劉楊，徐楓

41例心包內(nèi)肺血管處理治療中晚期中央型肺癌的臨床分析

劉楊，徐楓

常州市第一人民醫(yī)院心胸外科，常州 213003

目的 探討中晚期中央型肺癌經(jīng)心包內(nèi)肺血管處理治療的臨床療效。方法 回顧性分析心包內(nèi)處理血管的41例肺葉切除或全肺切除的臨床資料。結(jié)果 全組41例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率26.82％，1、3、5年生存率分別為67.50％、22.50％、10.00％。結(jié)論 通過心包內(nèi)血管處理行肺切除術(shù)治療中晚期肺癌可增加手術(shù)切除范圍并提高手術(shù)切除率，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

中央型肺癌；肺動靜脈；肺切除術(shù)

我院自2009年6月至2014年6月內(nèi)行心包內(nèi)肺葉或全肺切除手術(shù)41例，占同期肺癌手術(shù)的8.40％（41/488），獲得較好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

41例中央型肺癌患者，男32例，女9例；年齡46～75歲，平均年齡59±2.5歲。主要癥狀為咳嗽、咯血19例，胸痛14例，乏力不適8例。病變位于右肺28例，左肺13例。腫瘤直徑＜3cm者7例，3～7cm者26例，≥7cm者8例。纖維支氣管鏡檢查示：病變位于左右支氣管遠(yuǎn)端22例，位于葉支氣管開口并侵及部分主支氣管11例，位于段支氣管侵及葉支氣管8例。術(shù)前胸部CT檢查顯示腫瘤與肺動脈干或肺上、下靜脈浸潤粘連，已不能在心包外處理肺血管。術(shù)前所有患者均行頭顱CT、腹部B超、骨掃描或PET-CT檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)中見腫瘤緊挨肺門生長24例，肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并與肺動脈或肺靜脈浸潤粘連17例。本組患者全肺切除14例，肺葉切除27例。

1.2 手術(shù)方法

心包切口在膈神經(jīng)與肺門之間縱形切開[1]。分離肺血管時(shí)，應(yīng)在血管上下緣分別剪開心包漿膜層，然后用大心耳鉗輕輕地向后鈍性游離血管。當(dāng)心包血管較短時(shí)，剪開其上的心包反折，從心包內(nèi)外聯(lián)合處理，可增加肺血管的長度[2]。處理肺血管的具體方法：依血管的長度和受侵犯程度而不同。如游離的肺血管較長，可用粗線雙重結(jié)縫扎法；如肺血管較短，可用無創(chuàng)血管鉗夾住血管近端并切斷，再用無創(chuàng)傷針線連續(xù)縫合[2]。

肺血管一般在心包內(nèi)用粗絲線結(jié)扎一道，再縫扎一道即可[3]。在右側(cè)遇到心包切開后肺血管顯露不充分，可將奇靜脈結(jié)扎并切斷，然后銳性分離上腔靜脈及右心房，并向前拉開右肺動脈干即可顯露充分。因?yàn)樽蠓蝿用}干在心包內(nèi)仍有1～2cm長度，故在心包外解剖左肺動脈干有困難時(shí)，在心包內(nèi)處理是安全可行的[4]。心包內(nèi)處理肺靜脈時(shí)，往往會遇到血管干粗短而難以結(jié)扎問題，在這種情況下，可首先避開腫瘤在心包內(nèi)的近心端根部，或連同部分心房上置一把無損傷血管鉗或心耳鉗，切斷血管近心端血管殘端行連續(xù)褥式和連續(xù)鎖邊雙重縫合，上述操作是處理大血管殘端比較完全可靠的方法[5]。

2 結(jié)果

術(shù)后病理提示：鱗癌31例，腺癌6例，未分化細(xì)胞癌4例。根據(jù)2009年國際抗癌聯(lián)盟（union for international cancer control，UICC）的TNM分期：Ⅱb期29例，Ⅲa期6例，Ⅲb期6例。全組41例患者無圍手術(shù)期死亡，出現(xiàn)并發(fā)癥者占11例，發(fā)生率26.82％。其中膿胸3例，呼吸道繼發(fā)感染3例，心律失常5例（房顫3例、房早2例）。出院后隨訪40例，1例失訪，隨訪時(shí)間1～5年，1年存活率67.50％（27/40），3年存活率22.50％（9/40），5年存活率10.00％（4/40）。

3 討論

中晚期中央型肺癌多出現(xiàn)肺門固定、癌侵及肺動、靜脈及心包甚至左心房壁或肺靜脈，常規(guī)處理難度較大，甚至?xí)霈F(xiàn)癌栓脫落或致血管破裂[3]。采用心包內(nèi)處理血管的手術(shù)可減少上述危險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

