郝曉航 趙永偉 劉志峰 劉義東 阮政 王興亮

1泰安市中心醫(yī)院泌尿外科271000山東泰安

移行上皮癌是腎盂及輸尿管腫瘤中常見(jiàn)類型，手術(shù)治療是根本的治療方式[1]。手術(shù)方式幾經(jīng)演變，目前經(jīng)典的術(shù)式為后腹腔鏡腎輸尿管全切及膀胱袖狀切除術(shù)，但下腹切口較大，對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，并且膀胱切口縫合難度較大。2013年3月～2014年3月，我們采用后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)聯(lián)合膀胱鏡下銩激光直輸光纖輸尿管袖狀切除加鈦夾內(nèi)閉合術(shù)治療腎盂及輸尿管惡性腫瘤12例，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

腎盂及輸尿管惡性腫瘤患者12例，男9例，女3例，年齡45～72歲，平均62.8歲。其中腎盂腫瘤8例，輸尿管腫瘤4例；腫瘤直徑1～5cm；腫瘤位于左側(cè)10例，右側(cè)2例；均為單側(cè)發(fā)病。本組中8例因反復(fù)全程肉眼血尿就診，4例因查體發(fā)現(xiàn)腎盂占位性病變；4例輸尿管腫瘤術(shù)前均行輸尿管鏡檢查并活檢證實(shí)為上尿路惡性腫瘤，腎盂腫瘤患者術(shù)前行泌尿系強(qiáng)化CT證實(shí)腎盂腫瘤，3例脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性。術(shù)前檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)器械為天津市天坤光電技術(shù)有限公司TK-2120型Tm:YAG激光治療機(jī)，Olympus HX-610-135L型金屬鈦夾，Olympus HX-110UR型金屬鈦夾推送器，Olympus側(cè)視膀胱鏡，Olympus激光鏡。12例患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。

膀胱鏡下銩激光直輸光纖輸尿管袖狀切除加鈦夾內(nèi)閉合術(shù)：患者取截石位，經(jīng)尿道直視下置入側(cè)視膀胱鏡，將輸尿管開(kāi)口予鈦夾夾閉，更換激光鏡，由操作通道置入銩激光光纖，能量為30W，距輸尿管開(kāi)口0.5cm環(huán)形汽化切割膀胱黏膜、黏膜下層、肌層直至膀胱外脂肪組織，沿輸尿管與周?chē)Y(jié)締組織層之間的疏松間隙進(jìn)行剝離及汽化，距離5～7cm。將輸尿管自開(kāi)口處推到膀胱外。更換側(cè)視膀胱鏡，金屬鈦夾推送器安裝好鈦夾后經(jīng)操作通道進(jìn)入膀胱，推出鈦夾，緩慢收緊鉤釘，使鈦夾前端充分打開(kāi)至最大。調(diào)整激光切割鏡角度并旋轉(zhuǎn)推進(jìn)器，調(diào)整鈦夾角度，使之與膀胱創(chuàng)面垂直，鈦夾前端接觸創(chuàng)面周?chē)０螂尊つ?，按住并施壓，然后夾閉并離斷鈦夾。兩個(gè)鈦夾的距離控制在0.3～0.4cm，夾閉后創(chuàng)面黏膜呈一條線。根據(jù)創(chuàng)面大小，決定留置鈦夾的數(shù)量。

腹膜后途徑：患者氣管插管全麻后取健側(cè)臥位，分別于腋后線12肋緣下切口約2cm，大血管鉗鈍性分離后穿透腰部筋膜進(jìn)入腹膜后，以示指鈍性分離后置入氣囊擴(kuò)張器，注氣700ml，維持3～5min，排氣退出后置入12mm Trocar，接氣腹機(jī)，壓力1.596～1.995kPa（12～15mm Hg），直視下于腋前線與肋緣交點(diǎn)，肋緣下5cm，腋中線髂嵴上緣2cm處，選擇Trocar穿刺點(diǎn)，各置入5、8、10mm Trocar，沿腰方肌外緣縱行切開(kāi)側(cè)錐筋膜、腰方肌筋膜，進(jìn)入腰肌前間隙（腰方肌、腰大肌表面與腎脂肪囊之間的間隙，用超聲刀充分分離此間隙至膈肌下方，向內(nèi)游離時(shí)右側(cè)手術(shù)先找到腔靜脈（左側(cè)先找到生殖腺靜脈或輸尿管），作為解剖標(biāo)志向上分離找到腎蒂，用超聲刀切開(kāi)腎動(dòng)脈鞘膜，結(jié)合吸引器，直角鉗鈍性分離，可顯露2～3 cm腎動(dòng)脈，近端用大號(hào)結(jié)扎鎖（Hem-o-lok）鎖夾2枚、遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉，剪斷腎動(dòng)脈后，可以在其深面或稍上及下方找到腎靜脈。由于腎臟血供已被阻斷，腎臟會(huì)變得疲軟，可以從容地游離腎靜脈及其屬支，先用鈦夾夾閉并切斷腎上腺靜脈、腰靜脈及生殖靜脈，然后加大號(hào)Hem-o-lok近端2枚、遠(yuǎn)端l枚鎖夾腎靜脈，剪斷腎靜脈。沿腎筋膜外游離腎臟，在腎下極處將腎脂肪囊游離至輸尿管，輸尿管盡量向下游離。在下腹部作一切口，游離輸尿管下段至與下端創(chuàng)面對(duì)合，將切除之腎臟放入標(biāo)本袋，與已處理好末端的全長(zhǎng)輸尿管一并拉出。

