程 瑤，張曉玲

腹膜后腫瘤是指起源于腹膜后潛在腔隙內(nèi)的腫瘤，占全身腫瘤的0.3% ～1.0%［1］。主要來自腹膜后間隙的脂肪、疏松結(jié)締組織、肌肉、筋膜、血管、神經(jīng)、淋巴組織等，并不包括原在腹膜后間隙的各器官(腎、胰、腎上腺及輸尿管等)的腫瘤。臨床少見，可無任何癥狀，僅僅在體檢時彩色超聲發(fā)現(xiàn)，以惡性居多，約占70%。良性腫瘤以畸胎瘤、神經(jīng)鞘瘤、纖維瘤為多見，惡性腫瘤以脂肪肉瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、胚胎癌、神經(jīng)纖維肉瘤和惡性淋巴瘤為多。腹膜后腫瘤由于盆腔較狹窄，鄰近臟器多，大血管、淋巴、神經(jīng)解剖關(guān)系復(fù)雜，當腹膜后腫瘤出現(xiàn)臨床癥狀時常表現(xiàn)為盆腹腔包塊，極少有月經(jīng)改變，因此對腹膜后腫瘤常誤診為婦科腫瘤?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組2008年1月至2012年1月我院收集到腹膜后腫瘤誤診為婦科腫瘤12例病例，年齡21～67歲，8例均在體檢中經(jīng)B超檢查偶然發(fā)現(xiàn)，無任何伴隨癥狀，4例伴隨下肢疼痛癥狀但均未引起重視。其中9例擬診婦科附件包塊收入院，3例擬診子宮闊韌帶肌瘤入院。

1.2 手術(shù)方式 入院后完善相關(guān)檢查，7例行剖腹探查術(shù)，5例行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中均見腫瘤位于后腹膜，請普外科醫(yī)生上臺協(xié)助切除腫瘤。其中8例腫瘤完全切除，2例部分切除，2例因出血兇猛僅行活檢術(shù)。

1.3 腫瘤大小和病理類型 12例病例中1例為后腹膜副節(jié)瘤;1例為后腹膜梭形細胞脂肪肉瘤;2例為后腹膜囊性畸胎瘤;1例為后腹膜間葉性軟骨肉瘤;2例為后腹膜神經(jīng)鞘瘤;1例為后腹膜平滑肌肉瘤;1例為后腹膜神經(jīng)纖維瘤;1例為后腹膜苗勒上皮型囊腫;1例為后腹膜梭形細胞脂肪肉瘤;1例為腹膜平滑肌瘤。

2 結(jié)果

12例病例術(shù)前均誤診為婦科腫瘤，術(shù)前正確診斷率為0。

3 討論

3.1 提高對腹膜后腫瘤的認識 腹膜后腫瘤2/3以上為惡性，常侵犯臨近組織，最常見的癥狀為疼痛，如腹痛、腰背痛、腿痛，常為病變侵及腰叢及骶神經(jīng)根所致，表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈腹痛，婦科檢查腫瘤壓痛明顯或出現(xiàn)腹膜炎體征，且腹膜后腫瘤由于發(fā)生的部位特殊，壓迫癥狀以輸尿管梗阻引起腎盂積水為多，亦有腸道壓迫癥狀，腫瘤壓迫髂靜脈可引起下肢水腫，而卵巢腫瘤的壓迫癥狀以膀胱受壓為多，多出現(xiàn)尿頻、尿急及排尿困難，只有巨大卵巢腫瘤才偶見腎盂積水，下肢水腫亦很少發(fā)生。腹膜后腫瘤活動度極差，位置多偏高，與子宮關(guān)系不密切，亦極少向后穹窿突出;而卵巢腫瘤多有一定活動度與子宮關(guān)系密切，常向后穹窿突出。對就診于婦產(chǎn)科的盆腔包塊患者術(shù)前做出盆腹膜后腫瘤的正確診斷非常困難，最終確診需依賴手術(shù)及組織病理學(xué)檢查［2］。

