俞榮萍，錢(qián)麗霞，王亞玲

（新昌縣中醫(yī)院，浙江新昌 312500）

經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)（percutaneous diational tracheostong，PDT）［1－2］依靠穿刺擴(kuò)張切開(kāi)氣管，未經(jīng)嚴(yán)格的皮膚切開(kāi)分層解剖止血，往往出血比較多見(jiàn)，嚴(yán)重可導(dǎo)致大出血的發(fā)生。圍手術(shù)期出血是否控制是手術(shù)成敗關(guān)鍵因素之一。流程化護(hù)理［3－4］或稱(chēng)程序化護(hù)理即護(hù)理的流程化管理，強(qiáng)調(diào)對(duì)各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)的明確管理，可提高護(hù)理質(zhì)量。2009年8月至2013年12月，本院ICU 行纖維支氣管鏡直視下PDT 手術(shù)25 例，經(jīng)臨床實(shí)踐，就PDT 術(shù)后出血問(wèn)題，總結(jié)了流程化護(hù)理策略，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男16例，女9例；年齡23～80歲，平均年齡55歲；重型顱腦損傷7例，腦卒中9例，頸髓損傷高位截癱2例，急性呼吸衰竭4例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病伴呼吸衰竭3例；APACHEⅡ評(píng)分均＞12分，既往無(wú)血液病史，凝血功能檢測(cè)均在正常范圍；術(shù)前意識(shí)清楚10例、15例患者昏迷或處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)。

1.2 手術(shù)方法 徹底口腔護(hù)理，患者取仰臥位，肩部墊枕高于床面10～12cm［5］（要使頭枕部剛好接觸床面，不致頭懸空），使頸部居于正中位。確認(rèn)環(huán)狀軟骨，選擇2～4氣管軟骨環(huán)間最易摸到氣管處為穿刺點(diǎn)并且做好標(biāo)識(shí)，纖維支氣管鏡從口插管進(jìn)入，退出到環(huán)狀軟骨上方，2%利多卡因局部麻醉后，在穿刺點(diǎn)與皮膚垂直穿刺，從纖維支氣管鏡看見(jiàn)針頭進(jìn)入氣管內(nèi)，置入套管針，沿套管針置入導(dǎo)絲10cm 左右，在穿刺點(diǎn)向兩側(cè)橫行切開(kāi)皮膚各約0.5cm，在氣管鏡監(jiān)視下沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)皮下和氣管壁，送入Portex擴(kuò)張鉗至氣管內(nèi)，用力打開(kāi)擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管，退出擴(kuò)張鉗。沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，經(jīng)纖維支氣管鏡確認(rèn)氣切套管進(jìn)入氣管并達(dá)合適位置后，拔除纖維支氣管鏡。向氣囊內(nèi)注入適量氣體，用專(zhuān)用固定帶固定氣切套管，連接呼吸機(jī)。

1.3 結(jié)果 25例患者均順利完成纖維支氣管鏡直視下PDT，手術(shù)時(shí)間3～20min，平均5.25min，術(shù)中出血2～25ml，25例患者術(shù)后24h內(nèi)均有創(chuàng)口深部或皮下滲血，尤其術(shù)后8h 內(nèi)出血多見(jiàn)，16例為少量出血，9例為中等量出血，24h后出血均停止。

2 術(shù)后出血的流程化護(hù)理

2.1 出血的預(yù)防流程

2.1.1 健康教育 向患者及家屬介紹氣管切開(kāi)的目的和過(guò)程，介紹氣管切開(kāi)后患者的情況，取得患者及家屬配合。對(duì)意識(shí)清醒患者，術(shù)前反復(fù)告知：該手術(shù)是非常成熟手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高，手術(shù)時(shí)間短；患者只要保持手術(shù)中體位不任意活動(dòng)，手術(shù)后保持頸部適當(dāng)固定不動(dòng)即可減少手術(shù)后出血。對(duì)昏迷或者使用鎮(zhèn)靜治療的患者，術(shù)前告知家屬：手術(shù)中常規(guī)增加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量對(duì)完成手術(shù)的必要性，手術(shù)第1個(gè)24h繼續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜保持患者頸部適當(dāng)固定不動(dòng)減少出血的必要性。本組10例意識(shí)清醒患者術(shù)中配合良好，無(wú)明顯躁動(dòng)；5例術(shù)前昏迷術(shù)后意識(shí)轉(zhuǎn)清出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，原因?yàn)榛颊弑旧聿∏檩^危重，加上醫(yī)療費(fèi)用高，心理壓力大，出現(xiàn)悲觀失望心理，躁動(dòng)明顯增加，一度使創(chuàng)口出血增加，護(hù)士按照流程化護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心理變化，因人因情施護(hù)，盡量多與患者交流，用溫和的語(yǔ)言安慰患者，告知患者治療情況很順利，讓患者放心，對(duì)配合良好的患者及時(shí)給予了鼓勵(lì)支持，用希望的話語(yǔ)安慰，增強(qiáng)了其治療信心，使患者保持良好的心態(tài)，5例患者均逐步減少躁動(dòng)，減少了出血。