兩組患者術(shù)后均留置三腔尿管，根據(jù)創(chuàng)面出血情況決定是否行膀胱沖洗。術(shù)后輔助膀胱灌注化療方案：吉西他濱1.0g，每月1次，共10次。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間 （96.6±23.6）min，術(shù)中出血量（116.1±67.9）ml，術(shù)后引流管留置時(shí)間（32.2±18.7）h，術(shù)中、術(shù)后無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥。住院時(shí)間（10.8±3.7）d。術(shù)后3周去除膀胱內(nèi)鈦夾，膀胱創(chuàng)面均愈合。12例病理診斷均為尿路上皮癌。術(shù)后隨訪3～16個(gè)月，均無(wú)瘤生存。

3 討論

由于腎盂、輸尿管惡性腫瘤具有多中心性和易復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)，手術(shù)為其主要治療方法[1]；傳統(tǒng)術(shù)式是行患側(cè)腎及輸尿管的全長(zhǎng)切除及膀胱部分切除術(shù)，以減少膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)和輸尿管殘端癌的發(fā)生，缺點(diǎn)為其有兩個(gè)切口，對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，而且全身狀況較差的患者大多不能耐受；隨著腹腔鏡及銩激光手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科手術(shù)中的推廣及應(yīng)用，另外由于腹腔鏡腎、輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)和開(kāi)放性腎、輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)的長(zhǎng)期治療效果相同，而且因其手術(shù)的創(chuàng)傷性小，術(shù)后并發(fā)癥減少，患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)得到了充分體現(xiàn)，因而腹腔鏡腎、輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)逐漸被大多數(shù)學(xué)者接受[2]；腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療腎盂、輸尿管惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法，且經(jīng)后腹腔途徑對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾小，可大大減少腸粘連、腸梗阻的發(fā)生率。輸尿管末端的處理，國(guó)內(nèi)報(bào)道有多重辦法[3～5]，我們采用后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)聯(lián)合膀胱鏡下銩激光直輸光纖輸尿管袖狀切除加鈦夾內(nèi)閉合術(shù)治療腎盂、輸尿管惡性腫瘤12例，均獲成功。

國(guó)內(nèi)外研究已證實(shí)經(jīng)尿道銩激光汽化切除術(shù)在治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌上具有較高的有效性與安全性，與傳統(tǒng)的經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)比較，具有手術(shù)時(shí)間短、無(wú)閉孔神經(jīng)反射、術(shù)中并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者膀胱創(chuàng)面愈合時(shí)間甚至超過(guò)半年，且術(shù)后泌尿道感染的發(fā)生率較高。目前有關(guān)膀胱微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間的研究較少。膀胱上皮由三個(gè)細(xì)胞層組成：基底細(xì)胞層、中間細(xì)胞區(qū)和傘狀細(xì)胞區(qū)。當(dāng)上皮缺損時(shí)，創(chuàng)緣或殘留的上皮基底細(xì)胞分裂增生形成單層上皮，以遷移方式向缺損中心延伸并通過(guò)增生及成熟等階段完成創(chuàng)面的再上皮化。上皮細(xì)胞的增殖分化與遷移過(guò)程受很多因素的影響。經(jīng)尿道銩激光汽化切除術(shù)后影響膀胱創(chuàng)面愈合的原因有以下幾個(gè)方面：①創(chuàng)面大，創(chuàng)面表面壞死組織水腫、壞死、脫落的時(shí)間長(zhǎng)，不利于膀胱黏膜上皮爬行；②術(shù)后膀胱灌注化療藥物，化療藥物可抑制蛋白合成、細(xì)胞增生、引起血管內(nèi)膜炎等，延緩傷口愈合；③術(shù)后泌尿道感染發(fā)生率高。創(chuàng)面變性壞死組織可引起泌尿道感染，而反復(fù)泌尿道感染影響膀胱黏膜上皮的爬行，兩者互為因果。術(shù)后將膀胱創(chuàng)面黏膜用鈦夾夾閉后達(dá)到了手術(shù)縫合的效果，將創(chuàng)面與尿液隔離，術(shù)后創(chuàng)面愈合快，泌尿道感染發(fā)生率低。將膀胱創(chuàng)面黏膜用鈦夾夾閉后，無(wú)論是否存在膀胱穿孔均可行即刻膀胱灌注化療治療，理論上可降低腫瘤復(fù)發(fā)率。本研究由于隨訪時(shí)間較短，未進(jìn)行術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)時(shí)間的研究。

