吳巧玉，葉志弘，虞雪琴

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD）的患病率不斷增加，目前我國(guó)CVD 患者人數(shù)約為2.3 億，相當(dāng)于每10個(gè)成年人中有2人患?。?］。根據(jù)中國(guó)冠心病政策模型預(yù)測(cè)：我國(guó)CVD 將在未來(lái)10年內(nèi)呈快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，2010年到2030年，中國(guó)35～84歲人群中CVD 事件數(shù)將增加50%以上，如果考慮血壓、總膽固醇、糖尿病、吸煙等因素，CVD 事件數(shù)將額外增加23%［1］。對(duì)人群健康狀況的各個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，尤其是對(duì)提示將對(duì)人們健康造成危害的影響因素進(jìn)行評(píng)估，重視高危人群的疾病防治，加強(qiáng)對(duì)低危人群的宣教和預(yù)防，可以有效地干預(yù)和控制明確的危險(xiǎn)因素，對(duì)降低CVD 的發(fā)病率和病死率起到積極作用?，F(xiàn)就心血管健康評(píng)估方面的研究進(jìn)展作一綜述。

1 CVD危險(xiǎn)因素

CVD 是由多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果［2］，目前公認(rèn)的主要危險(xiǎn)因素分為不可控制因素（包括年齡、性別、家族史）和可控制因素（包括高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、超重或肥胖、不健康的膳食、缺乏體力勞動(dòng)）。

1.1年齡 美國(guó)心血管健康研究（Cardiovascular Health Study）［3］結(jié)果顯示，CVD 的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。楊南竹等［4］研究資料表明，增齡是加重冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前我國(guó)已是步入老齡化的發(fā)展中國(guó)家，更需要高度重視CVD 的防治。

1.2 性別 CVD 的患病率也存在性別差異。吳艷梅［5］研究表明，雌激素對(duì)心血管有保護(hù)作用，可調(diào)節(jié)血脂濃度、改善血液凝固機(jī)制及內(nèi)皮功能。絕經(jīng)前女性冠心病發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)后女性冠心病發(fā)病率高于男性。瑞典一項(xiàng)針對(duì)男性的研究發(fā)現(xiàn)［6］，血清睪丸激素與CVD 事件發(fā)生存在相關(guān)性。

1.3 高血壓 血壓水平獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素，和CVD 的發(fā)生密切相關(guān)。血壓越高，發(fā)生心肌梗死、腦卒中的危險(xiǎn)性越高。美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告中指出，血壓從115／75 mmHg起，每增加20／10 mmHg，心血管病的危險(xiǎn)增加1倍［7］。還有研究提示［1］，正常高值血壓者腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加56%，冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加44%，總心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加52%。及早進(jìn)行血壓的干預(yù)治療，加強(qiáng)正常高值血壓人群的健康教育，可有效降低心血管疾病的發(fā)生率和病死率。

1.4 糖尿病 糖尿病作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)控制不良時(shí)可引起代謝紊亂，包括碳水化合物代謝、脂肪代謝和蛋白質(zhì)代謝異常，其血管并發(fā)癥除冠心病以外，還有腦卒中、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心肌病等。Cavalot等［8］對(duì)505例2型糖尿病患者的血糖指標(biāo)綜合分析后發(fā)現(xiàn)，午餐后2h血糖預(yù)測(cè)CVD 事件的風(fēng)險(xiǎn)比為1.5。

1.5 血脂異常 近年來(lái)我國(guó)人群血脂水平呈持續(xù)性上升趨勢(shì)，2002年全國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示，成年人血脂異?；颊邽?8.6%，其中高膽固醇血癥（膽固醇≥5.72 mmol／L）患病率2.9%，高甘油三酯血癥（甘油三酯≥1.7mmol／L）患病率11.9%，低高密度脂蛋白膽固醇血癥（高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol／L）患病率7.4%［9］。Samia 等［10］對(duì)26 330例健康女性隨訪(fǎng)11年證實(shí)餐后甘油三酯水平增加了CVD 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。盡早對(duì)血脂異常人群進(jìn)行干預(yù)，控制疾病的發(fā)生發(fā)展，可有效減少CVD 的發(fā)生。

