單曉冬， 謝冠華， 桑雙進(jìn)， 何繼東， 鄭淑娟

(北京市大興區(qū)舊宮醫(yī)院外科， 北京 大興區(qū) 100076)

脛前鎖定加壓鋼板治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究*

單曉冬， 謝冠華， 桑雙進(jìn)， 何繼東， 鄭淑娟

(北京市大興區(qū)舊宮醫(yī)院外科， 北京 大興區(qū) 100076)

目的:探討老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折采用脛前減張切口聯(lián)合鎖定加壓鋼板治療的臨床療效及安全性。方法:按照隨機(jī)數(shù)字表法將2010年5月至2013年5月我院收治的老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者分為兩組，治療組行脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，對(duì)照組行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪并比較兩組的臨床效果及安全性。結(jié)果:兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組AOFAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);術(shù)后兩組并發(fā)癥主要有切口感染、骨折延遲愈合、皮緣壞死、骨折畸形愈合及螺釘松動(dòng)斷裂，治療組切開感染2例(3.77%)，對(duì)照組8例(15.38%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折具有療效好，骨折愈合快及術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，臨床有重要參考價(jià)值。

脛前減張切口; 鎖定加壓鋼板; 老年人; 脛腓骨遠(yuǎn)端骨折

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折是全身骨折中多見且復(fù)雜的骨折，骨質(zhì)疏松極易發(fā)生脛腓骨的遠(yuǎn)端骨折［1，2］。隨著人口老齡化的加劇，老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生呈逐漸上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害老年人的健康。臨床研究表明，老年脛腓骨遠(yuǎn)端的骨折多呈粉碎狀且伴有明顯的骨缺損，由于老年人常有不同程度的基礎(chǔ)代謝疾病而耐受力較差，因此對(duì)老年患者的治療極具挑戰(zhàn)性［3，4］。目前臨床采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，它能夠有效改善患者癥狀。但有研究顯示，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療可能會(huì)引起不同程度的并發(fā)癥如骨折延遲愈合、骨外露等［5］。為減少術(shù)后患者的并發(fā)癥，本研究在鎖定加壓鋼板內(nèi)固定時(shí)以脛前減張切口治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，探討效果及安全性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2010年5月至2013年5月我院骨科收治的老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的患者為本研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲的患者;②經(jīng)X線和MRI檢查確診為脛骨或者腓骨遠(yuǎn)端骨折;③無手術(shù)禁忌癥的患者;④符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求;⑤患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有心功能不全者;②合并有肝、腎功能障礙者;③合并有其他可能影響本研究結(jié)果的疾病，如開放性骨折等。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共105例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，其中治療組53例，男31例，女22例;年齡60～74歲，平均(67.2±5.5)歲;致傷原因:直接暴力致傷9例，高處墜落16例，交通事故傷28例;骨折分型:穩(wěn)定型35例，不穩(wěn)定型18例;脛骨骨折25例，腓骨骨折28例;合并高血壓13例，合并糖尿病16例。對(duì)照組52例，男27例，女25例;年齡60～76歲，平均(68.1±5.3)歲;致傷原因:直接暴力所致11例，高處墜落15例，交通事故傷26例;骨折分型:穩(wěn)定型32例，不穩(wěn)定型20例;脛骨骨折26例，腓骨骨折26例;合并高血壓16例，合并糖尿病14例。兩組的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:兩組患者入院時(shí)拍攝脛腓骨骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，同時(shí)對(duì)患者的骨結(jié)節(jié)進(jìn)行骨牽引并消腫，在手術(shù)前行常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，待符合手術(shù)指征時(shí)行手術(shù)治療。治療組行脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，對(duì)照組行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療。具體方法如下:

1.2.1 治療組:患者行全麻手術(shù)后仰臥于手術(shù)臺(tái)上，對(duì)患者行脛前常規(guī)切口的同時(shí)，從切口的中段以弧形的形式向外側(cè)延伸約4cm;切開皮膚后逐層向里剝開直至淺筋膜層，并對(duì)淺筋膜層與深筋膜層間隙內(nèi)的皮瓣進(jìn)行分離，直到露出脛前肌腱鞘的內(nèi)側(cè)，最后剝開深筋膜并向內(nèi)后游離皮瓣以露出脛骨的骨折部位;如果不合并腓骨骨折，則牽引并且采用克氏針將骨折塊撬撥以使骨折部位達(dá)到解剖復(fù)位，如果出現(xiàn)骨缺損則進(jìn)行自體植骨，最后采用內(nèi)側(cè)解剖型鎖定加壓鋼板進(jìn)行固定。如果合并腓骨骨折，則在外側(cè)偏后處進(jìn)行切口以使腓骨的骨折端露出來，并進(jìn)行復(fù)位固定;閉合切口，將切口的內(nèi)緣與脛前肌腱鞘內(nèi)側(cè)的深筋膜做連續(xù)的縫合，并逐層縫合切口，同時(shí)在切口處留置引流條。

1.2.2 對(duì)照組:患者全麻后仰臥于手術(shù)臺(tái)上，然后切開皮膚對(duì)腓骨骨折進(jìn)行復(fù)位并固定以使小腿的長(zhǎng)度得以復(fù)原，并在踝關(guān)節(jié)脛骨前內(nèi)側(cè)作一約5cm的切口，并沿著干縱軸的方向逐層剝離，并復(fù)位脛骨骨折，然后在C型臂X線下觀察復(fù)位的效果，滿意后以克氏針進(jìn)行臨時(shí)的固定。將備好的鎖定鋼板插入到脛骨的表面以使整個(gè)的鎖定鋼板與脛骨前內(nèi)側(cè)骨皮皮質(zhì)完美的吻合在一起，且使其與骨干對(duì)位對(duì)線良好，并用克氏針將鎖定鋼板固定在脛骨上。最后確認(rèn)骨折的復(fù)位良好和鋼板的位置放置合適后，露出切口處的螺孔，并用鎖定螺釘固定住骨折的遠(yuǎn)、近端，最后逐層縫合傷口并放置引流條。兩組手術(shù)后均行抗感染治療，并根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行有針對(duì)性的功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo):①記錄并比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間;②術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪12個(gè)月后，按照美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［7］評(píng)價(jià)患者的踝關(guān)節(jié)功能，主要從踝關(guān)節(jié)疼痛、功能、患足力線3方面進(jìn)行評(píng)分:優(yōu):90～100分;良:75～89分;中:60～74分;差:＜60分。③觀察并比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)描述，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用Fisher確切概率法，等級(jí)比較用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)效果的比較:兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療組的住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)效果(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)效果(±s)

分組 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)住院時(shí)間(d)骨折愈合時(shí)間(m)治療組 53 75.3±6.5 108.5±10.7 79.3±13.8 13.6±2.4 3.7±0.5對(duì)照組 52 78.1±6.3 112.6±9.8 81.5±13.2 18.7±2.8 5.1±0.6 t 2.046 1.892 1.178 3.965 3.289 P 0.318 0.465 0.651 0.026 0.034

2.2 兩組患者的AOFAS評(píng)分比較:兩組患者的AOFAS評(píng)分經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－2. 369，P=0.018)，治療組的評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者的AOFAS評(píng)分比較 n(%)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況:術(shù)后兩組的并發(fā)癥主要有切口感染、骨折延遲愈合、皮緣壞死、骨折畸形愈合及螺釘松動(dòng)斷裂，治療組2例(3.77%)發(fā)生切口感染，對(duì)照組8例(15.38%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組的其它術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 術(shù)后兩組患者的并發(fā)癥情況 n(%)

3 討 論

因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)的特殊性，脛腓骨常發(fā)生骨折，約占全身長(zhǎng)骨骨折的5.1%，脛腓骨遠(yuǎn)端骨折多是由于直接暴力所致，且伴有明顯的骨折移位，同時(shí)不同程度的累及軟組織［6～8］。老年人由于生理原因而常發(fā)生脛腓骨的遠(yuǎn)端骨折，研究顯示老年人因?yàn)楣琴|(zhì)疏松且骨折粉碎性程度高，再則骨折后易造成斷端的插嵌和壓縮，從而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生骨折愈合障礙或不愈合，同時(shí)還伴有骨缺損和腫脹嚴(yán)重等問題［9］。因此，選擇正確的入路方式和內(nèi)固定對(duì)促進(jìn)老年患者骨折的愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要的意義。

