吳毅 馬鑫 王驥昊

1赤壁市人民醫(yī)院泌尿外科437300湖北赤壁

2中國人民解放軍總醫(yī)院

近年來，腎癌的診斷率以每年約3%的速度增長[1]，其中小腎癌的比例增至60%[2]。國內(nèi)外腎癌的治療觀念也逐漸由根治性腎切除術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槟I部分切除術(shù)。2014年1～12月，我們收治31例T1期腎癌患者，均行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組31例，男19例，女12例，年齡30～75歲，平均（52.0±12.8）歲。腫瘤平均直徑（2.7±1.4）cm，其中左側(cè)13例，右側(cè)18例，所有患者均為單側(cè)單發(fā)灶，腫瘤位于腎上極10個，腎中極9個，腎下極12個；位于腎臟腹側(cè)7個，腎臟背側(cè)24個。因體檢發(fā)現(xiàn)22例，血尿發(fā)現(xiàn)5例，患側(cè)腰部不適發(fā)現(xiàn)4例。術(shù)前臨床分期均為T1N0M0期，其中T1aN0M028例，T1bN0M03例。術(shù)前均行雙腎增強(qiáng)CT或磁共振明確診斷，且未見腎血管、下腔靜脈及淋巴結(jié)受累，胸片及腹部超聲排除轉(zhuǎn)移，行腎動脈造影了解腎動脈走形及分支。所有患者血、尿、糞便常規(guī)，血生化，心電圖無明顯異常，術(shù)前平均血肌酐（76.5±10.6）μmol／L。

1.2 手術(shù)方法

全麻后患者取健側(cè)臥位，升高腰橋，腋后線12肋緣下行2cm縱行皮膚切口切開皮膚及皮下組織，大彎血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，伸入示指擴(kuò)張腹膜后腔，將腹膜向腹側(cè)推開，將球囊擴(kuò)張器置入腹膜后腔，充氣500ml，維持3min后排氣拔出，再次伸入示指并在其引導(dǎo)下于腋中線髂嵴上置入10mm Trocar，于腋前線肋緣下置入5mm Trocar（右側(cè)臥位，左側(cè)臥位時為12mm）。腋后線12肋緣下放置12mm Trocar（右側(cè)臥位，左側(cè)臥位時為5mm），腋后線處切口粗線縫合避免漏氣，建立氣腹。自上而下整塊清理腹膜外脂肪后，縱行切開腎周筋膜及腎脂肪囊，沿腎實(shí)質(zhì)表面鈍、銳性結(jié)合分離腎實(shí)質(zhì)與腎周脂肪之間的間隙，充分顯露腫瘤及其周圍腎實(shí)質(zhì)。在腎周筋膜外沿腰大肌表面向腎門分離出腎動脈，動脈阻斷鉗阻斷腎動脈并計(jì)時，于距離瘤體邊緣0.5cm的正常腎實(shí)質(zhì)用腹腔鏡剪刀配合吸引器完整切除腫瘤，3-0可吸收線8字縫合集合系統(tǒng)及出血點(diǎn)，1-0Quill倒刺線分別將創(chuàng)面基底部及創(chuàng)面連續(xù)縫合并用Hem-o-lok夾加固。松開動脈阻斷鉗，觀察創(chuàng)面有無出血，取出標(biāo)本并于髂嵴上穿刺處置入負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

31例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放，術(shù)中及術(shù)后未見并發(fā)癥。平均手術(shù)時間（103.6±27.3）min，術(shù)中平均熱缺血時間（23.0±8.1）min，術(shù)中平均出血量（40.0±22.6）ml，所有患者術(shù)中、術(shù)后均未輸血。術(shù)后平均排氣時間（2.1±0.9）d，術(shù)后平均負(fù)壓引流管放置時間（3.6±0.8）d，術(shù)后平均住院時間（5.0±0.6）d。術(shù)后病理結(jié)果示所有手術(shù)切緣組織均為陰性。術(shù)后平均隨訪時間（6.3±4.2）個月，經(jīng)行胸片、腹部B超及CT檢查，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。術(shù)后3個月行血生化復(fù)查，平均血肌酐為（79.2±12.1）μmol／L，與術(shù)前比較無明顯升高。

3 討論

近年來隨著腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展及手術(shù)技巧的進(jìn)步，腹腔鏡腎部分切除術(shù)逐步成為成熟的技術(shù)[3]。與開放性腎部分切除術(shù)相比，腹腔鏡腎部分切除術(shù)在完整切除瘤體的同時明顯縮短了術(shù)后住院時間、傷口愈合時間，減少了術(shù)后疼痛及止痛藥的使用，且切口更加美觀。2014年中國泌尿外科疾病診斷治療指南已將腎部分切除術(shù)作為治療T1N0M0期腎癌患者，特別是T1aN0M0期腎癌患者的首選方法，并指出T1bN0M0期腎癌患者采用腎部分切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)的治療效果沒有明顯差別[4]。Gill等對1 800例T1N0M0期腎癌患者行腹腔鏡和開放腎部分切除術(shù)的對比研究后發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥率及術(shù)后陽性切緣率均無明顯差異，且3年生存率無明顯差異[5，6]。腎部分切除術(shù)的目的是在完整切除瘤體的同時最大限度的保留患者腎功能，也就是縮短腎臟熱缺血時間。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為30min作為腎臟熱缺血的極限時間，一旦超過此極限時間，腎功能將出現(xiàn)不可逆性損傷，因此在30min內(nèi)完成瘤體的完整切除及創(chuàng)面的縫合是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。本組病例均采用后腹腔入路，雖然后腹腔入路的操作空間比腹腔入路的操作空間小，解剖標(biāo)志欠清晰，但后腹腔入路對腹腔臟器的干擾少，避免了腫瘤的腹腔種植轉(zhuǎn)移，更符合泌尿外科的無瘤原則。筆者閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)并結(jié)合自己手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為：①充分游離腎臟，既方便找到瘤體，又便于移動和扭轉(zhuǎn)腎臟，降低瘤體切除和縫合難度。②瘤體周圍腎包膜盡量不要損傷，縫合時主要靠腎包膜的韌性而不至于撕裂腎臟。③根據(jù)術(shù)前CTA選擇性阻斷腎動脈分支，但仍應(yīng)暴露好腎動脈主干，預(yù)防出血過多。④采用冰屑局部降溫、腎動脈冷灌注降溫延長腎臟熱缺血時間[7]。⑤≤2cm的腎癌在暴露腎動脈的前提下不阻斷腎動脈進(jìn)行腫瘤切除。⑥縫合時使用倒刺線及Hem-o-lok夾。綜上所述，后腹腔腎部分切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少、并且能最大程度的保留患腎功能，可作為治療T1期腎癌的首選手術(shù)方式。

[1]Chow WH，Devesa SS，Warren JL，et al.Rising incidence of renal cell cancer in the United States.JAMA，1999，281（17）：628-631.

[2]屈衛(wèi)星，李晶，程永毅，等.后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)治療T1期腎癌的臨床體會（附37例報(bào)告）.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2014，22（10）：2405-2407.

[3]那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：57-75.

[4]張旭.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：57-75.

[5]Gill IS，Matin SF，Desai MM，et al.Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200patients.J Urol，2003，170（1）：64-68.

[6]Gill IS，Kavoussi LR，Lane BR，et al.Comparison of 1800laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors.J Urol，2007，178（1）：41-46.

[7]Gong EM，Zorn KC，Orvieto MA，et al.Artery-only occlusion may provide superior renal preservation during laparoscopic partial nephrectomy.Urology，2008，72（4）：843-846.