劉 煜，朱雄偉，王 毅，劉 航，沈中陽

心臟死亡器官捐獻(xiàn)者供腎移植的可行性

劉 煜，朱雄偉，王 毅，劉 航，沈中陽

目的 總結(jié)心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death, DCD)腎移植的臨床資料，并探討其可行性。方法 回顧性分析2012-04至2013-12武警總醫(yī)院28例DCD和52例DCD供腎移植的臨床資料。結(jié)果 28例DCD屬于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)Maastricht Ⅲ類，共獲取腎臟52個(gè)并實(shí)施腎移植52例。熱缺血時(shí)間為(11.2±9.1)min，冷缺血時(shí)間為(4.1±2.2)h。12例發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)(delayed graft function, DGF)，發(fā)生率23.08%，均于術(shù)后20～72 d腎功能恢復(fù)正常。急性排斥反應(yīng)發(fā)生率3.85%(2/52)，分別于術(shù)后1、2周因移植腎破裂切除腎臟。受者死亡3例(術(shù)后3個(gè)月因巨細(xì)胞病毒性肺炎死亡1例，術(shù)后移植腎原發(fā)無功能并肺部真菌性肺炎1例，腎破裂術(shù)后感染性休克1例)。移植腎存活的47例受者，隨訪13～23個(gè)月，移植腎功能正常。結(jié)論 DCD 供體可以擴(kuò)大供體來源，緩解器官短缺困難，但應(yīng)注意并發(fā)癥發(fā)生，提高移植效果。

心臟死亡；器官捐獻(xiàn)；腎移植

腎移植是治療終末期腎病的一種成熟手段，但腦死亡立法在我國(guó)尚未通過，供體主要來源是親屬和尸體，且供受體數(shù)量有限的矛盾極為突出。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donors after cardiac death，DCD)可以增加20%的供者來源[1]。2010年中國(guó)衛(wèi)生部出臺(tái)DCD相關(guān)法規(guī)和條例，為緩解我國(guó)器官移植與供體短缺的矛盾，以及與世界移植接軌提供了一條出路。我院是DCD工作試點(diǎn)單位之一，現(xiàn)將我院DCD供腎移植的資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集我院2012-04至2013-12所有的DCD臨床資料。DCD供者依據(jù)衛(wèi)生部《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)》診斷為腦死亡[2]。供者術(shù)前均完成乙肝、丙肝病毒學(xué)檢查、梅毒、HIV和生化檢測(cè)。所有捐贈(zèng)者親屬包括父母、配偶、成年子女共同簽署器官捐獻(xiàn)知情同意等相關(guān)法律文件，所有捐獻(xiàn)工作過程均在紅十字會(huì)、醫(yī)院倫理委員會(huì)的監(jiān)管下進(jìn)行，并將供體資料錄入“中國(guó)人體器官捐獻(xiàn)者登記管理系統(tǒng)”。

在所有法律文件簽署后，有計(jì)劃地撤除生命支持設(shè)備，心電圖呈一直線，經(jīng)過2～5 min的觀察期(也稱為“不動(dòng)期”)。宣布心臟死亡后，繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)化體外人工心臟按壓、輔以純氧機(jī)械通氣以維持基本血液循環(huán)和供氧、及時(shí)放置灌洗管、全身肝素化抗凝[3]。保持供腎切取前收縮壓維持在90 mmHg以上，心率100次/min以下，血氧飽和度95%以上。采取原位灌洗和雙腎快速獲取法。供腎的灌洗和保存均使用HC-A液。

