霍鐵文，黃政德*（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

·名醫(yī)擷華·

黃政德教授運(yùn)用固本止崩湯辨治無排卵性功能失調(diào)性子宮出血驗(yàn)案

霍鐵文，黃政德*
（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

無排卵性功能失調(diào)性子宮出血是一種常見婦科臨床疾病，黃政德教授運(yùn)用傅山《傅青主女科》中固本止崩湯治療崩漏經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用于無排卵性功能失調(diào)性子宮出血治療，并結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，審證求因，辨證辨病結(jié)合治療，取得顯著效果。并附病案、分析和體會，為臨床論治無排卵性功能失調(diào)性子宮出血提供啟發(fā)作用。

無排卵性功能失調(diào)性子宮出血；中醫(yī)辨治；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；驗(yàn)案；黃政德

黃政德教授，博士生導(dǎo)師，第五批全國名老中醫(yī)藥專家指導(dǎo)教師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，湖南省第三批名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥治療心血管疾病的研究和古代醫(yī)學(xué)流派、古代著名醫(yī)家學(xué)術(shù)思想及治療經(jīng)驗(yàn)的研究30余年。擅長中醫(yī)診治心腦血管疾病以及各種內(nèi)科疑難雜癥，醫(yī)術(shù)精湛，療效獨(dú)特。

黃教授治療婦科常見病之崩漏，本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，不離“塞流、澄源、復(fù)舊”崩漏大法，卻有其獨(dú)到之處。近來收治崩漏患者，多各地遍訪名醫(yī)，久治不愈，黃教授檢視，似前醫(yī)多認(rèn)為“久病多瘀”，多祛瘀為主，采活血祛瘀，期生新復(fù)舊，然無療效，黃師指出除“久病多瘀”外，還有“久病多虛”的病機(jī)存在?；颊弑缆?，經(jīng)久不愈，若久服祛瘀等徒傷正氣之品，藥石無靈，虛者愈虛，崩漏不止，陰血亦虧，故而祛瘀不效，當(dāng)補(bǔ)虛益氣血止崩漏，恰合傅青主所立固本止崩法，用固本止崩湯治療之，一劑知，二劑已，不可思議，茲介紹如下，期為后學(xué)治崩漏久病提供參考。

功能失調(diào)性子宮出血 (dysfunctional uterine bleeding，DUB)簡稱為功血，是因?yàn)橄虑鹉X—垂體—卵巢軸功能失調(diào)而引起的異常子宮出血，臨床癥狀為月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)量過多、經(jīng)期延長，屬婦科臨床常見病[1]。依據(jù)其發(fā)病機(jī)理可分為無排卵性功能失調(diào)性子宮出血和排卵性功能失調(diào)性子宮出血兩類，前者占多數(shù)，好發(fā)于青春期和絕經(jīng)過渡期女性；后者則少發(fā)，常見于生育期女性。DUB無器質(zhì)性病變，只是因?yàn)榕怕颜系K導(dǎo)致無規(guī)律的陰道異常出血，是失去正常月經(jīng)生理周期和出血自限性的疾患，其診斷最重要的臨床表現(xiàn)是子宮不規(guī)則出血；出血時(shí)間間隔無規(guī)律性，短則三五日，長則可達(dá)數(shù)月之久；而出血量大多數(shù)多少不定，少則點(diǎn)滴而出，多者出血不能自止，量大者甚至導(dǎo)致貧血乃至休克。發(fā)病期間多不伴有痛經(jīng)及其他特殊不適。本病的發(fā)生是由于卵巢功能逐步衰退導(dǎo)致對雌激素的敏感度下降所致，其治療上以激素、刮宮手術(shù)和對癥處理為主，若單純西醫(yī)保守療法，極易導(dǎo)致本病的復(fù)發(fā)與不可徹底治愈，現(xiàn)今已成為臨床廣泛共識。