行膀胱創(chuàng)面鈦夾夾閉時(shí)應(yīng)注意以下技巧：①鈦夾前端充分打開(kāi)至最大時(shí)直徑為1cm，因此創(chuàng)面較大時(shí)，應(yīng)減少膀胱內(nèi)灌洗液量，這樣膀胱黏膜會(huì)向創(chuàng)面聚集，有利于放置鈦夾；②放置鈦夾時(shí)應(yīng)從創(chuàng)面兩端向中心放置，逐漸縮小創(chuàng)面，這樣夾閉創(chuàng)面中間部位黏膜時(shí)張力較小，避免黏膜撕裂出血；③創(chuàng)面位于膀胱前壁時(shí)助手輔助按壓下腹部，以便顯露創(chuàng)面；④放置鈦夾時(shí)應(yīng)適當(dāng)加壓，以免鉗夾的黏膜過(guò)少，術(shù)后膀胱充盈時(shí)黏膜撕裂出血，甚至鈦夾脫落。

我們認(rèn)為：①患者在膀胱鏡下先行鈦夾夾閉輸尿管開(kāi)口，可最大限度降低手術(shù)操作時(shí)對(duì)腫瘤的擠壓導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落，以及在處理輸尿管下段時(shí)尿液流入下腹切口等情況而引起的種植轉(zhuǎn)移情況的發(fā)生。②經(jīng)尿道銩激光行膀胱袖狀切除時(shí)激光功率勿過(guò)大，以免激光作用深度過(guò)深導(dǎo)致周?chē)K器損傷，尤其是女性子宮動(dòng)脈等出血難以止血。③沿輸尿管分離時(shí)要求緊貼輸尿管壁進(jìn)行分離，可通過(guò)鏡鞘的左右擺動(dòng)達(dá)到分離顯露輸尿管與周?chē)M織間隙的目的，分離距離不宜過(guò)長(zhǎng)，以5～7cm為宜。③手術(shù)均采用下腹部斜行小切口直視下分離輸尿管下段，盡量減少非直視下的操作，以防輸尿管上下分離創(chuàng)面未延續(xù)，導(dǎo)致輸尿管取出困難。同時(shí)自下腹部切口取出腎臟及輸尿管標(biāo)本避免了大切口的出現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)的目的。④我們研究發(fā)現(xiàn)兩個(gè)鈦夾間的距離在0.3～0.4cm時(shí)即可達(dá)到黏膜閉合嚴(yán)密的目的。術(shù)中彩超監(jiān)視下行注水試驗(yàn)，膀胱容量在400ml時(shí)無(wú)尿外滲發(fā)生，術(shù)后5天拔出尿管后行彩超檢查未發(fā)現(xiàn)尿外滲，說(shuō)明鈦夾夾閉效果可靠。鈦夾在消化道一般4周內(nèi)自然脫落經(jīng)腸道排出，本研究中12例患者在取出鈦夾前，無(wú)一枚脫落及移位。術(shù)后3周部分鈦夾表明可見(jiàn)少量結(jié)石顆粒附著，但膀胱內(nèi)無(wú)結(jié)石形成，說(shuō)明鈦夾作為膀胱異物，短期內(nèi)并未增加膀胱結(jié)石的發(fā)生率。由于創(chuàng)面一般不位于膀胱三角區(qū)，術(shù)后膀胱刺激征發(fā)生率低，患者無(wú)明顯不適癥狀，說(shuō)明術(shù)后鈦夾夾閉膀胱黏膜可靠性和安全性高。⑤為防止術(shù)后膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)需行膀胱灌注吉西他濱及定期復(fù)查膀胱鏡[6]。

綜上所述，我們認(rèn)為后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)

切除術(shù)聯(lián)合膀胱鏡下銩激光直輸光纖輸尿管袖狀切除加鈦夾內(nèi)閉合術(shù)治療腎盂及輸尿管惡性腫瘤，可減少術(shù)后出血，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面愈合，減少術(shù)后泌尿道感染的發(fā)生率，不增加手術(shù)并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

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