1.2 腎移植術(shù)和術(shù)后治療 均以供腎動(dòng)、靜脈與受者右側(cè)髂外動(dòng)、靜脈行端側(cè)吻合。受者術(shù)中和術(shù)后第2天應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG) 1 mg/(kg·d)或術(shù)中和術(shù)后4 d應(yīng)用抗CD25單克隆抗體20 mg/d。維持免疫抑制方案為術(shù)后2～3 d待血肌酐降至300 μmol/L以下時(shí)加用他克莫司。他克莫司起始劑量為0.05 mg/(kg·d)，他克莫司濃度維持在8～10 ng/L；術(shù)后當(dāng)天開始服用嗎替麥考酚酯1.5～2.0 g/d；術(shù)中、術(shù)后5 d均使用甲潑尼龍，劑量依次為1000 mg/次，500、500、500、250、250 mg/d，術(shù)后第6天改用甲潑尼龍片32 mg/d，隔日遞減至4 mg/d或8 mg/d，長(zhǎng)期維持。

1.3 主要觀察指標(biāo) 供體化驗(yàn)指標(biāo)主要包括尿常規(guī)、腎功能；受者化驗(yàn)指標(biāo)主要有血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及免疫抑制藥血藥濃度等。以肌酐水平反映移植腎功能恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 供體情況 28例DCD供體共獲取了52個(gè)供腎(其中1個(gè)供體為孤立腎，1個(gè)供體其中1個(gè)腎臟在獲取過程因腎被膜嚴(yán)重破裂而棄用，1個(gè)供體因雙側(cè)多囊腎而廢棄2個(gè)腎臟)。供者均符合荷蘭馬斯特里赫特(Maastricht)分類第Ⅲ型[4]。其中，男24例，女4例；平均(32.6±16.1)歲；死亡原因?yàn)轱B內(nèi)腫瘤、嚴(yán)重腦外傷、重度腦出血等。器官獲取前供者血清肌酐為22～119 μmol/L，平均(62.9±23.8)μmol/L；器官獲取前供體的尿量均正常。

2.2 受者情況 52例接受DCD供腎移植的受者中，男32例，女20例，年齡22～60歲。原發(fā)病為慢性腎炎33例，多囊腎8例，IgA腎病7例，高血壓腎病4例。均為首次腎移植。淋巴毒交叉配合試驗(yàn)均小于0.05，群體反應(yīng)抗體均小于10%，HLA抗原2個(gè)錯(cuò)配9例，3個(gè)錯(cuò)配39例，4個(gè)錯(cuò)配4例。

2.3 移植效果 熱缺血時(shí)間為(11.2±9.1)min，冷缺血時(shí)間為(4.1±2.2)h。共實(shí)施了52例腎移植，52例受者中，順利恢復(fù)34例，發(fā)生移植腎DGF 12例，發(fā)生率23.08%(12/52)，于腎功能術(shù)后20～72 d恢復(fù)正常；急性排斥反應(yīng)發(fā)生率3.85%(2/52)，分別于術(shù)后1、2周因移植腎破裂切除腎臟；受者死亡3例(術(shù)后3個(gè)月因嚴(yán)重的巨細(xì)胞病毒性肺炎死亡1例，術(shù)后移植腎原發(fā)無功能并真菌性肺炎死亡1例，腎破裂行移植腎切除術(shù)后感染性休克1例)。移植腎存活的47例受者，隨訪時(shí)間為13～23個(gè)月，移植腎功能均在正常范圍內(nèi)。

3 討 論

為了緩解日益緊張的器官短缺問題，西方已將DCD作為腦死亡捐獻(xiàn)器官捐獻(xiàn)的最有前景補(bǔ)充[5]。我國(guó)擁有DCD大量的潛在供者。盡管在國(guó)家衛(wèi)生部的大力倡導(dǎo)下，各家DCD試點(diǎn)單位以中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植分會(huì)的《中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南》[6]作指導(dǎo)，也能部分有效地規(guī)避了一系列涉及倫理和法律方面的問題。然而，DCD出現(xiàn)的問題也較多，如較長(zhǎng)的熱缺血時(shí)間、邊緣器官、捐獻(xiàn)者家屬的不配合等也是制約國(guó)內(nèi)DCD的主要問題。1995年制訂和2003年修訂的Maastricht標(biāo)準(zhǔn)將DCD分為5大類，其中Ⅰ、Ⅱ和Ⅴ類為不可控制DCD，其特點(diǎn)為熱缺血時(shí)間較長(zhǎng)，器官利用率較低；Ⅲ和Ⅳ類為可控制DCD，其特點(diǎn)為熱缺血時(shí)間相對(duì)較短，一般情況下大部分器官均可用于移植[4,7]。本院實(shí)施的這28例 DCD均符合Maastricht-Ⅲ，即可控制的DCD。

