梁嘉暉， 胡經(jīng)航， 梁裕聰

(廣東省江門市五邑中醫(yī)院恩平分院內(nèi)科， 廣東 五邑 529400)

經(jīng)皮血氧分壓在休克不同時(shí)期的診斷及預(yù)后判斷中的臨床價(jià)值*

梁嘉暉， 胡經(jīng)航， 梁裕聰

(廣東省江門市五邑中醫(yī)院恩平分院內(nèi)科， 廣東 五邑 529400)

目的:應(yīng)用經(jīng)皮血氧分壓對(duì)低血容量休克的不同時(shí)期進(jìn)行診斷，并進(jìn)行預(yù)后判斷中的臨床價(jià)值分析。方法:2013年5月至2014年8月我院收治的具有失血性休克征象的住院病患150例作為研究對(duì)象。根據(jù)病患所處休克的時(shí)期相應(yīng)分為A組、B組和C組。并使用經(jīng)皮血氧分壓對(duì)每組病患進(jìn)行診斷，觀察記錄所有病患的動(dòng)脈血壓(BP)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)以及組織氧分壓(PtCO2)。結(jié)果:A組經(jīng)過復(fù)蘇后結(jié)局顯著優(yōu)于B組和C組，死亡率顯著低于C組(P＜0.05)，B組完美復(fù)蘇率顯著優(yōu)于C組，死亡率顯著低于C組(P＜0.05)。A組患者休克中收縮壓和PaO2與休克前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，休克中PtCO2顯著低于休克前(P＜0.05)，在進(jìn)行復(fù)蘇后收縮壓、PaO2、PtCO2開始不同程度上升(P＜0.05)，A組上述指標(biāo)顯著優(yōu)于B組、C組(P＜0.05)。完美復(fù)蘇患者和復(fù)蘇后伴有并發(fā)癥患者復(fù)蘇后收縮壓、PaO2、PtCO2開始不同程度上升(P＜0.05)，死亡患者復(fù)蘇后BP、PaO2、PtCO2無(wú)顯著變化(P＞0.05)。結(jié)論:應(yīng)用經(jīng)皮血氧分壓進(jìn)行不同階段的低血容量休克診斷能明顯反映出機(jī)體失血后組織灌注的各項(xiàng)指標(biāo)變化，有利于針對(duì)性治療和復(fù)蘇。臨床診斷及預(yù)后判斷都具有較高的價(jià)值，值得推薦。

經(jīng)皮血氧分壓; 休 克; 動(dòng)脈血壓; 動(dòng)脈血氧分壓; 組織氧分壓

休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，機(jī)體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)－體液因子失調(diào)的一種臨床癥候群［1］。其本質(zhì)是組織氧供應(yīng)不能維持組織代謝。以往對(duì)于休克病人多采用大循環(huán)或微循環(huán)進(jìn)行診斷［2］。但在病人復(fù)蘇過程中常發(fā)現(xiàn)大循環(huán)和微循環(huán)已恢復(fù)，但病人內(nèi)臟器官仍處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致治療失敗。單純血壓監(jiān)測(cè)不能反映休克患者真實(shí)病情。經(jīng)皮血氧分壓(PtCO2)是反映組織水平代謝的重要指標(biāo)，近年來(lái)逐漸被危重病學(xué)者重視［3］。由于PtCO2可以反映組織灌注和氧代謝情況，對(duì)休克的診斷和預(yù)后具有重要意義。為探討PtCO2對(duì)休克不同時(shí)期診斷和預(yù)后判斷的價(jià)值，筆者進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:收集本院2013年5月至2014年5月收治的具有失血性休克征象的住院患者150例。包括男性81例，女性69例。年齡21～57歲，平均年齡(39.3±7.9)歲。所有患者在院前搶救或入院后立即控制患者的失血情況，如動(dòng)脈破裂給予清創(chuàng)縫合等，控制活動(dòng)性出血，即時(shí)采用“一看”(看神志、面色、口唇和皮膚色澤、毛細(xì)血管充盈等)、“二摸”(看脈搏、肢端溫度)、“三測(cè)壓”(測(cè)血壓、中心靜脈壓)、“四觀察尿量”(觀察尿量及行必要的CT、X線、生化等輔助檢查)，分為A組(代償期失血性休克)69例、B組(輕度失血性休克)53例和C組(中度失血性休克)38例。所有研究對(duì)象簽訂同意書。各組患者臨床表現(xiàn)見表1。

表1 每組患者臨床表現(xiàn)

表2 每組病患經(jīng)過抗休克復(fù)蘇后的效果對(duì)比 n(%)