對于中央型肺癌，有時(shí)行心包內(nèi)肺葉切除術(shù)在術(shù)前難以確定，多數(shù)需要術(shù)中決定術(shù)式，不過術(shù)前通過X線胸片、CT掃描及支氣管鏡檢查等，可以大致估計(jì)腫瘤的嚴(yán)重程度及切除的可能性。根據(jù)文獻(xiàn)介紹，進(jìn)行心包內(nèi)處理肺血管全肺切除的手術(shù)適應(yīng)證一般有以下幾個(gè)方面[3]：（1）中央型肺癌瘤體較大，累及或包繞肺門血管干，心包外難以游離肺血管；（2）肺門或縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，使肺門呈凍結(jié)狀態(tài)，腫瘤累及心包內(nèi)靜脈或接近肺靜脈在左心房的入口處；（3）腫瘤侵及部分心包，需切除受累心包時(shí)，可從心包內(nèi)處理肺血管；（4）進(jìn)行常規(guī)全肺切除時(shí)，因損傷肺血管造成出血而無法在心包外處理。

3.2 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)保持胸管引流通暢，但無需長期引流，對于全肺切除的患者，引流管可按時(shí)短暫開放，間斷而少量放出胸腔積液，以免出現(xiàn)縱隔擺動。注意補(bǔ)液速度及電解質(zhì)情況，防止心律失常和肺水腫的發(fā)生。呼吸道管理與常規(guī)肺切除術(shù)一樣，要保持呼吸道通暢，保持有效的咳嗽排痰，全肺切除者注意預(yù)防對側(cè)肺部感染，肺葉除者注意預(yù)防患側(cè)肺葉不張。

心律失常是術(shù)后較常見的并發(fā)癥[3]。操作對心臟的刺激，術(shù)后心包腔與胸腔相通使心臟暴露于大量胸腔積液中，以及手術(shù)造成的疼痛、肺動脈壓升高、右心擴(kuò)張，均是誘發(fā)心律失常的主要原因[3]。一旦出現(xiàn)心律失常應(yīng)及時(shí)采用相應(yīng)的藥物治療，通?？梢缘玫捷^好的控制。

心包疝[4]也是該手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)是驟發(fā)性心悸氣短，頑固性低血壓以及急性循環(huán)衰竭嚴(yán)重者可猝死[5]。心臟疝一經(jīng)診斷確定，應(yīng)立即手術(shù)搶救。

總之，心包內(nèi)處理肺血管可行肺葉或全肺切除，不僅增加了肺癌晚期病人手術(shù)切除率，而且可避免術(shù)中大出血，降低了手術(shù)的危險(xiǎn)性。資料表明心包內(nèi)全肺切除與標(biāo)準(zhǔn)全肺切除術(shù)相比較，1、3、5年生存率均無明顯差異[3]，因此，對于中晚期中央型肺癌的患者，使用心包內(nèi)肺葉或全肺切除治療的方法值得在臨床工作中進(jìn)一步推廣。

[1] 羅國軍，莊江能，李卓東，等.心包內(nèi)處理肺血管肺切除術(shù)治療肺癌130例療效分析[J].腫瘤，2012，32（2）：134-136.

[2] 張宜乾，王偉，王國祥，等.全胸腔鏡下處理心包內(nèi)肺靜脈在肺癌根治中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥前沿，2015，27（6）：49-50.

[3] 阮軍忠，張?zhí)燧x，段勇，等.心包內(nèi)處理肺血管全肺切除治療非小細(xì)胞癌61例臨床分析[J].中國醫(yī)刊.2015，50（7）：93-95.

[4] 楊明，肖連波，周繼梧，等.肺切除術(shù)后心臟疝一例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20（1）：14.

[5] 周勇，肖飛，潘躍進(jìn)，等.肺癌心包內(nèi)全肺切除術(shù)應(yīng)用帶蒂膈肌瓣修補(bǔ)心包缺損42例臨床觀察[J].實(shí)用腫瘤雜志，2010，25（1）：88-89.

Pneum onectom y with intrapericardial ligation of the pu lm onary artery and vein：analysisof 41 patients with advanced central type lung cancer

LIU Yang，XU Feng
DepartmentofCardiothoracic Surgery，Changzhou No.1People's Hospital，Changzhou 213003，China

Objective To evaluate the clinical outcomes of pneumonectomy with intrapericardial ligation of the pulmonary artery and vein in patients with advanced lung cancer.M ethods The clinical data of 41 cases of intrapericardial pneumonectom y or lobectomy were retrospectively analyzed.Results The incidence of postoperative complications was 26.82％，1，3，5 year survival rates were 67.50％，22.50％，10％，respectively.Conclusion Pneumonectomy with intrapericardial ligation of the pulmonary artery and vein can extend the resection range and increase the resection rate ofadvanced lung cancer，and improve the quality of life of patients'life after surgery.

Central type lung cancer；Pulmonary artery and vein；Pneumonectomy

R734.2

B

2095-378X（2015）03-0182-02

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.011

劉 楊（1985—），醫(yī)師，碩士研究生，研究肺癌的基礎(chǔ)與臨床；電子信箱：eddiffier@126.com