熱缺血時(shí)間是影響DCD器官移植臨床效果的主要問題，主要經(jīng)歷撤除生命支持治療到心臟停止跳動(dòng)期間，低血壓時(shí)的熱缺血和心跳停止到宣告心死亡及器官切取有兩次熱缺血。可見DCD熱缺血時(shí)間較尸體腎移植和活體腎移植長(zhǎng)。目前認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)是肝臟30 min，腎臟和胰腺60 min，超過這個(gè)時(shí)間器官則難以被利用[5]。本組供腎的熱缺血時(shí)間為(11.2±9.1)min。本組供體26例發(fā)生于本院，2例發(fā)生在外地市級(jí)醫(yī)院。熱缺血時(shí)間的長(zhǎng)短是DCD供器官能否利用的決定性因素。筆者認(rèn)為，縮短熱缺血時(shí)間的關(guān)鍵是：(1)相關(guān)部門的大力支持；(2)學(xué)科之間的通力合作和默契配合；(3)嚴(yán)格篩選適合病例予以密切追蹤；(4)家屬成員的主動(dòng)配合；(5)醫(yī)療小組的當(dāng)機(jī)立斷。熱缺血時(shí)間，尤其是心臟停搏到心肺復(fù)蘇的時(shí)間間隔，對(duì)于供腎質(zhì)量至關(guān)重要[7]。

DGF是腎移植術(shù)后早期常見的并發(fā)癥，常導(dǎo)致腎移植術(shù)后早期無尿、少尿，增加移植物免疫原性，增加急性排斥發(fā)生率，降低了腎移植后的人、腎長(zhǎng)期存活率。DGF的發(fā)生與群體反應(yīng)性抗體強(qiáng)陽性、多次移植、高齡供體或受體和較長(zhǎng)冷缺血時(shí)間等相關(guān)。各移植中心報(bào)道的DGF發(fā)生率為40%～90%[8]。本研究中，DGF的發(fā)生率為23.08%(12/52)，可能與在本院進(jìn)行供體獲取、缺血時(shí)間短、供體年齡相對(duì)較輕有關(guān)。與傳統(tǒng)尸體腎移植相比，DCD供腎移植長(zhǎng)期存活率、急性排斥反應(yīng)和慢性移植腎腎病等無明顯差異，但DCD腎移植術(shù)后DGF和移植物原發(fā)性無功能(primary non function, PNF)的發(fā)生率明顯升高，這可能與DCD供腎熱缺血時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)[9]。器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)(united network of organ sharing, UNOS)的資料顯示，60歲以上供者的器官移植后PNF發(fā)生率增高了25%。我國(guó)供腎年齡要求一般不超過65歲，本組年齡段與各國(guó)及我國(guó)指南一致。本組1例PNF供體年齡55歲，獲取前循環(huán)不穩(wěn)定而應(yīng)用去甲腎上腺素劑量偏大，熱缺血時(shí)間20 min，受者手術(shù)當(dāng)日行透析治療導(dǎo)致血容量相對(duì)不足，以上因素導(dǎo)致發(fā)生PNF，該受者在術(shù)后半年患真菌性肺炎而死亡。本組52例腎移植患者中有12例DGF。這可能和患者長(zhǎng)時(shí)間大量使用縮血管藥物，全身循環(huán)不穩(wěn)定，導(dǎo)致肝、腎灌注不足有關(guān)。因此患者在ICU診斷腦死亡后仍要積極治療，維持器官的有效灌注，并合理使用血管活性藥物，必要時(shí)使用激素以減少應(yīng)激反應(yīng)的損害。DGF的治療主要靠血液透析維持等待供腎功能的恢復(fù)，本組所有DGF受者均在術(shù)后20～72 d恢復(fù)正常。