鎖定加壓鋼板內(nèi)固定因?yàn)樵谑中g(shù)過程中可有效減少骨膜的破壞和保護(hù)骨折處軟組織的血液供應(yīng)，常用于老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療［10］。作為一個(gè)內(nèi)固定的支架，鎖定加壓鋼板可和骨板保持有效的空隙，從而避免影響骨膜處的血液供應(yīng)以保證骨折的斷端有充足的血供［11］。鋼板與骨之間的壓力因?yàn)殇摪迓葆斁哂蟹€(wěn)定的系統(tǒng)而消失，從而通過加強(qiáng)角和軸向的穩(wěn)定性以避免螺釘滑動(dòng)和撥除，最大程度的減少術(shù)后骨折移位［12］。鎖定螺釘因?yàn)榫哂休^強(qiáng)的韌性因而可避免外來力量的作用而發(fā)生彎曲和扭轉(zhuǎn)，同時(shí)因?yàn)榉稚⑴帕械逆i定螺釘也可固定變得更加的牢固［13］。此外，鎖定加壓鋼板較薄，對(duì)體內(nèi)軟組織的損傷較小，從而減少皮膚發(fā)生壞死和傷口感染的可能。但有報(bào)道稱，常規(guī)脛前切口入路行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折也會(huì)出現(xiàn)患者術(shù)后骨折愈合延遲的可能。

本研究通過改進(jìn)手術(shù)的入路方式而采用脛前減張切口進(jìn)行手術(shù)，脛前減張切口即以小腿內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管復(fù)合體為解剖學(xué)基礎(chǔ)的小腿遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)局部推移皮瓣。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折并沒有增加手術(shù)操作的時(shí)間，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量沒有增加，說明脛前減張切口技術(shù)值得臨床推薦。治療組住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間小于對(duì)照組(P＜0.05)。說明脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療可有效增加固定的穩(wěn)定性，利于患者術(shù)后骨折的恢復(fù)。通過隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組患者的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。說明脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療患者可有效促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。分析認(rèn)為:脛前減張切口的入路方式僅顯露脛骨的內(nèi)側(cè)面，不會(huì)對(duì)骨折端外側(cè)區(qū)及后側(cè)區(qū)造成干擾，影響骨折端血液供應(yīng)的可能性相對(duì)較小。此外，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥主要為切口感染、骨折延遲愈合、皮緣壞死、骨折畸形愈合以及螺釘松動(dòng)斷裂等，但是治療組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)。說明脛前減張切口有效避免了手術(shù)對(duì)患者皮膚造成的影響，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。

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Clinical Study on Pretibial Lock Compression Plate in Treating Distal Tibiofibular Fracture

SHAN Xiaodong， XIE Guanhua， SANG Shuangjin， et al
(Beijing Jiugong Hospital in Daxing District，Beijing Daxing District100076，China)

Objective:To explore the clinical efficacy and safety of pretibial decompression cut combined with lock compression plate in treating distal tibiofibular fracture in elderly patients.Method:Elderly patients with distal tibiofibular fracture admitted in our hospital from May 2010 to May 2013 were randomly divided into treatment group and control group.The treatment group was given pretibial decompression cut combined with internal fixation of lock compression plate，and the control group received internal fixation of lock compression plate.Postoperative follow－up was conducted and the clinical efficacy and safety of the two groups were compared.Result:There＇s no statistically significant differences in operation time，intraoperative blood loss and postoperative drainage volume between the two groups(P＞0.05)，and the hospital stay time and fracture healing time of the treatment group were shorter than those of control group(P＜0.05).The AOFAS score of treatment group was better than that of control group，and the differences were statistically significant(P＜0.01).The postoperative complications of the two groups were mainly wound infection，delayed healing of fracture，skin edge necrosis，deformed healing of fracture and screw loose and breakage.There were 2 cases of infection in the treatment group(3.77%)and 8 in control group(15.38%)，and thedifferences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Pretibial decompression cut combined with internal fixation of lock compression plate has the advantages of good efficacy，fast fracture healing and less postoperative complications in treating elderly patients with distal tibiofibular fracture，which is of important clinical value.

Pretibial decompression cut; Lock compression plate; Elderly patient; Distal tibiofibular fracture

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.001

1006－6233(2015)05－0705－04

國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目，(編號(hào):81301239)