崩漏是以經(jīng)血非時(shí)暴下或淋瀝不盡為主要表現(xiàn)的一種月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴(yán)重失常的病證[2]。宋·嚴(yán)用和的《嚴(yán)氏濟(jì)生方》有：“崩漏之病，本乎一癥，輕者謂之漏下，甚者謂之崩中?！逼浒l(fā)病特點(diǎn)是經(jīng)血非時(shí)而下，陰道不規(guī)則出血，如量多氣勢若山洪之崩，稱“崩”，或作“崩中”；如勢緩量少，出血淋漓，纏綿數(shù)月難凈，稱“漏”，或作“漏下”。兩者相互轉(zhuǎn)化，若下血崩中日久，氣隨血脫，氣血衰微，可轉(zhuǎn)變?yōu)椤奥?；若久漏不止，病勢纏綿，氣不攝血，病進(jìn)成“崩”，崩和漏常并見，故統(tǒng)稱“崩漏”。崩漏的發(fā)病病機(jī)主要是沖任受損，無法約束經(jīng)血，經(jīng)血不固，非時(shí)由胞中妄行而下，其在臟常見于腎、脾、肝的虛郁，在氣血津液方面和氣虛、血熱、血瘀相關(guān)。故臨床辨證時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者出血的量、色、質(zhì)情況，四診合參，分清虛，實(shí)，寒，熱。故清代傅山的《傅青主女科》有言：“經(jīng)水出諸腎”、“沖脈太熱而血即沸。血崩之為病，正沖脈之太熱也。”

傅山，字青主，又號石道人，山西陽曲（今太原）人，是明末清初時(shí)期著名的醫(yī)學(xué)大家。傅青主精通醫(yī)道，不拘一格，效如桴鼓。著有《傅青主女科》等醫(yī)學(xué)書籍。《傅青主女科》是專門論述婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、崩等醫(yī)理治驗(yàn)的書籍。傅青主在探討崩漏的成因時(shí)候提到“婦人有一時(shí)血崩，兩目黑暗，昏暈在地，不省人事者，人莫不謂火盛動血也。然此火非實(shí)火，乃虛火耳?！贝烁登嘀髡J(rèn)為是虛火為患，不宜用收斂固澀之品，需加入補(bǔ)陰藥物，滋陰血之源，因止?jié)幮щm速，只一時(shí)耳，若虛火不除，攻沖任帶，恐立止立發(fā)，終致經(jīng)年不愈。同時(shí)，傅青主認(rèn)為崩漏當(dāng)重補(bǔ)氣固本，止崩固漏之藥物，務(wù)須加入補(bǔ)陰藥物之中，方可行之有效。正如其《傅青主女科·血崩·血崩昏暗》中言：“世人一見血崩，往往用止?jié)?，雖亦能取效于一時(shí)，但不用補(bǔ)陰之藥，則虛火易于沖擊，恐隨止隨發(fā)，以致經(jīng)年累月不能全愈者有之。是止崩之藥，不可獨(dú)用，必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法?！惫柿⒀a(bǔ)氣固本止崩之法，方用固本止崩湯。原方藥用大熟地（一兩，九蒸）白術(shù)（一兩，土炒焦）黃芪（三錢，生用）當(dāng)歸（五錢，酒洗）黑姜（二錢）人參（三錢），水煎服。一劑崩止，十劑不再發(fā)。對于因虛火沖擊導(dǎo)致之崩漏，傅青主認(rèn)為本方妙用在于全不去止血而惟補(bǔ)血，又不止補(bǔ)血而更補(bǔ)氣，非惟補(bǔ)氣而更補(bǔ)火。蓋血崩而至于黑暗昏暈，則血已盡去，僅存一線之氣，以為護(hù)持，若不急補(bǔ)其氣以生血，而先補(bǔ)其血而遺氣，則有形之血，恐不能遽生，而無形之氣，必且至盡散，此所以不先補(bǔ)血而先補(bǔ)氣也。然單補(bǔ)氣則血又不易生；單補(bǔ)血而不補(bǔ)火，則血又必凝滯，而不能隨氣而速生。而方中黑姜乃是收斂之品，是取其引血?dú)w經(jīng)，補(bǔ)中有收，是補(bǔ)氣補(bǔ)血并用之妙也。

傅青主在女科方面的成就是巨大的，后世醫(yī)家于婦科臨床運(yùn)用多采傅青主的方藥理論，常取得覆杯之效，黃教授運(yùn)用傅青主固本止崩湯治療無排卵性功能失調(diào)性子宮出血患者，療效滿意。