Snoeijs 等[9]報(bào)道，DCD受者早期PNF和DGF發(fā)生率是腦死亡器官捐獻(xiàn)(donation after brain death, DBD) 的7.5和10.3倍，但是遠(yuǎn)期效果和DBD 沒有明顯的差別。本組供腎獲取均在手術(shù)室進(jìn)行，撤除呼吸機(jī)和升壓藥物后，所有捐贈(zèng)者均在20 min內(nèi)宣布為心臟死亡，熱缺血時(shí)問最短的只有7 min。本研究中，由于執(zhí)行可控性心臟死亡程序，腎移植受者術(shù)后恢復(fù)順利，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，取得較好效果。

本組發(fā)生急性排斥反應(yīng)2例，分別于術(shù)后1、2周因移植腎破裂切除腎臟，兩個(gè)供腎均來自同一個(gè)DCD供體，究其原因可能是供者年齡偏大、熱缺血時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后早期他克莫司藥物濃度偏低所致，也與受者術(shù)后腎性高血壓控制不良有關(guān)。盡管兩者早期的肌酐下降明顯，尿量均在3000 ml/d以上。移植腎切除的兩個(gè)受者均存活至今。令人遺憾的是，本組受者死亡3例(術(shù)后3個(gè)月因巨細(xì)胞病毒性肺炎死亡1例，術(shù)后移植腎原發(fā)無功能并肺部真菌性肺炎1例，腎破裂術(shù)后感染性休克1例)，可能與患者術(shù)后早期腎功能恢復(fù)不良而免疫抑制過度有關(guān)。

筆者認(rèn)為，在現(xiàn)階段我國(guó)腦死亡立法缺失的情況下，盡可能選擇可控制的DCD，嚴(yán)格遵循《中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南》可有效規(guī)避所涉及倫理、法律問題，擴(kuò)大供體來源，提高所供器官質(zhì)量，以保證DCD供腎移植的效果。

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(2015-03-05收稿 2015-04-10修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

A single-center experience of 52 cases of donation after cardiac death (DCD) for kidney transplantation

LIU Yu, ZHU Xiongwei, WANG Yi, LIU Hang, and SHEN Zhongyang.

Institute of Organ Transplantation, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Objective To analyze the clinical effect of kidney transplantation using the donation after cardiac death(DCD)donors in this center, explore the feasibility of DCD and summarize the experience of DCD donor kidney transplantation. Methods From April 2012 to December 2013, the clinical data of 28 cases of DCD and 52 cases of DCD donor renal transplantation were retrospectively analyzed in this center.Results 28 DCD cases were performed by the classification of Maastricht Ⅲ criteria, resulting in fifty-two donated kidney for transplantations. Warm ischemic time of donor was (11.2±9.1)minutes, cold ischemic time of donor (4.1±2.2)h. Among 52 cases of kidney transplant recipients，postoperative renal delayed graft function (DGF) occurred in 12 cases (23.08%, 12/52), their renal function returned to the normal level from postoperative day 20 to 72. 2 cases were subjected to nephrectomy due to the rupture of the transplanted kidney caused by the irreversible acute rejection (3.85%, 2/52) in one week and two weeks after kidney transplantation. There was one death due to cytomegalovirus pneumonia after three months postoperatively, one death due to primary non-function of renal graft and fungal pneumonia, one death due to rupture of kidney and septic shock. 47 renal transplant recipients with graft survival were followed up for 13 to 23 months，and the grafts functioned properly. Conclusions Donor pool can be largely expanded with DCD donors，the occurrence of complications should be paid attention to and the effects of DCD transplantation should be improved.

Cardiac death；Donation；Kidney transplantation

科技部863計(jì)劃資助項(xiàng)目(2012AA021006)

劉 煜，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail: Lyu2788@163.com

100039 北京，武警總醫(yī)院器官移植研究所

沈中陽，E-mail:zhongyangshen@gmaib.com

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