沈海萍，汪巧萍

（1.浙江綠城心血管病醫(yī)院，浙江杭州 310012；2.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006）

馬蹄腎是最常見的腎融合畸形，兩腎下極由橫越中線的實質(zhì)性峽部或纖維性峽部連接所致，常并發(fā)感染和結(jié)石［1－2］。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、碎石徹底、易排凈、復(fù)發(fā)率低、手術(shù)簡單、有效減少并發(fā)癥等優(yōu)點［3］。2013年5月至2014年12月，浙江綠城 心血管病醫(yī)院應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石患者10例，取得較好的療效，現(xiàn)就手術(shù)護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例，男8例，女2例；年齡30～60歲，平均年齡（45±2）歲?；颊呔鶠閱蝹?cè)結(jié)石，結(jié)石直徑平均為1.6（1.1 ～2.1）cm。多發(fā)結(jié)石4例，單發(fā)腎盂結(jié)石4例，腎下盞結(jié)石2例。術(shù)前有腎積水輕度3例、中度4例、重度3例，10例均有不同程度的患側(cè)腰部疼痛，其中5例有尿路感染史。術(shù)前1周均經(jīng)膀胱鏡下留置雙J管，均行尿培養(yǎng)、靜脈尿路造影及雙腎CT 檢查。術(shù)前影像學(xué)檢查均清楚顯示集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)及結(jié)石所在位置。

1.2 治療方法 術(shù)前靜脈應(yīng)用抗生素。靜脈復(fù)合麻醉，取頭低腳高截石位。首先使用F8／9.5 Wolf輸尿管硬鏡在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下探查患側(cè)輸尿管，檢查是否伴有輸尿管狹窄等病變；然后留置斑馬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置F12／14 輸尿管擴張鞘，保留外鞘置入F7.5Flex－X2輸尿管軟鏡。進(jìn)鏡至腎盂檢查腎臟各盞，尋及結(jié)石后控制操作手柄使鏡體末端保持0°位置納入200μm 光纖。光纖連接鈥激光碎石機，設(shè)置功率最大為30W，調(diào)整操作手柄，開始碎石，將結(jié)石粉碎至1～2mm 碎塊，用套石籃取凈結(jié)石殘塊。術(shù)畢再次檢視各腎盞避免結(jié)石殘留，常規(guī)留置雙J管2～4周。術(shù)后次日復(fù)查腹部平片（KUB平片）明確碎石效果及雙J管位置。一個月后拔除雙J管復(fù)查尿常規(guī)、KUB 平片、泌尿系B超或雙腎CT 平掃，評估結(jié)石排凈率。

1.3 結(jié)果 10例患者均順利放置鏡鞘并置入輸尿管軟鏡，進(jìn)鏡成功率100%。患者碎石成功9例，手術(shù)成功率90%。1例術(shù)后結(jié)石殘塊大于3mm，予體外沖擊波碎石術(shù)行體外碎石處理。手術(shù)時間100（70～120）min，術(shù)中無明顯出血，術(shù)后住院2～3d，平均2.5d。手術(shù)無輸尿管穿孔、撕裂等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者尿路感染、腰痛等臨床癥狀均消失。

2 護 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d到病房訪視患者，了解病情及患者心理，告知手術(shù)相關(guān)知識及所需配合的要點，耐心解答患者提出的疑問，以減少術(shù)后疼痛、并發(fā)癥和焦慮情緒的發(fā)生［4］，讓患者以良好的心態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 手術(shù)物品準(zhǔn)備 Wolf輸尿管硬鏡，輸尿管軟鏡，取石鉗，輸尿管軟鏡引導(dǎo)鞘，斑馬導(dǎo)絲，氣囊導(dǎo)尿管，輸尿管擴張鞘F12／14（根據(jù)手術(shù)需要），鈥激光石英光纖200μm，輸尿管導(dǎo)管，雙J管，套石網(wǎng)籃，檢查各種無菌物品是否處于備用狀態(tài)。檢查各種儀器，如液壓灌注泵、鈥激光碎石機、電視攝像系統(tǒng)、冷光源等是否處于功能良好狀態(tài)。備好截石位架子，2 000ml等滲鹽水?dāng)?shù)袋，腦科薄膜巾，Wolf顯示器1套。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 環(huán)境要求 鈥激光設(shè)備內(nèi)的高頻高壓裝置要求放置電流40A、電壓220V 插座的手術(shù)間，術(shù)前半小時將層流凈化系統(tǒng)開啟，設(shè)置環(huán)境溫度22～26℃、濕度50%～60%，手術(shù)室內(nèi)禁止有揮發(fā)物殘留，確保機器工作時兩側(cè)保留一定空間，便于散熱。

2.2.2 患者體位安置 將腿架安置在手術(shù)床兩側(cè)，協(xié)助醫(yī)生安置患者截石位，注意肢體擺放適當(dāng)，腿架高度約20cm，外展≤45°，同時加以護墊保護，防止腘神經(jīng)和腓總神經(jīng)損傷［5］。

