□ 陳雨佳

自1994年國務(wù)院開始在“兩江”進(jìn)行醫(yī)療保險改革，我國社會醫(yī)療保險制度已經(jīng)取得了實質(zhì)性成果:保障范圍不斷擴大、管理服務(wù)不斷加強、保障與激勵制度得到完善，整體實現(xiàn)了全民醫(yī)療。我國的基本醫(yī)療保險制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。截至2013年末，全國有27，443萬人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，較2012年末增加958萬人;29，629萬人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，較2012年末增加2，474萬人;5，018萬農(nóng)民工參加醫(yī)療保險，較2012年末增加22萬人。

2009年我國首次在官方文件中提出鼓勵商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出，在基金安全得到保障、服務(wù)監(jiān)管有效的基礎(chǔ)上，倡導(dǎo)政府以醫(yī)療保障服務(wù)購買等方式，積極探索將各類醫(yī)療保障管理服務(wù)委托給具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦。

一、我國社會醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀

“官設(shè)、官管、官辦、官督”是我國大部分地區(qū)現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險的管理模式，即由中央政府統(tǒng)一制定各個醫(yī)保制度，由分屬的不同部門負(fù)責(zé)運作、管理和監(jiān)督。政府在這種模式下，既肩負(fù)制定醫(yī)療保險體系運行規(guī)則的職責(zé)，對社會醫(yī)療保險制度改革起決定和推動作用，確定衛(wèi)生產(chǎn)品和醫(yī)療服務(wù)的賠償水平，對醫(yī)療保險體系的整體運行進(jìn)行監(jiān)管;同時又是醫(yī)療保險運行的主體，直接負(fù)責(zé)籌集醫(yī)?；鸷捅O(jiān)督基金運行、對醫(yī)療費用進(jìn)行賠付和控制，面臨既是監(jiān)管者又是執(zhí)行者的沖突［1］。

這種模式主要有以下弊端:一是制定政策、籌集管理基金、控制和賠付醫(yī)療費的工作量巨大，對專業(yè)化要求高，政府因包辦了大部分的工作面臨巨大的壓力;二是為確保醫(yī)保體系正常運轉(zhuǎn)，政府需投入大量人力、物力、財力，負(fù)擔(dān)沉重的行政成本;三是因為各個醫(yī)保制度的管理未形成統(tǒng)一規(guī)范，由不同的主管部門和不同級別的政府部門分管，運行效率低。

商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理有以下優(yōu)點:一是對政府而言，可以減輕工作負(fù)擔(dān)、降低行政成本、提高行政效率;二是對商業(yè)保險公司而言，有利于擴大業(yè)務(wù)量、提高知名度、積累當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險的相關(guān)數(shù)據(jù);對參保群眾而言，有利于減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高保障水平。

二、商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理典型模式概述

目前我國商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險形成的有代表性的地區(qū)模式有湛江模式、江陰模式、洛陽模式、廈門模式等。

(一)湛江模式。2007年廣東省湛江市對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)行一體化改革，中國人民健康保險公司參與醫(yī)療保險體系建設(shè)，其主要負(fù)責(zé)公務(wù)員大額醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大額補充醫(yī)療保險，為基本醫(yī)療保險提供補充醫(yī)療保險和健康管理服務(wù)，建立起以基本醫(yī)療保險為主、大額補充醫(yī)療為輔的全民醫(yī)療保障體系［2］。

湛江模式實施后，政府的財政支出和參保群眾的繳費標(biāo)準(zhǔn)并未發(fā)生改變，原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分的85%仍用于基本醫(yī)療保險支出，其余15%向人保健康購買大額醫(yī)療補助;由于引入商業(yè)保險公司專業(yè)化管理，之前1．5萬元的保障限額依據(jù)不同的繳費檔次，分別提高到3．5萬元和6．5萬元。此外人保健康無償為城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提供管理服務(wù)，為參保群眾提供多樣化的健康管理服務(wù)，如建立專業(yè)化醫(yī)療檔案、開展醫(yī)療保健知識講座等。

湛江模式構(gòu)建了社保部門、人保健康、醫(yī)保定點醫(yī)院的合作模式，加強了風(fēng)險防范，提高了資金分撥的效率。通過簽訂合作協(xié)議，人保健康與定點醫(yī)院明確了各自權(quán)利、義務(wù)、職責(zé)，同時規(guī)定了相應(yīng)的處罰制度;組建醫(yī)療巡查隊對參?；颊邚娜朐旱匠鲈哼M(jìn)行全程監(jiān)控，有效降低道德風(fēng)險。按照先預(yù)付后審核的結(jié)算方式，人保健康和社保部門對定點醫(yī)院進(jìn)行撥付，每月將實際應(yīng)付款總額的80%提前支付給醫(yī)保定點醫(yī)院，保留10%的資金年終結(jié)算，賠付案件審查完畢后，依據(jù)審核結(jié)果對剩余10%的應(yīng)付額多退少補［3］。

