朱慶國朱偉△葉烈夫胡敏雄何延瑜高祥勛

1福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院 福建省立醫(yī)院泌尿外科 350001 福州

△共同第一作者

雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤并副神經(jīng)節(jié)瘤8例臨床診治

朱慶國1朱偉1△葉烈夫1胡敏雄1何延瑜1高祥勛1

1福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院 福建省立醫(yī)院泌尿外科 350001 福州

△共同第一作者

目的:探討雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤(PHEO)并副神經(jīng)節(jié)瘤(PGL)的診治經(jīng)驗(yàn)。方法:采用回顧性病例分析方法,總結(jié)分析2008年1月～2012年12月收治的8例雙側(cè)腎上腺PHEO并PGL病例的臨床診治資料。臨床表現(xiàn)為高血壓等7例,體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤1例。其中合并多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(MEN)-2A患者4例。8例患者均檢測尿VMA及血、尿兒茶酚胺,尿VMA升高6例(75%),血、尿兒茶酚胺升高5例(62.5%),8例患者均行彩超及CT檢查,陽性例數(shù)分別為7例(87.5%)及8例(100%)。術(shù)前均服用可多華等藥物2～4周,分次行腹腔鏡兩側(cè)PHEO及PGL切除術(shù)4例,同期經(jīng)腹腔入路行腹腔鏡雙側(cè)PHEO及PGL切除術(shù)2例,同期經(jīng)腹膜后入路行腹腔鏡雙側(cè)PHEO及PGL切除術(shù)2例。結(jié)果:PGL位于主動(dòng)脈旁4例、腔靜脈旁2例、腎門區(qū)2例。手術(shù)均獲成功,除1例同期經(jīng)腹腔入路腹腔鏡雙側(cè)PHEO及PGL切除術(shù)患者術(shù)后2周內(nèi)伴淋巴漏,1例患者雙側(cè)同期手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能危象經(jīng)過及時(shí)補(bǔ)充大劑量腎上腺皮質(zhì)激素以及支持治療后治愈,其余患者術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。瘤體直徑3～8 cm。術(shù)后6～9 d出院。隨訪9個(gè)月～4年,7例術(shù)前高血壓患者術(shù)后血壓正常6例,仍有高血壓1例,未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論:對雙側(cè)腎上腺PHEO患者,考慮是否存在MEN;手術(shù)時(shí)注意可能存在多發(fā)腫瘤及同時(shí)合并副神經(jīng)節(jié)瘤可能,以避免遺漏;因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,應(yīng)用經(jīng)腹腔或腹膜后入路同期或分次行雙側(cè)腹腔鏡PHEO及PGL切除術(shù)是可行的;術(shù)后需加強(qiáng)長期隨訪。

嗜鉻細(xì)胞瘤;副神經(jīng)節(jié)瘤

據(jù)統(tǒng)計(jì),腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytomas,PHEO)中,約90%為單側(cè),僅10%左右為雙側(cè)。病理學(xué)定義副神經(jīng)節(jié)瘤(paraganglioma, PGL)是指發(fā)生在副神經(jīng)的腫瘤,分布與副神經(jīng)節(jié)的分布相當(dāng)。一般將腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞發(fā)生的腫瘤稱為嗜鉻細(xì)胞瘤;而發(fā)生在腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤則稱為腎上腺外或異位嗜鉻細(xì)胞瘤,目前臨床常簡稱為副神經(jīng)節(jié)瘤[1]。雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤合并副神經(jīng)節(jié)瘤臨床較少見,我們2008年1月～2012年12月同期或分次施行了8例經(jīng)腹膜后或經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤切除術(shù),手術(shù)過程順利,術(shù)后效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組8例,男5例,女3例,年齡18～65歲,平均38歲。病程3 d～10年,平均16個(gè)月。表現(xiàn)為血壓高、頭暈7例,血壓140～230/90～150 mm Hg (1 mm Hg＝0.133 kPa),其中持續(xù)性血壓高4例、陣發(fā)性血壓高3例,血壓正常1例。空腹血糖升高3例、多汗4例,常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤1例。

