李葉 吳麗萍

(上海市第六人民醫(yī)院金山分院，上海201599)

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·經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)·

高齡食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的護(hù)理

李葉 吳麗萍

(上海市第六人民醫(yī)院金山分院，上海201599)

目的 探討老年食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的護(hù)理要點(diǎn)。方法 對(duì)我院2010年1月-2015年1月60歲以上食管癌患者經(jīng)胸外科手術(shù)治療后發(fā)生肺部并發(fā)癥的22 例患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 22例患者經(jīng)有效的抗炎、對(duì)癥治療、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和呼吸道護(hù)理，均轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院。結(jié)論 精湛的手術(shù)、嚴(yán)密的觀察、合理的使用抗生素，以及切實(shí)到位的優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，是保證高齡食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥治愈的關(guān)鍵。

高齡患者； 食管癌手術(shù)； 肺部并發(fā)癥； 護(hù)理

Elderly patients; Esophageal cancer surgery; Pulmonary complications; Nursing

食管癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，外科治療是根治食管癌的有效手段[1]。食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥是指術(shù)后發(fā)生的有臨床表現(xiàn)并對(duì)疾病進(jìn)程產(chǎn)生負(fù)面影響的肺部異常病癥，主要包括一過(guò)性呼吸困難、肺部感染、肺不張和急性呼吸衰竭等[2]。肺部并發(fā)癥已成為食管癌術(shù)后最主要的嚴(yán)重并發(fā)癥，是造成術(shù)后患者住院死亡的第一因素[3]。老年食管癌患者由于其呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的退行性改變，加之麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的影響，術(shù)后并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增高。近年來(lái)，我院胸外科極其重視對(duì)老年食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥患者的有效治療和監(jiān)護(hù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月-2015年1月，我院胸外科手術(shù)治療60歲以上食管癌患者共103 例，其中，術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥22 例。22例患者中年齡60～65歲者5例，66～70歲6 例，71～75歲7例，76～80歲4例；中位年齡69歲，平均年齡68.7歲；男性18例，女性4例。均有不同程度的肺部感染，其中，肺不張3例、膿胸5 例、胸腔積液2例、急性呼吸窘迫征1 例。術(shù)前均經(jīng)過(guò)胃鏡活檢病理診斷為鱗癌，其中，食管上段3 例，中段12 例，中下段5 例，下段2 例。術(shù)前另合并高血壓6例，冠心病2例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病19例。

1.2 麻醉與手術(shù)及治療方法 22例患者均在全麻下行食管癌根治術(shù)及空腸造瘺術(shù)，其中，單腔氣管插管2例，雙腔氣管插管20例。麻醉前置硬膜外管或術(shù)后留周圍血管鎮(zhèn)痛泵22例。手術(shù)方式：經(jīng)右胸、腹、頸三切口食管癌根治術(shù)、食管胃頸部吻合手術(shù)6例；右胸腹食管癌根治術(shù)、食管胃胸頂吻合術(shù)13例；經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)、食管胃主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)1例；經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)、食管胃主動(dòng)脈弓下吻合術(shù)2例。術(shù)后經(jīng)鼻十二指腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者3例，經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者19例。治療上力爭(zhēng)做到四個(gè)有效：有效的抗炎治療；有效的咳嗽排痰；有效的肺功能鍛煉；有效的營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 結(jié)果 22例患者術(shù)后肺部感染中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：葡萄球菌感染7例，克雷白氏桿菌感染3例，大腸桿菌感染2例，鮑曼不動(dòng)桿菌感染1例，未培養(yǎng)出細(xì)菌9例。所有患者經(jīng)有效的抗炎、積極的對(duì)癥治療、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和精心的呼吸道管理，以及各項(xiàng)落實(shí)到位的護(hù)理措施，均轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院。

2 術(shù)后肺部并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn)

2.1 做好基礎(chǔ)護(hù)理與生命監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密觀察病情變化，做好心理護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征，注意呼吸頻率及幅度的變化；加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)以及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)；持續(xù)低流量供氧，如發(fā)現(xiàn)老年食管癌患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸淺快、煩躁不安、出冷汗等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；定時(shí)協(xié)助患者翻身，保持床單位平整清潔，病情允許，可給予半坐臥位，并鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)；加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔黏膜破潰和感染；保持胸腔引流管、胃腸減壓管等各引流導(dǎo)管通暢，觀察并記錄24 h的出入量；老年人糖耐量減低，加之麻醉與手術(shù)以及疼痛，都會(huì)給機(jī)體帶來(lái)應(yīng)激反應(yīng)，造成血糖的異常變化，故應(yīng)重視血糖的監(jiān)測(cè)。

