝固等情況，采血后穿刺點(diǎn)無(wú)出血、感染、過(guò)敏、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

2.2.2 回輸前的護(hù)理 監(jiān)測(cè)生命體征，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫，患者體溫正常方可回輸。由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員將DC－CIK 細(xì)胞懸液置于專用運(yùn)輸箱（溫度保持在2～8℃）運(yùn)送至病房，運(yùn)送過(guò)程避免劇烈震蕩，輕拿輕放，保證細(xì)胞懸液的質(zhì)量?；剌斍?，細(xì)胞懸液室溫中放置半小時(shí)左右，復(fù)溫至室溫，與責(zé)任護(hù)士雙人核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、住院號(hào)、回輸細(xì)胞懸液的名稱，檢查有無(wú)渾濁、破損，確定無(wú)誤并簽名；為預(yù)防變態(tài)反應(yīng)，回輸前遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射異丙嗪25mg或靜脈注射地塞米松5mg。本組39例患者回輸前測(cè)生命體征均正常，無(wú)不適主訴；1例患者輸注前有低熱，經(jīng)2～3d觀察體溫正常后，再按操作程序輸注細(xì)胞懸液。

2.2.3 DC－CIK 細(xì)胞懸液回輸時(shí)護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，由雙人核對(duì)，并嚴(yán)格檢查細(xì)胞懸液是否有混濁和絮狀物，使用專用的一次性無(wú)菌輸血器，嚴(yán)格按輸血常規(guī)操作。輸注前上下輕輕旋轉(zhuǎn)輸血袋3～5次，以混均細(xì)胞懸液，連接輸血器裝置，預(yù)先用等滲鹽水沖洗管道，避免與其他藥液混合。輸注開(kāi)始滴速30～40gtt／min，5min 后改為60～70gtt／min，DC－CIK 細(xì)胞懸液必須40 min內(nèi)輸完，保證細(xì)胞活性。輸注中為防止DC－CIK細(xì)胞堵塞輸血器或粘附管壁，每隔10min輕彈輸血導(dǎo)管且將輸血袋輕輕朝一個(gè)方向搖晃1次，保持輸注通暢。DC－CIK 細(xì)胞回輸結(jié)束后繼續(xù)輸入少量等滲鹽水將殘留在輸血器中的DC－CIK 細(xì)胞回沖干凈，直到輸血器內(nèi)細(xì)胞懸液全部輸入體內(nèi)?；剌斍啊⒒剌?5min、回輸結(jié)束時(shí)及回輸后4～6h各測(cè)體溫1次，整個(gè)回輸過(guò)程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶、皮疹、心悸等情況。回輸過(guò)程如有嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)、突發(fā)高熱立即停止輸注，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，同時(shí)及時(shí)記錄不良反應(yīng)的處置經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸［6］。

2.3 射波刀治療護(hù)理 治療期間皮膚護(hù)理是關(guān)鍵，選用全棉柔軟、寬松的內(nèi)衣，避免肥皂或刺激性藥物，慎貼膠布，禁止強(qiáng)烈的太陽(yáng)光直接照射。重視做好營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，在營(yíng)養(yǎng)科專職營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下，精確計(jì)算患者的總熱卡，精心調(diào)配營(yíng)養(yǎng)餐，合理搭配蛋白質(zhì)、糖、脂肪等營(yíng)養(yǎng)物，努力做到營(yíng)養(yǎng)支持個(gè)體化［7］。40 例患者射波刀治療過(guò)程順利，復(fù)查CT 提示腫瘤邊界明顯縮小。

2.4 不良反應(yīng)及護(hù)理

2.4.1 發(fā)熱 發(fā)熱是CD－CIK 細(xì)胞回輸治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，一般在回輸后4～6h 內(nèi)出現(xiàn)，24～48h 內(nèi)消失?；颊咻p微低熱，體溫37.5～37.9℃之間，乏力，囑患者多飲水，注意休息即可緩解。如體溫大于39℃時(shí)給予物理降溫或遵醫(yī)囑使用非甾體類消炎藥治療，如消炎痛栓半枚納肛，寒顫患者可予異丙嗪或同類藥物注射，觀察生命體征、尿量，補(bǔ)足液體，囑患者臥床休息，防止受涼。本組34例體溫正常，無(wú)不適主訴；6例患者于輸注后4～6h 出現(xiàn)低熱，體溫37.5～37.9℃，經(jīng)休息和多飲水，4～12h后體溫恢復(fù)正常。

2.4.2 乏力 乏力是射波刀治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，一般在治療后1～12h內(nèi)出現(xiàn)，多數(shù)因患者體質(zhì)虛弱，營(yíng)養(yǎng)狀況差，射波刀治療劑量大，耐受能力差引起，囑患者臥床休息，飲食多樣化，補(bǔ)充高蛋白、高熱量、高維生素易消化清淡飲食后癥狀可明顯改善。本組12例患者射波刀治療有輕度的乏力癥狀，經(jīng)休息及對(duì)癥處理1～2d后乏力癥狀自行緩解。

2.4.3 骨髓抑制 骨髓抑制是射波刀最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，一般在治療后1～3周發(fā)生，射波刀單次治療劑量較大（一般8～12Gy），治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)骨髓抑制癥狀，以白細(xì)胞、血小板減少為主。囑患者注意休息，避免去人多密集的地方，每日監(jiān)測(cè)體溫變化，定期復(fù)查血常規(guī)，如白細(xì)胞低于3.0×109／L 或有發(fā)熱癥狀及血小板低于100×109／L時(shí)，應(yīng)停止治療，給予升白細(xì)胞或升血小板藥物，如血細(xì)胞繼續(xù)下降，防止感染，采取保護(hù)性隔離［8］。本組40例患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及血小板無(wú)明顯下降，均未發(fā)生骨髓抑制。

3 小 結(jié)

DC－CIK 聯(lián)合射波刀治療為中晚期非小細(xì)胞肺癌患者帶來(lái)了新的希望，療效顯著。護(hù)理重點(diǎn)做好心理護(hù)理，做好采血前靜脈評(píng)估和患者準(zhǔn)備，加強(qiáng)采血時(shí)和采血后護(hù)理，正確實(shí)施細(xì)胞懸液回輸護(hù)理，注重不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理，同時(shí)做好射波刀治療的護(hù)理與健康宣教，確保患者治療順利進(jìn)行，改善患者全身情況。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：22.

［2］Yamaguchi Y，Ohshita A，Kawabuchi Y，et a.Adoptive immunotherapy of cancer using activated autologous lymphocytes－－current staus and new strategies［J］.Hum Cel1，2003，16（4）：183－189.

［3］姜志高，楊文青，劉曉旭，等.射波刀聯(lián)合熱化療對(duì)中晚期非小細(xì)胞肺癌的療效分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（14）：233－234.

［4］朱錫旭，陳龍邦.射波刀的臨床優(yōu)勢(shì)［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2009，22（6）：665－667.

［5］熊永祥，王靜，雷開(kāi)鍵，等.腫瘤患者CIK 治療的健康教育［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34（21）：4137－4139.

［6］丁曉娣，葉志弘.負(fù)載腫瘤抗原的活化免疫細(xì)胞治療非小細(xì)胞肺癌的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2014，13（3）：247－248.

［7］葉彩仙，謝淑萍.惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因及護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（12）：1123－1126.

［8］葉文琴.實(shí)用內(nèi)科疾病護(hù)理［M］.北京：金盾出版社，2001：278－383.