2.1.2 術(shù)中護(hù)理配合 術(shù)中保持與醫(yī)生的良好配合，提醒醫(yī)生吸凈氣道分泌物，保持手術(shù)視野的清晰，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，注意觀察心率、血壓、氧飽和度的變化，注意有無(wú)心律失常及循環(huán)不穩(wěn)情況；放入氣切導(dǎo)管后應(yīng)迅速充足氣囊并固定導(dǎo)管。同時(shí)強(qiáng)調(diào)手術(shù)中的精細(xì)處理，護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)視血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及纖維支氣管鏡監(jiān)視屏，發(fā)現(xiàn)異常出血情況立即提醒手術(shù)醫(yī)生，及時(shí)處理活動(dòng)出血。本組病例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間3～20 min，術(shù)中出血2～25ml。

2.1.3 術(shù)后氣切套管的護(hù)理 妥善固定氣切套管是預(yù)防出血的重要一環(huán)。固定系帶打死結(jié)，以能容納一指通過(guò)為宜，防止導(dǎo)管脫出。手術(shù)后第1周在套管延長(zhǎng)管下放置圓柱型固定裝置以保持氣切套管外露部分處于與皮膚90°直立，減少因套管活動(dòng)出血及保持瘺道良好形成。術(shù)后嚴(yán)密觀察創(chuàng)口局部是否有滲血，滲血量是否增多，有無(wú)皮下氣腫等。每次評(píng)估時(shí)，檢查固定帶松緊，尤其必須強(qiáng)調(diào)對(duì)套管通暢度和位置的檢查和護(hù)理。定時(shí)聽(tīng)診肺部，可以比較呼吸音變化，根據(jù)肺部啰音變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)出血及血液對(duì)氣道堵塞情況。本組2例患者因未放置圓柱形固定物，氣切套管活動(dòng)增加，出血明顯，肺部啰音明顯增加，吸痰發(fā)現(xiàn)較多血塊，放置圓柱形固定物后出血減少，24h后出血停止。

2.2 出血的評(píng)估流程 術(shù)后24h內(nèi)是PDT 最容易發(fā)生出血的時(shí)候［6］，護(hù)士觀察氣管切開(kāi)處紗布血液浸濕情況，估計(jì)出血量。術(shù)后出血的判斷依據(jù)為：每小時(shí)1塊紗布濕透或手術(shù)創(chuàng)口有搏動(dòng)性出血或明顯血液涌出定義為大量出血；每小時(shí)半塊紗布濕透定義為中等量出血；每小時(shí)出血未致半塊紗布濕透定義為少量出血。對(duì)于出血多者（1h內(nèi)半塊紗布以上血液濕透）取出紗布檢查創(chuàng)口皮膚及皮下出血情況。手術(shù)當(dāng)天每1h觀察記錄1次，第2天開(kāi)始每2h觀察記錄1次，術(shù)后第3天開(kāi)始每班評(píng)估1次至1周停常規(guī)檢查出血。

2.3 出血的處理流程 少量出血，護(hù)士及時(shí)予更換紗布，消毒創(chuàng)口并且仔細(xì)觀察出血情況，適當(dāng)拉緊套管固定帶，并且繼續(xù)觀察出血情況，如出血無(wú)減少需要按照中等量以上出血處理。中等量及以上出血立即報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生檢查創(chuàng)口情況，創(chuàng)口深部出血采用去甲腎上腺素液滴入創(chuàng)口止血；皮膚及皮下出血行局部出血皮膚縫合處理；經(jīng)上述處理效果不佳時(shí)可使用凡士林紗布局部填塞，嚴(yán)重者立即請(qǐng)相關(guān)外科醫(yī)生處理。本組16例患者為少量出血，經(jīng)更換紗布并且短時(shí)（＜30min）拉緊固定帶等處理后出血逐步停止；9例患者為中等量出血，報(bào)告醫(yī)生后檢查發(fā)現(xiàn)5例為創(chuàng)口深部滲血，予0℃1∶10 000去甲腎上腺素手術(shù)切口滴入后出血停止，2例創(chuàng)口皮下滲血予縫合拉緊皮膚后出血停止，2例行凡士林紗布局部填塞后血止；無(wú)氣管切開(kāi)術(shù)后大出血發(fā)生。

3 小 結(jié)

纖維支氣管鏡直視下經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)后出血是影響手術(shù)成功與患者成活的關(guān)鍵因素之一，做好經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)后出血流程化護(hù)理很有必要。手術(shù)前做好患者健康教育，手術(shù)中加強(qiáng)護(hù)理配合，手術(shù)后科學(xué)合理管理氣切套管，流程化評(píng)估出血情況，按照紗布血液濕透情況來(lái)定義出血量大小，正確處理創(chuàng)口出血，避免大出血的發(fā)生。

［1］孫彤.神經(jīng)外科危重患者經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，11（4）：353－354.

［2］朱錫蓮.頸部超聲檢查定位纖維支氣管鏡鋪助下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的護(hù)理配合［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（5）：442－443.

［3］章建霞，盧美云.交通事故致嚴(yán)重多發(fā)傷的程序化急救護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2005，4（6）：437－438.

［4］林娟，陳小燕.老年危重患者行經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（9）：839－840.

［5］張建鳳.ICU 危重患者經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2011，15（8）：16.

［6］龐宇峰，龔靜蓉.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)與常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)在臨床應(yīng)用中的對(duì)比研究［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（6）：1743－1744.