1.6 吸煙 吸煙是CVD 發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)外大量研究已表明，吸煙會(huì)增加粥樣斑塊組織因子的表達(dá)，增加血液黏稠度和凝固性，另外香煙中的尼古丁可使血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，加速冠狀動(dòng)脈硬化過(guò)程，同時(shí)刺激機(jī)體兒茶酚胺釋放導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，引起血脂紊亂，從而導(dǎo)致CVD的發(fā)展［11］。吸煙患者的死亡病例中有33.5%是死于CVD，而CVD 致死病例中有35%可直接歸因于吸煙［12］。

1.7 超重或肥胖 超重或肥胖是導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率升高的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Framingham心臟研究發(fā)現(xiàn)，不論男女，隨著體重上升，CVD 發(fā)病率呈穩(wěn)定上升趨勢(shì)，體質(zhì)指數(shù)（BMI）作為評(píng)價(jià)超重和肥胖的指標(biāo)，能較好地預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)病率和病死率［13］。超重和肥胖同時(shí)也促進(jìn)其他如血壓、血糖和血脂等CVD 的危險(xiǎn)因素［14］。因此，超重和肥胖作為一種慢性疾病需引起高度重視，提高國(guó)民健康意識(shí)、積極開(kāi)展健康活動(dòng)、有效控制超重和肥胖，是降低人群心血管危險(xiǎn)因素水平的重要措施。

1.8 不健康的膳食 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平提高，食物豐富，國(guó)人攝入肉、蛋、奶、糖和油脂類(lèi)大量增加，隨之而來(lái)的超重和肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病等慢性病迅速爆發(fā)，導(dǎo)致CVD 的發(fā)生和發(fā)展。據(jù)大規(guī)模的人群調(diào)查表明［15］，不健康的膳食調(diào)配以及繼發(fā)性載脂蛋白異常是引起動(dòng)脈粥樣硬化病變的重要因素。因此，健康的膳食，避免增加心血管危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。我國(guó)的食物種類(lèi)多種多樣，給國(guó)人提供了很大的選擇空間，善于利用資源，優(yōu)化生活環(huán)境，才能有效預(yù)防疾病的發(fā)生。

1.9 缺乏體力勞動(dòng) 研究表明［16－17］，缺少鍛煉與CVD 發(fā)病率、病死率關(guān)系密切。著名的芬蘭雙胞胎研究表明規(guī)律鍛煉比偶爾鍛煉CVD 發(fā)病低20%。對(duì)于老年慢性病患者而言，運(yùn)動(dòng)能改善心臟功能，增加心肌供氧，減少冠心病的發(fā)生，包括降低血脂、血壓和血糖。美國(guó)健康中心有研究表明［16］，無(wú)體力活動(dòng)的生活方式可考慮為CVD 發(fā)生發(fā)展的一種危險(xiǎn)因素，對(duì)肥胖者來(lái)說(shuō)不僅是一種危險(xiǎn)因素，而且可引起CVD 的其他危險(xiǎn)因素，如膽固醇增高、高密度脂蛋白降低、血壓升高、糖耐量下降及高胰島素血癥等。因此，為防止CVD 的發(fā)生，提倡合適的運(yùn)動(dòng)量，以消耗過(guò)多的熱量，維持理想體重，降低CVD 危險(xiǎn)因素水平。

2 CVD的評(píng)價(jià)體系

2.1 心力衰竭相關(guān)性量表

2.1.1 明尼蘇達(dá)心力衰竭量表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ） MLHFQ 由21個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題組成，包括心力衰竭的癥狀和體征、軀體活動(dòng)、社會(huì)關(guān)系、性活動(dòng)、工作和心理因素等方面，主要用于心力衰竭的臨床療效評(píng)價(jià)［18］。量表采用6分法作答。MLHFQ 評(píng)價(jià)心力衰竭患者的有效性和高反應(yīng)性，使得該量表在臨床中被廣泛應(yīng)用。

2.1.2 堪薩斯城心肌病量表（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ） KCCQ 包括癥狀、軀體受限、社會(huì)功能、患者的價(jià)值感、生命質(zhì)量等幾個(gè)方面，是專(zhuān)門(mén)用于評(píng)價(jià)慢性充血性心力衰竭（CHF）患者生存質(zhì)量的量表［19］。Parissis等［20］經(jīng)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)多項(xiàng)檢查和多種指標(biāo)后表明，KCCQ 功能評(píng)分低的患者心功能差，是CHF 患者長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