1.2 研究方法:應(yīng)用生理記錄儀(美國(guó)，Gilson)監(jiān)測(cè)生命體征，全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(美國(guó)，Nova Biomedical)測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓，采用TNA－TCM 4型PctO2監(jiān)測(cè)儀(丹麥Radionmeter公司)進(jìn)行組織氧分壓監(jiān)測(cè)，使用儀器前需要進(jìn)行校正，電極應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際情況選擇合適的部位放置，電極溫度為42℃，監(jiān)測(cè)2h后更換電極部位。檢測(cè)儀器需經(jīng)培訓(xùn)后使用。采用自身配對(duì)資料對(duì)比的方法進(jìn)行研究，對(duì)比代償期失血性休克、輕度失血性休克、中度失血性休克三個(gè)不同階段患者在休克前、休克中、復(fù)蘇后1h、復(fù)蘇后2h、復(fù)蘇后3h的收縮壓、PaO2及PtCO2。每次測(cè)定記錄取值30次，取其平均值。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效判定:休克診斷［4］①收縮壓＜90mmHg，脈壓＜20mmHg;②有組織血灌流不良的臨床表現(xiàn)，如表情淡漠、神志不清、口渴或脈搏≥100次/ min等;③尿量明顯減少(＜25mL/h)。療效判定［5］①完美復(fù)蘇:患者經(jīng)復(fù)蘇治療后，休克癥狀體征消失，組織血流灌注恢復(fù)正常，尿量恢復(fù)，無(wú)并發(fā)癥;②復(fù)蘇后伴有并發(fā)癥:患者經(jīng)復(fù)蘇治療后，休克癥狀體征消失，組織血流灌注逐漸恢復(fù)，尿量逐漸恢復(fù)，但存在血流灌注不良并發(fā)癥;③死亡:患者患者經(jīng)復(fù)蘇治療后，治療失敗，患者死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)用(±s)表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 三組在不同時(shí)間段的BP、PaO2、PtCO2指標(biāo)對(duì)比(±s，mmHg)

表3 三組在不同時(shí)間段的BP、PaO2、PtCO2指標(biāo)對(duì)比(±s，mmHg)

注:與B組相比，*P＜0.05;與C組相比，#P＜0.05

組別 時(shí)間 收縮壓 PaO2 PtCO2A組 休克前 109.8±18.5 96.4±15.7 106.4±21.6休克中 102.9±8.91*#91.4±6.01*#89.5±12.1*#復(fù)蘇后1h 107.9±16.0*#95.3±14.5*#96.9±12.9*#復(fù)蘇后2h 101.8±14.7*#91.0±13.6*#98.6±14.3*#復(fù)蘇后3h 96.4±12.6*#90.2±12.5*#104.5±17.9*#B組 休克前 107.4±12.5# 95.4±12.4# 102.6±13.4#休克中 52.7±10.7# 32.4±7.4# 59.8±10.4#復(fù)蘇后1h 79.4±14.8# 63.8±9.5# 68.4±11.8#復(fù)蘇后2h 84.8±15.3# 69.4±10.5# 71.5±12.9復(fù)蘇后3h 90.7±15.0 76.9±12.4# 85.7±14.9 C值 休克前 58.9±8.6 61.4±9.6 69.4±8.6休克中 39.6±7.3 36.8±5.3 38.9±4.9復(fù)蘇后1h 70.4±12.9 48.9±4.2 54.3±7.4復(fù)蘇后2h 78.9±15.8 68.7±3.7 70.4±8.5復(fù)蘇后3h 91.0±16.9 66.4±6.9 81.9±9.0

2 結(jié) 果

2.1 每組病患經(jīng)過復(fù)蘇后的效果對(duì)比:A組經(jīng)過復(fù)蘇后結(jié)局顯著優(yōu)于B組和C組，死亡率顯著低于C組(P＜0.05)，B組完美復(fù)蘇率顯著優(yōu)于C組，死亡率顯著低于C組(P＜0.05)，見表2。

2.2 三組在不同時(shí)間段的BP、PaO2、PtCO2觀察指標(biāo)對(duì)比:A組患者休克中收縮壓和PaO2與休克前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，休克中PtCO2顯著低于休克前(P＜0.05)，進(jìn)行復(fù)蘇后收縮壓、PaO2、PtCO2開始不同程度上升(P＜0.05)，A組上述指標(biāo)顯著優(yōu)于B組、C組(P＜0.05)。見表3。

2.3 不同預(yù)后患者不同時(shí)間段BP、PaO2、PtCO2等指標(biāo)對(duì)比:完美復(fù)蘇患者和復(fù)蘇后伴有并發(fā)癥患者復(fù)蘇后收縮壓、PaO2、PtCO2開始不同程度上升(P＜0.05)，死亡患者復(fù)蘇后BP、PaO2、PtCO2無(wú)顯著變化(P＞0.05)。見表4。