參保人員可以通過人保健康在湛江市各級社保部門辦公大廳設(shè)立的服務(wù)窗口享受多種便捷服務(wù)，方便了基金的征繳，提高了憑證審核和費用報銷的效率。湛江模式通過加強合作，共同對醫(yī)保管理信息系統(tǒng)進(jìn)行開發(fā)，共享費用結(jié)算信息，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評級制度、加強對定點醫(yī)院的管理，初步建立起“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理”的運作模式，推進(jìn)了基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的一體化。

(二)江陰模式。江陰模式是創(chuàng)新性地以大病住院醫(yī)療保險為主的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新農(nóng)合資金實行全市統(tǒng)籌，基金來源于市財政、村鎮(zhèn)財政和參保人，充裕度得到充分保障;同時針對保障項目，實現(xiàn)住院統(tǒng)籌、家庭賬戶、醫(yī)療救助、預(yù)防保健相結(jié)合，通過普遍補償和個別救助，有效保障農(nóng)民的醫(yī)療保健需求。

江陰模式實現(xiàn)“征、管、監(jiān)”分離。由政府負(fù)責(zé)制定和完善新農(nóng)合的整體方案，通過行政系統(tǒng)開展宣傳活動和征繳費用;由太平洋保險公司負(fù)責(zé)基金補償結(jié)報和專業(yè)化管理，各定點醫(yī)院負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù);監(jiān)管系統(tǒng)由財政、審計部門和衛(wèi)生行政管理部門組成，負(fù)責(zé)對新農(nóng)合的整體過程和基金運行、費用征繳、專業(yè)管理、醫(yī)療服務(wù)等的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督。

太平洋保險公司成立了專門負(fù)責(zé)管理新農(nóng)合具體業(yè)務(wù)的業(yè)務(wù)管理中心。業(yè)務(wù)管理中心選聘了57名具備相關(guān)知識、熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)的專管員并進(jìn)行培訓(xùn)，派駐全市各定點醫(yī)療機構(gòu)，由他們負(fù)責(zé)參合人員的政策咨詢、資格審核、住院登記、轉(zhuǎn)院管理、現(xiàn)場現(xiàn)金結(jié)報支付等日常工作。同時，通過建立業(yè)務(wù)管理中心和各定點醫(yī)院之間的遠(yuǎn)程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺，業(yè)管中心建立數(shù)據(jù)庫，各定點醫(yī)院設(shè)置工作站，有效提高了結(jié)報補償速度、減小了醫(yī)療保險資金管控的風(fēng)險［4］。

(三)洛陽模式。洛陽市從2007年在12個縣(區(qū))進(jìn)行商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合運行管理的試點，經(jīng)過探索完善，2013年10月將新農(nóng)合業(yè)務(wù)統(tǒng)一委托中國人壽洛陽分公司承辦。洛陽模式采取政府購買服務(wù)、委托管理的方式，中國人壽收取委托管理費，不承擔(dān)基金運行風(fēng)險，通過《洛陽市新農(nóng)合補助支付業(yè)務(wù)委托承辦協(xié)議》明確了雙方的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)和違約懲處機制。

市財政分季度向中國人壽支付委托管理費用，履約保證金為委托管理費用的10%，根據(jù)保險公司的履約情況和財政、衛(wèi)生、審計部門的年度考核結(jié)果返還。洛陽市全市的補助政策得到統(tǒng)一，大力推動定點醫(yī)院完善及時結(jié)報，經(jīng)辦機構(gòu)不得直接為參合農(nóng)民辦理報銷業(yè)務(wù)，實現(xiàn)了基金管理和使用的分離。中國人壽按月上報定點醫(yī)院直補資金核補金額、用款計劃，根據(jù)該報告和監(jiān)管部門最終稽核結(jié)果，各縣(區(qū))財政局、合管辦對新農(nóng)合結(jié)算報銷基金實行按月?lián)芨?。由于新農(nóng)合業(yè)務(wù)監(jiān)管與具體補助業(yè)務(wù)經(jīng)辦由互不隸屬的兩個部門進(jìn)行，有效提高了醫(yī)保基金的運行效率，降低了醫(yī)保基金的運行風(fēng)險［5］。同時，洛陽模式借助新農(nóng)合管理服務(wù)平臺，為城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療保險和新農(nóng)合補助提供一站式服務(wù)，為城鄉(xiāng)困難群眾和參合農(nóng)民提供了方便，降低了定點醫(yī)療機構(gòu)和中國人壽的運行成本和人力資源負(fù)擔(dān)。

(四)廈門模式。2001年廈門試點農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，政府向商業(yè)保險公司統(tǒng)一投保住院醫(yī)療保險，但隨著籌資水平、保障責(zé)任、補償水平的提高，廈門市為促進(jìn)醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)均等化，提高城鄉(xiāng)居民健康利益的保障水平，在2007年實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化的制度，由社會保障部門對所有基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一管理。