2.1.3 左心功能不全量表（Left Vventricular Dysfunction 36，LVD36） LVD36包含6個(gè)方面，共36個(gè)問(wèn)題，涉及癥狀、生活能力、心理等方面，問(wèn)題采取對(duì)和錯(cuò)二分法作答，簡(jiǎn)單易行，具有高度的信度、效度和靈敏度，臨床主要用于反映和評(píng)價(jià)心力衰竭患者的生活質(zhì)量［21］。

2.1.4 具體活動(dòng)量表（Specific Activity Questionnaire，SAQ） SAQ 是通過(guò)活動(dòng)量來(lái)進(jìn)行心功能評(píng)價(jià)的。SAQ 是一份簡(jiǎn)單的、包含13個(gè)條目的測(cè)評(píng)自身活動(dòng)管理的量表，能有效評(píng)價(jià)心臟病患者心臟功能，經(jīng)濟(jì)、有效［22］。

2.1.5 退伍軍人的具體活動(dòng)問(wèn)卷（Veterans Specific Activity Questionnaire，VSAQ） VSAQ 也是通過(guò)活動(dòng)量來(lái)進(jìn)行心功能評(píng)價(jià)。VSAQ 共13個(gè)條目，涵蓋了衣食住行、戶(hù)外活動(dòng)、競(jìng)賽等多方面運(yùn)動(dòng)內(nèi)容，主要測(cè)試患者能耐受的活動(dòng)量，并以此計(jì)分，進(jìn)行心臟功能預(yù)測(cè)［23］。

2.2 冠心病相關(guān)量表

2.2.1 西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ） SAQ 是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用頻率最高的冠心病特異性量表之一。該量表包括軀體受限程度、心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛穩(wěn)定程度、患者對(duì)疾病的感受和對(duì)治療的滿(mǎn)意程度5 個(gè)方面，共19個(gè)條目［18］。SAQ 應(yīng)用于心絞痛的臨床療效評(píng)價(jià)研究，比一般的生存質(zhì)量量表更具有其特異性和靈敏性。

2.2.2 心肌梗死綜合評(píng)價(jià)量表（Myocardial Infarction Dimensional Assessment Scale，MIDAS） MIDAS是包含心肌梗死患者各個(gè)方面的普適性量表，包括軀體活動(dòng)、不安全感、情緒反應(yīng)、依賴(lài)性、飲食及藥物不良反應(yīng)等方面，共35個(gè)問(wèn)題。該量表具有良好的信度和效度，不僅可以用于測(cè)定心肌梗死患者的一般生存質(zhì)量、用藥安全性，還可以用于心肌梗死臨床治療方案的療效評(píng)價(jià)［24］。

2.2.3 心絞痛生命質(zhì)量量表（Angina Pectoris Quality of Life，APQOL） APQOL 包括一般的生存質(zhì)量評(píng)分和軀體活動(dòng)、軀體癥狀、生活滿(mǎn)意度、情緒緊張4個(gè)子方面，共70個(gè)條目［25］。APQOL主要用于評(píng)價(jià)心絞痛患者的生存質(zhì)量，可行性強(qiáng)，且臨床反應(yīng)性好。

2.3 高血壓相關(guān)性量表

2.3.1 老年原發(fā)性高血壓生活質(zhì)量量表 該量表是包括軀體、心理、社會(huì)3個(gè)維度，共22個(gè)條目的自測(cè)量表。由徐偉等［26］編制和檢驗(yàn)，適合國(guó)情，符合老年原發(fā)性高血壓的特點(diǎn)，可作為老年原發(fā)性高血壓患者生活質(zhì)量評(píng)定工具。