1 驗(yàn)案舉例

驗(yàn)案1譚某，女，39歲，住址：長沙市左家塘。初診：2015年5月18日。主訴：反復(fù)陰道不規(guī)則流血10余年，加重1月。曾于各大醫(yī)院就診，遍訪群醫(yī)乏效，曾診斷為DUB，輸液服藥無算，藥石無靈，仍反復(fù)旬月來出血不止，體虧乏力，難以自已，故前來就診，現(xiàn)病史：患者于10余年前生產(chǎn)后，護(hù)理不當(dāng)，致產(chǎn)后陰道下血不止，10余年間，月經(jīng)周期紊亂，三不五時(shí)便下血不止，淋漓不凈，持續(xù)十余日方暫緩，每次月經(jīng)量多，顏色淡紅，質(zhì)稀無血塊，持續(xù)不斷，兼有氣短乏力，面色白光白，食欲尚可，大小便正常，舌淡，脈弱。西醫(yī)診斷：DUB。中醫(yī)診斷：崩漏。辨證為：氣不攝血，氣血兩虧，沖任不固。治擬補(bǔ)氣攝血，固沖止崩。處以固本止崩湯加減：西洋參15 g，黃芪30 g，熟地黃30 g，白芍10 g，白術(shù)10 g，山藥15 g，升麻3 g，仙鶴草10 g，酸棗仁15 g，五味子5 g，姜炭10 g，甘草3 g；7劑，每天1劑，以水浸泡30 min后煎煮2次，兌和，分2次服。

2015年6月8日復(fù)診?；颊咴V服上藥后，諸癥皆明顯好轉(zhuǎn)，下血已止，持續(xù)時(shí)間恢復(fù)正常，月經(jīng)量可，唯語多則感氣息不足，稍感乏力，余無不適，舌淡苔薄白，脈弱。上方已效，調(diào)整善后，仍固本止崩湯加減，藥用：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，熟地黃30 g，川芎5 g，白術(shù)15 g，山藥15 g，黃芪15 g，茯苓10 g，香附10 g，西洋參10 g，姜炭10 g，甘草3 g；7劑繼服，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

驗(yàn)案2石某，女，35歲，住址：長沙市開福區(qū)。初診：2015年3月9日。主訴：月經(jīng)經(jīng)期延長，反復(fù)陰道不規(guī)則出血半年余?；颊呓肽隉o明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)經(jīng)期延長，月經(jīng)淋漓時(shí)常半月不間斷發(fā)，刻下：月經(jīng)量多呈咖啡色，伴有左上肢麻木不仁，左側(cè)乳房脹痛。納差，二便調(diào)，寐差，舌淡紫略暗，脈弦小。西醫(yī)診斷：DUB。中醫(yī)診斷：崩漏。辨證為：脾虛不攝，肝郁氣滯。治擬補(bǔ)脾攝血，疏肝理氣。方用固本止崩湯合四逆散加減，藥用：大熟地30 g，白術(shù)15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，人參10 g，姜黃10 g，延胡索10 g，柴胡10 g，白芍10 g，甘草3 g；7劑每天1劑，以水浸泡30 min后煎煮2次，兌和，分2次服。

2015年3月16日復(fù)診。述服上藥后，月經(jīng)下血已止，他癥同前，囑繼服以觀后效。隨訪至今，患者月經(jīng)周期已回復(fù)正常，量可，他癥減輕，療效滿意。

按語：黃教授認(rèn)為依據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，應(yīng)該靈活運(yùn)用方藥處理，一般分塞流、澄源、復(fù)舊3個(gè)步驟。崩漏本證以虛多而實(shí)少，有久崩常虛、久漏多瘀的規(guī)律，故臨床上應(yīng)遵循升提固澀、養(yǎng)血益氣大法?！陡登嘀髋啤分泄瘫局贡罍侵委煷嘶颊弑缆┑拇矸?。黃教授根據(jù)患者情況略做調(diào)整，前者經(jīng)血淋漓，崩漏不止日久，其根本原因?yàn)樘ギa(chǎn)之后，失于調(diào)理，脾氣不固，氣虛固攝無權(quán)，沖任失守，又稟賦不足，腎精暗耗，肝腎陰虧，發(fā)為崩漏。方中選用熟地黃補(bǔ)腎陰，充督脈，補(bǔ)先天腎氣；西洋參、白術(shù)、黃芪、山藥益氣攝血、健脾助運(yùn)，調(diào)理后天之脾氣；仙鶴草收斂止血；白芍疏肝解郁；五味子、酸棗仁，補(bǔ)血安神；升麻升提子宮。共奏健脾益氣，補(bǔ)陰攝血，固本止本之功。后者無誘因發(fā)病，月事無規(guī)律，久漏不止，崩中日短，稍兼夾氣滯，故在基礎(chǔ)方上合四逆散調(diào)和肝脾。