2.2.3 協(xié)助術(shù)者操作 協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單，在術(shù)野貼好3M 腦科薄膜巾，將其延長帶下端放于污物桶內(nèi)，防止術(shù)野被水浸濕。安置腔鏡顯示系統(tǒng)、沖洗用的等滲鹽水于術(shù)者左側(cè)，鈥激光設(shè)備在手術(shù)床尾術(shù)者右側(cè)。將顯示系統(tǒng)電源接好，按下“待機”，攝像線纜用無菌保護套套好并連接攝像系統(tǒng)、輸尿管硬鏡導(dǎo)光束后并開啟，選擇合適的亮度，根據(jù)尿道的長短及輸尿管的粗細(xì)開啟合適規(guī)格的輸尿管引導(dǎo)鞘、鏡體及軟鏡導(dǎo)光束。將鈥激光設(shè)備接上電源，連接好鈥激光光纖，選用200μm的光纖，打開開關(guān)，鈥激光儀進(jìn)行自檢和預(yù)熱約1min完成，調(diào)節(jié)鈥激光參數(shù)，能量1.0J，頻率10Hz。軟鏡下激光碎石的功率非常重要，術(shù)中逐步根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)鈥激光參數(shù)，以求達(dá)到最佳碎石效果，若單次能量大于1.0J，常使結(jié)石移位而減慢碎石速度，等待鈥激光碎石機系統(tǒng)調(diào)整完畢之后，再按下“準(zhǔn)備”按鈕，開始工作。如需要用取石籃夾取時，可根據(jù)術(shù)中情況選擇不同規(guī)格的取石籃，將結(jié)石取出。碎石完畢將鈥激光設(shè)備按下“待機”按鈕，再關(guān)閉鈥激光設(shè)備，關(guān)閉電源。然后旋開接頭，拔下鈥激光光纖，注意保護接頭，勿用手直接接觸鈥激光光纖接口端，用保護帽旋緊蓋好，鈥激光設(shè)備接口端加蓋保護，防止灰塵入內(nèi)。碎石完畢遞導(dǎo)絲從輸尿管鏡插入至腎盂，遞雙J管沿導(dǎo)絲將雙J管插入并遞上推進(jìn)管將雙J管推至合適位置，取回退出導(dǎo)絲，留置導(dǎo)尿。

2.2.4 觀察患者生命體征 患者行靜脈吸入復(fù)合麻醉，取截石位，注意觀察患者體溫、心率、心律、血壓，以防體位變化使回心血量增加影響心肺功能。注意呼吸幅度，以免鈥激光碎石時因腎實質(zhì)隨呼吸運動上下活動而受損。

2.3 術(shù)后器械清洗與保養(yǎng) 軟鏡下鈥激光碎石器械及儀器精密、貴重，需要專科護士進(jìn)行認(rèn)真清洗和保養(yǎng)。術(shù)畢腔鏡顯示系統(tǒng)及鈥激光設(shè)備定位放置，定人管理。器械放入專用清洗槽中清洗，將零部件拆開，動作輕柔，避免碰撞損壞，根據(jù)手術(shù)污染情況置入適宜濃度的腔鏡專用多用酶液中浸泡，然后用軟鏡毛刷刷洗管腔，在高壓水槍下進(jìn)行沖洗，高壓氣槍吹干。導(dǎo)光束及鈥激光光纖在清洗時注意選用中性清洗劑清洗，擦干，并盤大彎，勿過度折曲以免損壞光纖。除輸尿管軟鏡外其余均送環(huán)氧乙烷消毒備用。定期檢查光纖和保護鏡，將光纖和保護鏡對接，把光纖的頭端對著明亮的光源，完好的光纖內(nèi)芯呈現(xiàn)為明亮的圓點，再觀察光纖與機器對接的端面正常，盤繞于塑料板上，設(shè)備接口端用保護套蓋上并放置妥當(dāng)。如果發(fā)現(xiàn)鏡面無法清潔或者端面已經(jīng)被打壞，說明光纖不能再用，如繼續(xù)使用會損壞其他光學(xué)元件。

3 小 結(jié)

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石安全、有效、微創(chuàng)且成功率較高。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，軟鏡下鈥激光碎石術(shù)對術(shù)中護理配合提出了更高的要求。術(shù)前1d，訪視患者，了解患者病情和心理，適當(dāng)予以安慰，同時準(zhǔn)備好手術(shù)所需的器械和儀器；保證手術(shù)間環(huán)境安全到位，患者入手術(shù)間后協(xié)助取手術(shù)體位，護士熟練掌握相關(guān)配套器械的安裝與使用，保證各項儀器設(shè)備處于功能狀態(tài)，并按照手術(shù)進(jìn)程調(diào)節(jié)各項參數(shù)，同時密切觀察患者術(shù)中的生命體征變化；術(shù)后做好手術(shù)器械的清洗與保養(yǎng)。

［1］Muttarak M，Sriburi T.Congenital renal anomalies detected in adulthood［J］.Biomed Imaging Int J，2012，8（1）：e7.

［2］任珊瑛，馬曉遷.超聲診斷馬蹄腎的臨床分析（附42例報告）［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)，2011，21（9）：1452－1453.

［3］陳躍，嚴(yán)澤軍，馬建偉，等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石46例報告［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：29.

［4］呂瑞芳，李金英.腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)的護理［J］.護理與康復(fù)，2009，8（7）：593.

［5］徐萍，王爭艷，厲靜.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)護理配合［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（26）：497.