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，臨床醫(yī)生將反映全身循環(huán)和灌注的指標(biāo):心輸出量、血氧、中心靜脈壓作為休克診斷和預(yù)后判斷的主要指標(biāo)［6］。但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，由于休克患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以上指標(biāo)往往與動(dòng)脈血?dú)庾兓灰恢?，不能?zhǔn)確反映局部組織低灌注和缺氧狀態(tài)，給休克的診治帶來(lái)困難［7］。隨著人們對(duì)休克本質(zhì)和組織缺氧研究的深入，PtcO2在休克診治中的價(jià)值逐漸受重視。PtcO2是在皮膚表面直接放置電極，通過電極換算測(cè)量組織氧分壓，并且能反映出較大范圍的組織灌注情況［8］。Huttmann SE等通過對(duì)失血性休克狗模型的研究發(fā)現(xiàn)，在失血開始階段，PtcO2與心臟指數(shù)存在良好的相關(guān)性，而心率、平均動(dòng)脈壓以及動(dòng)脈血氧分壓與心臟指數(shù)相關(guān)性不佳［9］。Rosier S等研究發(fā)現(xiàn)，在失血量達(dá)到總血量10%時(shí)，PtcO2明顯下降，而當(dāng)失血量達(dá)到總血量20%時(shí)，平均動(dòng)脈壓下降，失血量達(dá)到總血量30%時(shí)，中心靜脈壓開始下降，并認(rèn)為PtcO2可以作為評(píng)價(jià)血容量不足的敏感指標(biāo)［10］。

本研究應(yīng)用經(jīng)皮血氧分壓對(duì)缺血性休克的不同時(shí)期進(jìn)行診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)代償期失血性休克(A組)患者休克中收縮壓和PaO2與休克前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，休克中PtCO2顯著低于休克前。與Rosier S等［10］研究報(bào)道基本一致，由于收縮壓和PaO2不能準(zhǔn)確反映局部組織低灌注和缺氧狀態(tài)對(duì)休克代償期診斷有一定缺陷，而PtCO2則可以反映局部組織灌注和氧代謝情況，對(duì)于休克診斷有一定優(yōu)勢(shì)。每組病患休克中收縮壓較休克前明顯降低，進(jìn)行復(fù)蘇后馬上恢復(fù)。但血壓下降并不是診斷休克時(shí)期的唯一標(biāo)準(zhǔn)，需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。本研究還發(fā)現(xiàn)，無(wú)論處于休克的哪一階段，PaO2和PtCO2等指標(biāo)均出現(xiàn)顯著的變化。而且發(fā)現(xiàn)PtCO2數(shù)值較PaO2更高，與李夢(mèng)娟等人的研究相符合。因?yàn)镻tCO2受PaO2、皮膚氧氣消耗量以及血流量的影響，使PtCO2與PaO2存在一定的相關(guān)性。從不同預(yù)后患者各項(xiàng)指標(biāo)比較來(lái)看，完美復(fù)蘇患者和復(fù)蘇后伴有并發(fā)癥患者復(fù)蘇后收縮壓、PaO2、PtCO2開始不同程度上升，死亡患者復(fù)蘇后收縮壓、PaO2、Pt-CO2無(wú)顯著變化。進(jìn)一步說明PtCO2可以反映局部組織灌注和氧代謝情況，對(duì)于休克治療預(yù)后判斷具有重要的價(jià)值。

表4 不同預(yù)后患者不同時(shí)間段BP、PaO2、PtCO2指標(biāo)對(duì)比(±s，mmHg)

表4 不同預(yù)后患者不同時(shí)間段BP、PaO2、PtCO2指標(biāo)對(duì)比(±s，mmHg)

注:與復(fù)蘇后伴有并發(fā)癥組相比，*P＜0.05;與死亡組相比，#P＜0.05

組別 時(shí)間 收縮壓 PaO2 PtCO2完美復(fù)蘇(n=86) 休克前 104.5±19.2*# 93.3±18.2*# 98.4±22.8*#休克中 60.2±9.5*# 43.8±7.3*# 73.8±15.5*#復(fù)蘇后1h 108.8±17.5*# 96.3±16.5*# 95.4±12.2*#復(fù)蘇后2h 102.3±16.5*# 92.2±15.5*# 98.2±13.6*#復(fù)蘇后3h 98.3±15.6*# 91.4±15.3*# 98.5±18.2*#復(fù)蘇后伴有并發(fā)癥(n= 64) 休克前 92.1±14.2# 78.4±14.3# 80.8±15.3#休克中 54.8±12.2# 40.4±17.2# 63.4±15.6#復(fù)蘇后1h 82.4±15.4# 65.5±10.2# 68.4±11.8#復(fù)蘇后2h 84.9±15.8# 71.4±10.8# 72.6±13.1#復(fù)蘇后3h 92.4±15.3# 78.8±15.3# 86.2±15.5#死亡(n=10) 休克前 62.7±5.3 64.2±5.5 82.4±6.2休克中 37.7±7.8 38.6±5.1 38.9±4.5復(fù)蘇后1h 65.4±10.3 44.4±4.6 51.3±5.5復(fù)蘇后2h 76.9±12.6 64.8±4.2 59.4±5.3復(fù)蘇后3h 90.3±11.6 61.4±5.5 70.9±4.8

［1］何懷武，劉大為，隆云，等.感染性休克患者經(jīng)皮氧負(fù)荷試驗(yàn)和中心靜脈血氧飽和度的相關(guān)性［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(35):2449～2452.