2 體會

DUB是婦科的常見病，患者經(jīng)各種檢查確系由內(nèi)分泌失調(diào)引發(fā)異常性的子宮出血，以不規(guī)則陰道出血為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)中并沒有DUB的病名，從其臨床表現(xiàn)上看，應(yīng)歸屬于“崩漏”范疇。在臨床上，較多的患者是因?yàn)樯怼⒉±砩系母淖円约疤囟ǖ拇碳?，比如生產(chǎn)、流產(chǎn)、喪偶等而引起月經(jīng)紊亂失調(diào)。其病理機(jī)制，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有悲哀而致陽氣動者，有熱氣在中者，有陰虛陽搏以及勞力所傷等；《金匱要略》中有三焦絕經(jīng)及虛寒相搏之說?！吨T病源候論》有言：“非時(shí)而下淋漓不斷謂之漏下”、“忽然暴下謂之崩中”。后世醫(yī)家或言藏腑損傷，沖任失調(diào)；或言氣血兩虛，陽虛不攝，陰虛火逼；或言痰擾胸膈，清陽被郁，經(jīng)絡(luò)壅滯；或言火旺乘土，脾陰虧損，虛不能攝；或言脾胃虛衰，清氣不升，運(yùn)化乏源；亦或是水火虛衰，真氣不足；更有敗血蓄血瘀礙；或寒邪客絡(luò)者。治療原則為調(diào)控月經(jīng)周期和恢復(fù)氣血陰陽平衡，以促進(jìn)卵巢排卵的功能[3]。

清代傅山的《傅青主女科》指出“止崩之藥，不可獨(dú)用，必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法”，其創(chuàng)制“固本止崩湯”治療氣虛血崩，為后世治療常用方劑。固本止崩湯治療崩漏屬于氣陰兩傷，癥見體倦乏力，氣短懶言，脈虛小，有攝血固沖的功效?？傄驓饽軘z血，脾主統(tǒng)血。久病脾氣虛衰則不能統(tǒng)血，氣為血帥，氣少攝血不得，則血無所主，因而妄行脈管?！稘?jì)陰綱目》中有：“血猶水也，氣尤堤也，堤堅(jiān)則水不橫決，氣固則血不妄行?！秉S教授認(rèn)為婦人絕經(jīng)前后時(shí)期，若發(fā)崩漏，則多脾氣虛弱，氣不攝血所致，古人有言“治崩以治中州也”。固本止崩湯全方以健脾益胃，益肝補(bǔ)腎、止血調(diào)經(jīng)為組方原則，故其益氣攝血乃是側(cè)重補(bǔ)脾氣，脾氣健旺，攝血?dú)w經(jīng)，崩漏自愈[4]。

黃教授指出原書方中白術(shù)一味用至30 g，臨床應(yīng)用本方治療時(shí)，白術(shù)當(dāng)重用，于此處治療崩漏止血效果尤佳，實(shí)乃多年臨床經(jīng)驗(yàn)之談。羅璐等[5]研究表明無排卵型功血子宮內(nèi)膜上皮 VEGF的減少進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)膜微血管形成減少和結(jié)構(gòu)不良，臨床表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血。使不良增生的子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)，就能達(dá)到止血、調(diào)經(jīng)、減少月經(jīng)量的目的。這樣的不良增生似死肌，而白術(shù)氣味甘溫，除補(bǔ)氣健脾外，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中提及白術(shù)有療死肌的功效，白術(shù)提取物—白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ具有抗炎、抗腫瘤、促凋亡等作用，能誘導(dǎo)分泌 IL-6、VEGF、Survivin[6]。故而筆者認(rèn)為白術(shù)療死肌的功效，正是在于白術(shù)中此成分減少了DUB患者子宮內(nèi)膜微血管和不良結(jié)構(gòu)的形成，“祛死肌生新肉”，促進(jìn)了其子宮內(nèi)膜的修復(fù)，使得不良增生的子宮內(nèi)膜發(fā)生逆轉(zhuǎn)，達(dá)到良好的止血復(fù)舊的目的。再塞流和澄源分步進(jìn)行，結(jié)合臨床辨證加味，收到較好的止血效果。