2.2 合理有效地使用抗生素 護(hù)士要配合醫(yī)生做好患者支氣管鏡吸痰，并取深部痰進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)痰的藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感抗生素，給予積極有效的抗炎治療。護(hù)士要了解患者用藥史以及有無(wú)藥物過(guò)敏史，并充分認(rèn)識(shí)在藥物發(fā)揮治療作用的同時(shí)它的副作用是什么，注意觀察患者藥物的療效和不良反應(yīng)。為了保證藥物安全、準(zhǔn)確、及時(shí)地輸入，酌情建立兩條靜脈通路，一條用于一般常規(guī)藥物輸入，另一條專用于搶救時(shí)特效藥的輸入。

2.3 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作制度，妥善固定輸注管道，防止阻塞和脫落；制訂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配置規(guī)范，有效地控制污染，提高腫瘤重癥患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的耐受性，保證輸注過(guò)程安全[4]；術(shù)后如無(wú)禁忌癥，給予半坐臥位，以減少營(yíng)養(yǎng)液的返流和誤吸；輸注速率可從20 mL/h 開(kāi)始，根據(jù)患者耐受情況，逐漸增量，最后輸注速率為80 mL/h；使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵及加熱裝置保證營(yíng)養(yǎng)制劑恒溫，勻速滴入。

2.4 呼吸道護(hù)理

2.4.1 有效地叩背和正確體位 協(xié)助患者盡量保持正確的半坐臥位，護(hù)士五指并攏稍彎曲呈勺狀，有節(jié)奏地由外向內(nèi)、由下向上輕叩患者背部，叩擊時(shí)用腕肘關(guān)節(jié)力量，每次叩擊3～5 min，通過(guò)對(duì)胸廓有節(jié)律地震動(dòng),使附著于肺泡周圍、支氣管壁的痰液松動(dòng)脫落，易于咳出；叩背時(shí)注意觀察患者面色、呼吸、心率，對(duì)高齡體弱的患者叩擊背部時(shí)不宜過(guò)分用力。

2.4.2 有效鎮(zhèn)痛和用力咳嗽 用食指和中指按壓其胸骨切跡上方氣管，以刺激痰液咳出。護(hù)士在患者咳嗽的呼氣期需用雙手保護(hù)患者術(shù)側(cè)胸廓，以減輕患者咳嗽時(shí)術(shù)側(cè)胸廓活動(dòng)度過(guò)大所引起的疼痛，加強(qiáng)咳嗽效果。對(duì)術(shù)后疼痛嚴(yán)重，影響患者呼吸和咳嗽排痰時(shí)，要給予及時(shí)有效地鎮(zhèn)痛。護(hù)士要經(jīng)常鼓勵(lì)和協(xié)助肺部感染的老年患者用力咳嗽，促使肺復(fù)張。

2.4.3 有效地化痰和充分排痰 護(hù)士要注意與患者的溝通，向其講解咳嗽、咳痰的重要性，取得配合。認(rèn)真做好常規(guī)霧化吸入，采用生理鹽水加入氨溴索，酌情3～6次/d，每次20 min，以達(dá)到濕化氣道、稀釋痰液、有利于痰液的排出、改善肺通氣的目的。對(duì)老年體弱、痰液十分黏稠的患者，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈泵入化痰藥物，達(dá)到持續(xù)化痰的作用。在化痰的同時(shí)，責(zé)任護(hù)士每隔1～2 h要督促患者深呼吸5～10次，并用雙手保護(hù)患者切口，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽，囑患者深吸氣后屛住呼吸，先輕咳一下，然后用力將痰咳出，每4～6 h重復(fù)一次。對(duì)于軟弱無(wú)力及痰液黏稠無(wú)法咳出的患者，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行環(huán)甲膜穿刺及纖維支氣管鏡吸痰。