3.2 對包塊產(chǎn)生不易解釋的壓迫癥狀要深入分析 臨床上出現(xiàn)較明顯的占位和壓迫癥狀往往是由于腫瘤增大到一定體積時對周圍組織產(chǎn)生擠壓或浸潤的結(jié)果，除表現(xiàn)有腹部包塊，腹痛腹脹外，壓迫不同的組織器官會引起相應(yīng)的癥狀以及全身表現(xiàn):腫塊擠壓胃腸、并使膈肌上抬可引起納差、惡心嘔吐等消化道癥狀;壓迫靜脈及淋巴引起回流障礙可出現(xiàn)腹壁靜脈曲張和下肢水腫;壓迫神經(jīng)可出現(xiàn)腰背痛、下肢感覺減退和麻木等;刺激直腸可引起直腸刺激征如里急后重、排便次數(shù)增多 ;壓迫腎臟出現(xiàn)排尿急迫感、腎盂積水等泌尿系表現(xiàn)［3］。本組病例中有4例出現(xiàn)下肢壓迫癥狀，其中1例21歲患者入院后腿痛癥狀逐日加重，未引起重視，忽略了必要的輔助檢查，術(shù)后病理診斷為肉瘤，2個月后死亡。

3.3 重視影像學(xué)檢查 B超、CT可明確腫瘤部位大小、數(shù)目與周圍臟器關(guān)系，可鑒別腹腔內(nèi)、腹膜后腫瘤，B超能發(fā)現(xiàn)臨床尚未觸及的腫塊，顯示腫塊的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)與周圍組織的關(guān)系［4］。其中增強CT檢查是評價腹膜后腫瘤最有價值的方法，有助于了解原發(fā)病灶的情況及周圍組織受累情況。為定位診斷、定性診斷，指出腫瘤與周圍組織的關(guān)系，為臨床手術(shù)作出評估。但是當腫瘤巨大壓迫周圍器官而使脂肪間隙不顯示時，CT診斷仍有一定的困難［5］。腹膜后腫瘤一般位置較深，緊貼脊柱前緣，將腹膜后血管拱起和壓迫大血管，瘤體一般較大，甚至巨大，深呼吸時，腹腔腸管從其前方越過，且有肝腎、脾腎分離，而腹膜內(nèi)腫瘤則無此待征。腹膜后存在脂肪，因此若腫瘤與腹膜后器官間存在脂肪間隔可提示腫瘤來自腹膜后。此外靜脈腎盂造影對診斷腹膜后腫瘤較為有效，腹膜后腫瘤常伴有輸尿管扭曲、梗阻和移位，相反對于腹腔的卵巢腫瘤，輸尿管多在正常位置。選擇性動脈造影不僅有助于確定腹膜后腫瘤大小、部位，而且可以發(fā)現(xiàn)血管解剖結(jié)構(gòu)的異常，對于手術(shù)有指導(dǎo)意義。

為拓寬盆腔腫瘤的知識，婦科醫(yī)生應(yīng)不斷提高外科、腫瘤科以及影像學(xué)科等相關(guān)學(xué)科的臨床實踐和理論基礎(chǔ)水平。加強對該病的認識，做好術(shù)前評估，充分了解腫瘤的大小、位置、深度等，做好備血及外科術(shù)中會診準備，手術(shù)者要熟悉手術(shù)，需普外、泌尿外科、血管外科及婦科等各科通力合作，才能提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥。

［1］ 張曉鵬，張曉燕.腹膜后腫瘤術(shù)前影像學(xué)評估［J］.實用外科學(xué)雜志，2008，28(4):252-255.

［2］ 孫凡太，宋杰，李金翠.盆腹膜后神經(jīng)鞘瘤誤診為卵巢瘤1例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(6):1410.

［3］ 劉衛(wèi)東，杜俊.原發(fā)性腹膜后腫瘤41例臨床分析［J］.中國醫(yī)療前沿，2011，6(5):54.

［4］ 朱玉春，張懷信，周偉，等.原發(fā)性腹膜后腫瘤34例螺旋 CT診斷分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13(2):101-102.

［5］ 康冰飛，李美光.B超對腹膜后腫瘤的診斷及鑒別診斷價值［J］.中國臨床保健雜志，2004，11(1):27-28.