黃教授靈活運(yùn)用中醫(yī)辨證論治思想進(jìn)行有效的加減，促進(jìn)調(diào)經(jīng)止血的療效，純中醫(yī)藥治療本病，避免了應(yīng)用激素類藥物治療帶來的毒副作用，深得中醫(yī)藥治療中靈活變通，簡便效廉的精髓。其根據(jù)患者兼次癥進(jìn)行藥物加減，若是心悸怔忡，可用歸脾丸以補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神；若是痛經(jīng)，兼夾瘀血結(jié)塊，酌加五靈脂、蒲黃、萱草等以活血定痛；若是盜汗，兼以二至丸以滋肝腎陰；若是失眠，兼以酸棗仁湯以安神；若是納運(yùn)不佳，酌增焦三仙以開胃消食；若是經(jīng)血量多，加三七粉以補(bǔ)血止血。

此外，治療本病的關(guān)鍵在于黃教授臨證辨證準(zhǔn)確，靈活使用傅山的固本止崩湯，而傅山在女科方面的造詣頗深，傅山的女科經(jīng)驗(yàn)是其長期從事婦科臨床實(shí)踐摸索出來的，極其寶貴，在崩漏一證上提出了與前人不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為此乃虛火而非實(shí)火，告誡世人止?jié)瓋H僅得效一時(shí)，不能長久。提出補(bǔ)陰藥與止崩藥要同時(shí)運(yùn)用，使易于沖擊的虛火得平復(fù)，終年不愈之崩漏得攝止。黃教授在臨證中靈活應(yīng)用傅山的固本止崩湯，并且審證求因，辨證與辨病相結(jié)合，靈活化裁。因氣血損耗，臟腑薄脆，容易再發(fā)，崩漏發(fā)生后經(jīng)過治療雖然癥狀消失但陰陽尚未完全平衡，必須調(diào)理方能漸趨康復(fù)。無論是西醫(yī)人工周期還是中藥復(fù)方調(diào)周法都強(qiáng)調(diào)療效的鞏固，所以此時(shí)更應(yīng)注意調(diào)攝[7]。故崩漏止血易，而鞏固難，即使月經(jīng)周期恢復(fù)正常，不可掉以輕心，仍應(yīng)繼服鞏固療效。為防出血再作，黃教授喜用補(bǔ)虛藥安撫善后，因出血后期，氣血虧虛者，“以補(bǔ)虛為收功之法”治療之。歸脾湯有健脾固腎，以后天養(yǎng)先天作用，其用于止血后，固本培元復(fù)舊，達(dá)固攝沖任之效，能防止崩漏復(fù)發(fā)。故此給后學(xué)者臨床實(shí)踐提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

[1]馬寶璋.中醫(yī)婦科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2012：296-297.

[2]王云凱,王富春.中醫(yī)婦科學(xué) [M].北京:中國中醫(yī)藥出版社, 2009：106-109.

[3]蔡定芳.中醫(yī)與科學(xué):姜春華醫(yī)學(xué)全集[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2009：540.

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[6]陸海燕.白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ下調(diào)紫杉醇誘導(dǎo)的TLR/MyD88+人卵巢癌細(xì)胞IL-6、VEGF、Survivin的表達(dá)[D].瀘州：瀘州醫(yī)學(xué)院,2012.

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（本文編輯 李 杰）

Proven Cases on Professor Huang Zhengde using Guben Zhibeng Decoction in Treatment of Anovulatory Dysfunctional Uterine Bleeding

HUO Tiewen,HUANG Zhengde*
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

Anovulatory uterine bleeding is a common gynecological clinical disease,Professor Huang Zhengde by using Fu Shan “Fuqingzhunvke female subjects” in Guben collapse Treated stop uterine bleeding experience, applied anovulatory dysfunctionaluterine bleeding medicalrecord,combined with theirown clinicalexperience,trialsolicited because,differentiation of syndromes and disease in combination therapy,it achieved remarkable results.The medical record, analyze and experience were attached,and provide inspiration for the treatment of governance anovulatory dysfunctional uterine bleeding.

anovulatory dysfunctional uterine bleeding;Chinese medicine differentiation and treatment;experience from famous doctors;proven cases;Huang Zhengde

R272

A

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2015.12.019

2015－09－26

國家中醫(yī)藥管理局全國第五批名老中醫(yī)藥專家?guī)煶许?xiàng)目;國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科“中醫(yī)各家學(xué)說”開放基金(2014GJXS02)；湖南省自然基金資助項(xiàng)目(12JJ3114)；中醫(yī)臨床基礎(chǔ)重點(diǎn)學(xué)科資助。

霍鐵文，男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)。

*黃政德，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail:hzd112@163.com。