2.4.4 有效的呼吸訓(xùn)練 高齡食管癌患者術(shù)后容易出現(xiàn)表淺而短促的呼吸，從而引起呼吸機(jī)的緊張和疲勞，呼吸功能鍛煉可減少無(wú)效腔氣量，增加潮氣量和有效通氣量，有利于肺功能的改善。術(shù)后護(hù)士要繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球等呼吸訓(xùn)練，具體方法可根據(jù)患者興趣和意愿決定。呼吸訓(xùn)練可以減慢患者呼吸頻率，加大肺活量和最大通氣量，減少殘氣量，改善患者缺氧狀態(tài)，促進(jìn)肺復(fù)張。

2.5 積極有效的對(duì)癥護(hù)理

2.5.1 胸腔積液 本組出現(xiàn)2例。護(hù)理中注意保持胸腔引流管通暢，妥善保護(hù)固定,每15～30 min擠壓1次，注意觀察引流液的色、量、性狀及引流管的水柱波動(dòng)情況，及時(shí)排除胸腔內(nèi)積液積氣，促進(jìn)肺擴(kuò)張，防止胸腔內(nèi)感染。如果胸腔引流量很少，無(wú)水柱波動(dòng)，則表示肺膨脹良好，此時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生拔除引流管，利于咳嗽和呼吸，減少肺部感染和肺不張發(fā)生。

2.5.2 膿胸 本組發(fā)生膿胸5例。協(xié)助醫(yī)生酌情給予每日或隔日一次胸腔穿刺抽膿，抽膿后，胸腔內(nèi)注入抗生素并動(dòng)態(tài)觀察膿液培養(yǎng)，及時(shí)調(diào)整抗生素。對(duì)膿液較多的患者分多次抽吸，每次抽膿量不宜過(guò)多；本組1例患者經(jīng)治療膿液不減，癥狀無(wú)改善，予實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)。

2.5.3 急性呼吸窘迫征 本組發(fā)生1例。給予加大氧流量及面罩給氧，努力維持氧飽和度在90%以上，若氧飽和度持續(xù)偏低，應(yīng)囑患者咳嗽、咳痰，同時(shí)做好呼吸機(jī)治療的準(zhǔn)備。本組患者經(jīng)及時(shí)給氧，協(xié)助咳嗽排痰，改善較快，未行呼吸機(jī)治療。

2.5.4 肺不張 本組3例。護(hù)士及時(shí)糾正與教會(huì)患者正確地咳嗽、咳痰，給予積極有效的呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)，督促并協(xié)助患者定時(shí)深呼吸和叩背排痰，用力咳嗽，促使肺復(fù)張。

3 體會(huì)

年齡是影響開(kāi)胸手術(shù)預(yù)后的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。老年食管癌患者由于年齡的增長(zhǎng)，肺泡萎縮、彈性回縮能力下降，容易導(dǎo)致肺不能有效擴(kuò)張和肺通氣不足；加之合并其他慢性病，如冠心病、高血壓、慢阻肺、糖尿病等，再加上開(kāi)胸手術(shù)后所致膈肌功能不全，潮氣量、肺活量、呼吸頻率降低、傷口疼痛等原因，使得老年人不能將積聚于肺泡和支氣管內(nèi)的分泌物咳出，從而發(fā)生肺部感染，導(dǎo)致肺功能的進(jìn)一步損害，極易引起嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥。因此，對(duì)老年食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理的防治措施需貫穿患者的整個(gè)圍手術(shù)期。筆者通過(guò)對(duì)22例60歲以上食管癌患者經(jīng)胸外科手術(shù)治療后發(fā)生肺部并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)行分析，認(rèn)為加強(qiáng)老年食管癌患者圍手術(shù)期的基礎(chǔ)護(hù)理和生命體征監(jiān)測(cè)，術(shù)前積極有效的呼吸功能訓(xùn)練以及術(shù)后協(xié)助和督促患者有效咳嗽和排痰，及時(shí)合理地使用抗生素，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)癥治療措施到位，是確保老年食管癌患者康復(fù)的重要基礎(chǔ)。

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李葉(1964-)，女，湖北孝感，本科，主管護(hù)師，研究方向：外科護(hù)理

R473.6,R735.1

B

1002-6975(2015)23-2200-03

2015-07-20)