影像學(xué)檢查:8例患者均接受彩超檢查,7例提示雙側(cè)腎上腺腫瘤,瘤體最大徑2.0～7.5 cm,1例提示單側(cè)腎上腺腫瘤,瘤體最大徑3 cm。彩超均未提示合并副神經(jīng)節(jié)瘤。8例患者均行中上腹部CT掃描,8例均提示雙側(cè)腎上腺腫瘤,瘤體直徑3～8 cm,其中4例發(fā)現(xiàn)合并單側(cè)副神經(jīng)節(jié)瘤可能,瘤體直徑2～4 cm。131I-MIBG檢查3例,定性、定位均陽性。4例檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié),回聲不均,界限欠清。

實(shí)驗(yàn)室檢查:測定尿VMA和血、尿兒茶酚胺8例,其中尿VMA升高6例,80～152μmol/24 h (正常值4.5～45μmol/24 h),血、尿兒茶酚胺升高5例?？崭寡巧?例,血皮質(zhì)醇(8 am)輕度升高4例,血鉀均正常。4例甲狀腺結(jié)節(jié)者穿刺病理示甲狀腺髓樣癌。

7例術(shù)前有血壓增高的患者服用哌唑嗪或可多華作準(zhǔn)備2～4周,1例術(shù)前血壓正常者服用可多華2周,每日1次,每次4 mg。6例心率＞90次/min者加服用倍他洛克緩釋片。必要時(shí)加用Ca2＋通道阻滯劑、營養(yǎng)心肌等藥物。術(shù)前3天輸注晶體/膠體聯(lián)合酚妥拉明擴(kuò)容,每日量約1 500～2 500 ml。控制血壓正?；蚪咏Ｋ胶罂尚惺中g(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,頸內(nèi)靜脈插管監(jiān)測中心靜脈壓,橈動(dòng)脈插管監(jiān)測動(dòng)脈壓。靜吸復(fù)合麻醉維持。手術(shù)過程中若血壓升高大于160 mm Hg,予硝普鈉、酚妥拉明、艾司洛爾等對癥處理至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。腫瘤切除后SBP若小于90 mm Hg,則予去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等藥物以及快速補(bǔ)充有效血容量等,循環(huán)穩(wěn)定后停藥。

經(jīng)腹膜后途徑:制備后腹腔操作空間:取健側(cè)臥位,抬高腰橋。按常規(guī)制備后腹腔操作空間和三孔法放置Trocar[2]。進(jìn)入后腹腔后,用超聲刀銳性分離腹膜以及Gerota筋膜外的脂肪組織直至下垂至髂窩處。仔細(xì)辨認(rèn)后腹膜返折,縱行切開Gerota筋膜。若腹膜后脂肪豐富影響手術(shù)野的暴露,可以酌情再多置入一個(gè)Trocar以幫助顯露手術(shù)野。采用Zhang等[3]的腹膜后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)的方法,循序漸進(jìn)的循三個(gè)解剖層面進(jìn)行分離,確定病灶位置,進(jìn)一步了解病灶與腎門以及周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系。于腎臟腹側(cè)自上極向腎門以及腎下極分離,充分?jǐn)U大手術(shù)野。左側(cè)顯露腎蒂、腎上腺中央靜脈,右側(cè)顯露腎靜脈、下腔靜脈以及兩者的夾角,再分離右側(cè)腎上腺中央靜脈。結(jié)扎離斷腎上腺中央靜脈后再完整切除腎上腺腫瘤。若一側(cè)手術(shù)結(jié)束后,患者生命征穩(wěn)定,可改變體位后同期行對側(cè)手術(shù)。