2.3.2 慢性病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系中的高血壓量表（Quality of Life Instruments for Chronic Diseases－Hypertension，QLICD－HY） QLICDHY 由楊瑞雪等［27］開(kāi)發(fā)和研制，結(jié)合我國(guó)語(yǔ)言和文化背景，共包括慢性病共性模塊30個(gè)條目和高血壓特異模塊17個(gè)條目，具有較好的信度、效度、反應(yīng)度，能夠反映出高血壓患者治療前后生命質(zhì)量的變化，可以作為我國(guó)高血壓患者生命質(zhì)量的測(cè)評(píng)工具。

2.3.3 西班牙高血壓生命質(zhì)量量表（Spanish Hypertension Quality of Life Questionnaire，MINICHAL） MINICHAL 包括軀體表現(xiàn)和精神狀態(tài)2個(gè)領(lǐng)域，具有很高的效度和信度，臨床用于評(píng)價(jià)高血壓患者生活質(zhì)量可操作性強(qiáng)，可以作為高血壓患者臨床常規(guī)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量的工具［28］。

3 CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及評(píng)估系統(tǒng)

影響心血管健康的因素固然多樣，但近年來(lái)的流行病學(xué)研究，包括一些人群干預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，都說(shuō)明心血管病在很大程度上是可以預(yù)防的［4，29］。因此，疾病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)是CVD 防治的關(guān)鍵。目前，國(guó)際上心血管病防治指南中大多采用綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。CVD 預(yù)防實(shí)踐的進(jìn)展得益于對(duì)各種危險(xiǎn)因素的研究，根據(jù)各種危險(xiǎn)因素水平綜合評(píng)估個(gè)體發(fā)生CVD 的危險(xiǎn)，進(jìn)行不同程度的干預(yù)，以降低CVD 的發(fā)病率和病死率。CVD危險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的典型代表是Framingham 心臟研究建立的冠心病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型［30］，該模型被用于預(yù)測(cè)不同危險(xiǎn)水平的個(gè)體在一定時(shí)間內(nèi)（如10年）發(fā)生冠心病危險(xiǎn)的概率。我國(guó)由于人群CVD 疾病譜和危險(xiǎn)因素流行特征與西方發(fā)達(dá)國(guó)家明顯不同，從2003年開(kāi)始開(kāi)發(fā)適合我國(guó)人群的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。北京心肺血管研究所以“中國(guó)11省市隊(duì)列研究人群”為基礎(chǔ)，采用Framingham 模型評(píng)估，建立了男女兩性冠心病發(fā)病危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型［31］。國(guó)家“十五”攻關(guān)“冠心病、腦卒中綜合危險(xiǎn)度評(píng)估及干預(yù)方案的研究”課題組考慮到我國(guó)冠心病相對(duì)低發(fā)、腦卒中相對(duì)高發(fā)，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，以缺血性心血管病時(shí)間作為預(yù)測(cè)模型的因變量，以年齡、收縮壓、體重指數(shù)、血清總膽固醇、是否糖尿病和是否吸煙等6個(gè)主要危險(xiǎn)因素為自變量，擬合出適合我國(guó)人群的心血管病綜合危險(xiǎn)簡(jiǎn)易評(píng)估工具［32］。

4 結(jié) 語(yǔ)

隨著醫(yī)學(xué)模式和疾病譜的改變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在完善臨床評(píng)價(jià)體系的過(guò)程中，如果應(yīng)用合適的評(píng)價(jià)指標(biāo)量化測(cè)量體系，將會(huì)解決臨床治療效果評(píng)價(jià)的不確定性問(wèn)題。在疾病的一級(jí)預(yù)防中，借助合理有效的健康評(píng)估系統(tǒng)，預(yù)測(cè)可能的疾病危險(xiǎn)情況，及時(shí)采取干預(yù)措施，能切實(shí)有效遏止疾病的發(fā)生發(fā)展。目前我國(guó)心血管領(lǐng)域應(yīng)用的量表大多是國(guó)外量表的中文版，且CVD 相關(guān)評(píng)估系統(tǒng)尚待完善，缺乏業(yè)內(nèi)共識(shí)的、基于我國(guó)國(guó)情的量表和系統(tǒng)。因此，各專(zhuān)家共同攜手，研制符合我國(guó)國(guó)情的、能充分反映心血管系統(tǒng)健康評(píng)估的專(zhuān)業(yè)量表，豐富和完善臨床療效評(píng)價(jià)，更好地服務(wù)于人群。

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