目前的廈門模式，是廈門市將1997年由太平洋人壽廈門分公司首創(chuàng)的城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險進(jìn)行推廣，并在2006年引入商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)管理城鎮(zhèn)居民及未成年人住院醫(yī)療大額費用補充保險。2010年通過招標(biāo)形式，由平安養(yǎng)老保險股份有限公司廈門分公司負(fù)責(zé)承辦城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療補充保險［6］。

三、商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理模式的劃分

依據(jù)商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險的運作方式和承擔(dān)的經(jīng)營風(fēng)險，可將各典型模式分為:

(一)保險合同型模式。保險合同型是在政府主導(dǎo)下，保險公司和政府通過合同方式，明確雙方的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)和違約懲處機制，保險公司負(fù)責(zé)提供專業(yè)化服務(wù)和基金的運營，對醫(yī)療基金的運營盈虧承擔(dān)責(zé)任。以湛江模式為例，從居民繳納的醫(yī)療保險費用中，提取15%向人保健康購買大額醫(yī)療補助，超過住院統(tǒng)籌基金的醫(yī)保政策內(nèi)費用由人保健康負(fù)責(zé)理賠。該模式能充分利用保險公司的專業(yè)管理經(jīng)驗和組織資源，提高運營效率，但保險公司相應(yīng)要承擔(dān)較大的政策風(fēng)險和經(jīng)營風(fēng)險，同時存在商業(yè)保險公司的盈利性目標(biāo)和社會醫(yī)療保險非營利性的沖突。

(二)基金管理型模式?；鸸芾硇褪且环N有效的管辦分離運行機制，由政府負(fù)責(zé)引導(dǎo)，保險公司承辦審核業(yè)務(wù)，衛(wèi)生部門監(jiān)督管理，財政部門撥付資金，定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)。主要的特點為政府出資購買專業(yè)化的中介服務(wù)，保險公司提供專業(yè)化服務(wù)，只賺取代辦手續(xù)費，對醫(yī)療基金的運營盈虧不承擔(dān)責(zé)任，不提供風(fēng)險保障。保險公司與政府之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系最簡單，政府只需支付一定的管理費用，但同時對保險公司的激勵程度較弱，政府承擔(dān)較大的經(jīng)營風(fēng)險。目前，新鄉(xiāng)、洛陽模式的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合業(yè)務(wù)，湛江模式的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，江陰模式的新農(nóng)合業(yè)務(wù)屬于基金管理型。

(三)混合型模式?；旌闲湍Ｊ绞墙橛诒ｋU合同型和基金管理型之間的一種模式。社會醫(yī)療保險基金由保險公司負(fù)責(zé)管理，收取一定的管理費用，超過一定比例的基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度，基金赤字在政府和保險公司之間按一定比例分?jǐn)?。該模式有利于平衡保險公司和政府之間的利益關(guān)系，一方面對保險公司進(jìn)行激勵，有效利用了保險公司的專業(yè)化管理，另一方面維護(hù)了社會醫(yī)療保險的非營利性。目前，平山模式的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)屬于混合型。

由于地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不同，我國商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式應(yīng)結(jié)合地區(qū)實際，綜合考慮當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平制定相關(guān)政策。考慮到基本醫(yī)療保障的社會公益性，基本醫(yī)療保險應(yīng)采取基金管理型來實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的管辦分離，政府負(fù)責(zé)基金的管理和監(jiān)督，通過招標(biāo)等方式引入綜合實力強、專業(yè)化程度高的商業(yè)保險公司進(jìn)行管理。補充醫(yī)療保險可采取保險合同型，通過引入市場化管理，提高保險保障程度和基金運行效率，減輕政府工作壓力，政府可以進(jìn)一步完善醫(yī)療保險政策制定、醫(yī)療保險基金運行和定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督工作。

［1］吳海波．社會醫(yī)療保險管辦分離:理論依據(jù)、制度框架與路徑選擇［J］．保險研究，2014，1:108

［2］胡大洋．社保與商保合作空間要準(zhǔn)確定位［J］．中國社會保障，2010，11:18

［3］廣東省保監(jiān)局．保險業(yè)服務(wù)全民醫(yī)保的“湛江模式”［J］．中國醫(yī)療保險，2010，3:58

［4］毛明華，鄒燁．新型農(nóng)村合作醫(yī)療的“江陰模式”的創(chuàng)新與啟示［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟研究．2008，2:31

［5］陳維良．基本醫(yī)保委托管理“洛陽模式”剖析［J］．中國醫(yī)療保險，2011，4:63

［6］丁少群，徐志濤，薄覽．社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險合作的模式選擇與機制設(shè)計［J］．保險研究，2013，12:59