經(jīng)腹腔入路:脅腹位,患側(cè)向上近似90°,將腰部和背部墊以軟枕抬高腰背部,同側(cè)的上臂在胸前置于護(hù)架架上。右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺制備人工氣腹并經(jīng)該點(diǎn)置入10 mm套管及監(jiān)視鏡,CO2氣腹壓力1.995 kPa(15 mm Hg)。在腹腔鏡監(jiān)視下其他套管穿刺點(diǎn)為:①臍下緣;②腋前線肋緣下;③劍突下。臍下緣Trocar置入腹腔鏡,其他三個(gè)穿刺點(diǎn)用于置入相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械。觀察腹腔內(nèi)解剖標(biāo)志。切斷右側(cè)肝三角韌帶以及肝下后腹膜,沿升結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜的上段,用超聲刀離斷外側(cè)的部分肝結(jié)腸韌帶,如遇較大血管應(yīng)用Hemo-lok控制。將腹膜及結(jié)腸推向?qū)?cè)可暴露腎區(qū),此時(shí)可以看到右側(cè)腎上腺病灶以及肝下下腔靜脈。繼續(xù)將結(jié)腸肝曲以及十二指腸向中線分離,以扇形拉鉤將肝臟右葉牽開,充分暴露右側(cè)腎上腺區(qū)域。切開腎上極Gerota筋膜和腎周脂肪,可以顯露腎靜脈、下腔靜脈以及兩者的夾角,循肝后下腔靜脈向上分離,可以顯露右側(cè)腎上腺中央靜脈,結(jié)扎離斷腎上腺中央靜脈后再完整切除腎上腺。一側(cè)手術(shù)結(jié)束后,若患者生命征穩(wěn)定,可改變體位后同期行對側(cè)手術(shù)。

PGL切除:術(shù)前CT提示可疑4例,其中左側(cè)3例,右側(cè)1例,左腎門旁與腎上腺區(qū)之間1例,主動(dòng)脈旁2例,下腔靜脈側(cè)后方1例。游離顯露腔靜脈或主動(dòng)脈及腎門區(qū)域后以暴露副神經(jīng)節(jié)瘤,鈍銳性游離后切除腫瘤。另外4例PGL術(shù)前CT未提示,于切除腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤后血壓仍偏高,進(jìn)一步術(shù)中探查發(fā)現(xiàn),于主動(dòng)脈或腔靜脈側(cè)后發(fā)現(xiàn)較小類淋巴結(jié)樣或小結(jié)節(jié)分葉狀腫物,位置較為隱蔽,均一并切除,后血壓明顯改善。術(shù)后病理提示副神經(jīng)節(jié)瘤。

2 結(jié)果

術(shù)中麻醉誘導(dǎo)血壓升高5例,術(shù)中分離擠壓腫瘤時(shí)血壓明顯升高6例,手術(shù)均順利實(shí)施,無改開放,8例副神經(jīng)節(jié)瘤分別分布于左腎門旁與腎上腺之間1例、主動(dòng)脈旁4例、下腔靜脈側(cè)后方3例。手術(shù)切除腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤最大徑2.5～8.0 cm,副神經(jīng)節(jié)瘤2～4 cm。病理均提示腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤。術(shù)后1例同期經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡雙側(cè)腫瘤切除患者術(shù)后第4天出現(xiàn)淋巴瘺,予調(diào)整飲食,以及皮下注射奧曲肽處理,2周后好轉(zhuǎn)。1例患者雙側(cè)同期手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能危象經(jīng)過及時(shí)補(bǔ)充大劑量腎上腺皮質(zhì)激素以及支持治療后治愈,其余患者恢復(fù)順利,于術(shù)后6～9 d出院。5例術(shù)后潑尼松小劑量維持,3例血清皮質(zhì)醇復(fù)查正常。隨訪9個(gè)月～4年,7例術(shù)前高血壓患者術(shù)后血壓正常6例,仍有高血壓1例,未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于胚胎神經(jīng)嵴的自主神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌性腫瘤,通過合成、貯存和釋放大量兒茶酚胺,引起高血壓、頭痛、心悸、出汗等癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道20%的嗜鉻細(xì)胞瘤是家族性的[4]。家族性嗜鉻細(xì)胞瘤是其中一種常染色體顯性遺傳的特殊類型,Calkins與Howard于1947年首次報(bào)道具有家族傾向的嗜鉻細(xì)胞瘤病例,患者通常發(fā)病年齡早,雙側(cè)及多發(fā)腫瘤多見,通常具有典型的陣發(fā)性高血壓。本組研究中4例患者因同時(shí)發(fā)現(xiàn)合并甲狀腺髓樣癌,考慮為多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征(multiple endocrine neoplasia,MEN)-2A型。MEN-2A,亦稱Sipple綜合征。常以甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大及陣發(fā)性高血壓、頭痛心悸、出汗等兒茶酚胺增多癥為常見臨床表現(xiàn)。是常染色體顯性遺傳的遺傳腫瘤綜合征,與RET基因突變有關(guān)[5]。本組研究中4例MEN-2A患者來自2個(gè)家族,分別是母子、姐弟關(guān)系,進(jìn)一步印證了雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤存在潛在的遺傳背景。

嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前定性診斷根據(jù)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查比較容易。定位診斷應(yīng)注意防止漏診,不能滿足于一側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷,而應(yīng)對雙側(cè)腎上腺同樣仔細(xì)檢查。與彩超相比,CT是目前嗜鉻細(xì)胞瘤影像診斷的主要方法,CT平掃為低密度或等密度類圓形實(shí)性包塊,界清。病灶較小時(shí)平掃密度均勻,較大腫瘤由于中心缺血壞死而呈低密度液化囊變區(qū),可為中心性,也可偏心或不規(guī)則多發(fā),增強(qiáng)掃描實(shí)性部分強(qiáng)化明顯,可表現(xiàn)為腫瘤邊緣強(qiáng)化,也可表現(xiàn)為瘤內(nèi)分隔樣強(qiáng)化,腫瘤大多與鄰近臟器分界清楚。本組研究中8例患者CT均能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤,但CT僅發(fā)現(xiàn)4例可疑副神經(jīng)節(jié)瘤存在,漏診4例,可能與其位置較為隱蔽有關(guān)。我們認(rèn)為若CT發(fā)現(xiàn)雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤,應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大掃查范圍以排除是否同時(shí)合并副神經(jīng)節(jié)瘤的可能。當(dāng)然,有條件的單位應(yīng)用131IMIBG檢查在一定程度上既能定性又能定位。

手術(shù)切除腫瘤是有效的治療方法。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤腹腔鏡手術(shù)曾一度被視為禁忌,主要緣于術(shù)中氣腹壓力及直接刺激嗜鉻細(xì)胞瘤均可引起血壓劇烈波動(dòng),誘發(fā)心腦血管意外,此外,腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤血運(yùn)豐富,而且與大血管的關(guān)系密切,從而使腹腔鏡手術(shù)操作難度加大[6,7]。本組8例患者均應(yīng)用腹腔鏡腫瘤切除,無一例改開放,我們的體會(huì)是:術(shù)前降壓、擴(kuò)容、糾正心律失常是減少圍手術(shù)期死亡率的根本措施[8];術(shù)中操作輕柔、盡早處理腎上腺中央靜脈;術(shù)中與麻醉醫(yī)師配合默契,及時(shí)控制血壓。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為,腫瘤＞6 cm者血運(yùn)更豐富,且惡變概率增加,不宜用腹腔鏡,但對于經(jīng)驗(yàn)豐富者并非絕對禁忌[9],本組研究中2例患者單側(cè)腫瘤大于6 cm,均能順利切除,不足是耗時(shí)稍長,出血略多。若術(shù)前考慮MEN-2A,則先行嗜鉻細(xì)胞瘤切除,再行甲狀腺切除及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),可減少高血壓危象的發(fā)生。本研究組發(fā)現(xiàn)雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤與副神經(jīng)節(jié)瘤并存,在臨床上實(shí)屬少見,術(shù)后7例血壓恢復(fù)正常,僅1例血壓波動(dòng)于140～150/80～90 mm Hg,需小劑量降壓藥維持,可見腫瘤的徹底切除與血壓改善程度密切相關(guān)。本組8例患者5例因腎上腺全切術(shù)后需要小劑量潑尼松維持,而3例因保留部分正常腎上腺組織,復(fù)查血壓及皮質(zhì)醇正常,避免了激素替代治療[10]。