［2］趙昕，徐凱智，張?jiān)仌?，?限制性輸液與充分液體復(fù)蘇在感染性休克患者中的應(yīng)用比較［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(2):411～413.

［3］羅晨芳，高婉菱，黎尚榮，等.不同液體小容量復(fù)蘇對(duì)內(nèi)毒素休克大鼠腎損傷及其NO和H2S的影響［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2014，35(1):32～37.

［4］韓玉，代慶春，沈洪麗，等.不同呼氣末正壓對(duì)全心舒張末容積指數(shù)和中心靜脈壓指導(dǎo)感染性休克患者血容量治療效果的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2014，34(1):65～67.

［5］汝燕，李素梅，張麗，等.型糖尿病患者經(jīng)皮氧分壓與尿白蛋白肌酐比的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)臨床保健雜志，2011，14(3):258～260.

［6］倪沁赟，黃焰霞.不同類型液體復(fù)蘇對(duì)急性失血性休克兔腸系膜微循環(huán)的影響［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(9): 693～697.

［7］邊慧敏，王虹虹.限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克急救中的臨床價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2013，(1):36～39.

［8］李艷，楊郁文.經(jīng)皮氧分壓檢查在糖尿病足檢查中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2014，1(11):1374～1375.

［9］Huttmann SE，Windisch W，Storre JH.Techniques for the measurement and monitoring of carbon dioxide in the blood［J］.Ann Am Thorac Soc，2014，11(4):645～52.

［10］Rosier S，Launey Y，Bleichner JP，et al.The accuracy of transcutaneous PCO2in subjects with severe brain injury:A comparison with endtidal PCO2［J］.Respir Care，2014，59 (8):1242～1247.

［11］S A，Reading M，Yeomans C，et al.Skin oxygen tension is improved by immersion in oxygen－enriched water［J］.International Journal of Cosmetic Science，2013，35(6):600～607.

The Clinical Value of Percutaneous Blood Oxygen Partial Pressure in Diagnosis and Prognosis of the Shock in Different Period

LIANG Jiahui， HU Jinghang， LIANG Yucong
(Enping Branch Hospital of Jiangmen Hospital of TCM，Guangdong Wuyi529400，China)

Objective:To explore the diagnosis value of transcutaneous oxygen partial pressure in different stages of hypovolemic shock of diagnosis，and analyze the clinical value in predicting the prognosis.Method:Selected 150 cases of hemorrhagic shock from May 2013 to Aug.2014 in our hospital，which were divided into group A，group B and group C according to patients at shock stage.All the patients arterial blood pressure(BP)，arterial partial pressure of oxygen(PaO2)and tissue oxygen pressure(PtCO2)and the use of transcutaneous oxygen partial pressure for the diagnosis of the patients were recorded in each group.Result:After resuscitation Group A were better than those of group B and group C，the mortality rate was lower than that in group C(P＜0.05)，group B perfect recovery rate was higher than that of group C，the mortality rate was lower than that in group C(P＜0.05).Patients of group A with shock in systolic bloodpressure and PaO2showed no significant difference compared with the shock before(P＞0.05)，shock Pt-CO2was significantly lower than before the shock(P＜0.05)，systolic blood pressure，the recovery after PaO2，PtCO2increased to varying degrees(P＜0.05)，the above parameters in group A was higher than that of group B，group C(P＜0.05).Perfect recovery after the recovery and the complications associated with the recovery of patients with systolic blood pressure，PaO2，PtCO2increased to varying degrees(P＜0.05)，BP after resuscitation，death in patients with PaO2，PtCO2had no significant change(P＞0.05).Conclusion:The diagnosis of hypovolemic shock by transcutaneous oxygen in different stage can obviously reflect the changes of various indexes of body after loss of blood perfusion，is conducive to the treatment and recovery.It is of high value in clinical diagnosis and prognosis，it is recommended.

Percutaneous blood pressure; Shock; Arterial blood pressure; Arterial partial pressure of oxygen; Oxygen partial pressure

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.007

1006－6233(2015)05－0726－04

廣東省江門市衛(wèi)生計(jì)生局科研項(xiàng)目，(編號(hào):14A0300)