總之,對雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者,應(yīng)考慮是否為MEN。手術(shù)時(shí)注意可能存在多發(fā)腫瘤及同時(shí)合并副神經(jīng)節(jié)瘤可能,以避免遺漏。在良好的麻醉、熟練的腔鏡技術(shù)及充分術(shù)前準(zhǔn)備下,腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,可酌情同期處理雙側(cè)病變。手術(shù)選擇腫瘤切除或腎上腺部分切除,能有效防止術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能低下。術(shù)后長期規(guī)范的隨訪對于觀察手術(shù)效果則顯得十分重要。

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Diagnosis and treatment of 8 patients with bilateral pheochromocytomas and paraganglioma

Zhu Qingguo1Zhu Wei1Ye Liefu1Hu Minxiong1He Yanyu1Gao Xiangxun1
(1Department of Urology,Fujian Provincial Hospital,Shengli Clinical Medical College,Fujian Medical University,Fuzhou 350001,China) Corresponding author:Zhu Qingguo,zuqinguo＠163.com

Objective:To elucidate the diagnostic and therapeutic procedures of patients with bilateral pheochromocytomas and paraganglioma.Methods:The clinical data of 8 patients with bilateral pheochromocytomas and paraganglioma from January 2008 to December 2012 were retrospectively analyzed.Hypertension was observed in 7 cases.Another 1 case was admitted to hospital with abdomen masses through physical examination.Four cases were diagnosed as multiple endocrine neoplasia(MEN).Urinary VMA,and serum and urinary catecholamine were determined in 8 cases.The level of urine VMA was elevated in 6 cases(75%)and serum or urinary catecholamine level elevated in 5(62.5%).All patients were given colour Doppler ultrasound examination and CT scan.The positive rate of localization of colour Doppler ultrasound and CT was 87.5%and 100%respectively.All cases were given Doxazosin for two to four weeks preoperatively.Staged laparoscopic surgery was conducted on 4 cases.Simultaneous operations were performed with laparoscopic surgery via transperitoneal approach in 2 cases and via retroperitoneal approach in the rest 2 cases.Results:Paragangliomas were localized adjacent to the aorta(4 cases),adjacent to cava vein(2 cases),and at the renal hilus(2 cases).Laparoscopic procedures were successfully performed on all 8 cases.No one was converted to open surgery.Lymphatic leakage occurred after surgery in one case and lasted 2 weeks.The rest cases had no perioperative and postoperative complications.The diameter of the tumor was from 3 to 8 cm.Thepatients were discharged six to nine days postoperatively.During the follow-up period of 9 months to 4 years,only one case still suffered from hypertension.Acute adrenocortical insufficiency occurred after surgery in one case,and cured with a large dose of hormone.No tumor recurrence was found.Conclusions:Multiple endocrine neoplasia should be suspected when pheochromocytoma is bilateral and the patients family members also should be screened for hereditary syndromes.During operation for bilateral adrenal pheochromocytoma,multiple tumors and paraganglioma should be considered to avoid missing.Both the transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic approaches are safe and feasible for bilateral pheochromocytoma with the advantage of minimal invasion.Long-term follow-up after operation is necessary.

pheochromocytomas;paraganglioma

R736.6

A

2095-5146(2015)03-172-04

朱慶國,zuqinguo＠163.com

2015-01-17