談曉紅，秦秀芳，張雅麗

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院特需科1、護(hù)理部2，上海 201203）

·護(hù) 理·

一例全胃切除術(shù)后合并中毒性巨結(jié)腸患者的搶救與護(hù)理

談曉紅1，秦秀芳1，張雅麗2

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院特需科1、護(hù)理部2，上海 201203）

中毒性巨結(jié)腸；腎替代療法；腸內(nèi)營養(yǎng)；護(hù)理

中毒性巨結(jié)腸(Toxic megacolon，TMC)是炎癥性腸病一種潛在而又致命的并發(fā)癥，它以全結(jié)腸或階段性結(jié)腸非梗阻型擴(kuò)張(直徑＞6 cm)同時(shí)合并全身中毒癥狀為特征。本病起病驟然，發(fā)展急速，如不及時(shí)診斷和治療，其預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率高[1]。2014年11月，我院收治了1例全胃切除術(shù)后合并中毒性巨結(jié)腸患者，經(jīng)采取迅速而有效的救護(hù)措施，患者基本康復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理過程總結(jié)如下：

1 臨床資料

患者男性，70歲，因“反復(fù)中脘部不適1周”來院門診，由門診擬“胃體潰瘍(Ca待排)”收治入院?；颊呷朐汉笸晟聘黜?xiàng)檢查，12月1日病理活檢回報(bào)示：胃體腺癌。于12月2日在全麻下行腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹根治性全胃切除(D2)+食管下端空腸端側(cè)Roux-y吻合術(shù)，術(shù)后診斷為：胃體大彎側(cè)癌(BorrannⅢ型，pT4bN0M0，ⅢB期)。手術(shù)順利，術(shù)中留置鼻飼管于Roux-y空腸端側(cè)吻合口遠(yuǎn)端20 cm，術(shù)后予補(bǔ)液抗炎、腸外營養(yǎng)等支持治療。12月5日患者排氣，胃腸功能恢復(fù)，予以百普力500ml鼻飼行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。12月11日晚患者出現(xiàn)高熱，體溫39.3℃，心率115次/min，血壓90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，繼而出現(xiàn)腹脹，排氣排便減少，查體：腹部膨隆，有壓痛和觸痛，聽診腸鳴音減弱。輔助檢查示：腹部X線檢查顯示低位結(jié)腸梗阻，實(shí)驗(yàn)室回報(bào)示：血紅蛋白109.5 g/L；紅細(xì)胞3.61×1012/L；紅細(xì)胞壓積0.317%；白細(xì)胞16.60×109/L；血小板302×109/L；中性粒細(xì)胞93.0%；白蛋白26.10 g/L。予以補(bǔ)充診斷為中毒性巨結(jié)腸。即刻予以胃腸減壓，留置肛管排氣，患者腹脹仍不能緩解，同時(shí)伴有嚴(yán)重感染。患者經(jīng)保守治療無效，故于12月17日行急診手術(shù)減壓以減少腸道菌群移位，即在全麻下行末端回腸造瘺術(shù)，術(shù)中見全結(jié)腸脹氣明顯，最寬處擴(kuò)張直徑達(dá)10 cm。術(shù)順安返，患者術(shù)后人工肛門排氣排便暢，腹脹緩解。2015年1月2日患者仍有高熱，并出現(xiàn)嗜睡，呼之可應(yīng)，全血細(xì)胞檢查顯示貧血和白細(xì)胞升高，生化檢查顯示血電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、急性腎功能不全等，血培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌，予以補(bǔ)充診斷為急性腎功能不全、菌血癥。遵醫(yī)囑即刻行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過的方法，清除炎癥介質(zhì)，維持機(jī)體水電解質(zhì)及酸堿平衡，保護(hù)各臟器功能；根據(jù)血培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)合理選用抗生素，加強(qiáng)抗感染治療；同時(shí)，予以腸外營養(yǎng)逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，加強(qiáng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療?；颊叨ㄆ谛蠧RRT兩周后，臨床癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)，各指標(biāo)逐漸趨于正常。經(jīng)積極的搶救治療與護(hù)理，患者病情穩(wěn)定，于2月14日康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 密切觀察生命體征及各項(xiàng)監(jiān)護(hù)參數(shù) 由于中毒性巨結(jié)腸起病驟然，發(fā)展急速，病情嚴(yán)重。因此予以持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患者的神志、意識(shí)及生命體征的情況，定期測定血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血功能、肝腎功能電解質(zhì)、血糖等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以維持機(jī)體的水電解質(zhì)及酸堿平衡，并為臨床治療提供重要的依據(jù)。此外，嚴(yán)密觀察腹脹、腹痛的部位、性質(zhì)及術(shù)后排氣排便情況。本例患者行全胃切除術(shù)后，胃腸功能恢復(fù)，予以腸內(nèi)營養(yǎng)，繼而出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，腹脹明顯，伴有腸梗阻癥狀，經(jīng)嚴(yán)密觀察與監(jiān)測，明確診斷為中毒性巨結(jié)腸，并予以及時(shí)行末端回腸造瘺術(shù)，經(jīng)積極有效的救治與護(hù)理，患者病情得到有效的控制，各項(xiàng)監(jiān)護(hù)參數(shù)漸趨于平穩(wěn)，術(shù)后75 d后恢復(fù)正常。

2.2 持續(xù)腎臟替代治療的護(hù)理 持續(xù)腎臟替代治療的目的是去除炎性介質(zhì)和替代腎臟等作用[2-3]。本例患者CRRT采用的是連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過的方法，護(hù)理中必須做好以下幾點(diǎn)：

2.2.1 液體平衡 上機(jī)前遵醫(yī)囑給予0.9%NS 250ml預(yù)沖管路，防止低血壓的發(fā)生。在治療期間，嚴(yán)密記錄24 h液體出入量，密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓及生命體征的變化并做好記錄，根據(jù)各項(xiàng)觀察指標(biāo)控制好血液流速，保持生命體征的平穩(wěn)。本例患者上機(jī)時(shí)血流速設(shè)在200ml/min，20min后出現(xiàn)低血壓，心率加快，予以更改血流速至150ml/min，待患者血壓逐漸平穩(wěn)后再調(diào)整血流速至200ml/min；同時(shí)保持出入量、電解質(zhì)、酸堿平衡。上機(jī)1 h后檢測血生化指標(biāo)和血?dú)夥治?，以?～8 h檢測1次，并根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整置換液鉀、鈉、鈣、鎂、堿的入量，以維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

2.2.2 導(dǎo)管護(hù)理 置管口用敷料覆蓋，每天常規(guī)消毒導(dǎo)管1次，保持導(dǎo)管口敷料干燥、無菌，防止體液污染導(dǎo)管口，同時(shí)保持導(dǎo)管通暢并妥善固定。

2.2.3 密切觀察管路和透析器的變化 觀察管路中是否有空氣，血濾器纖維顏色有無變深，發(fā)現(xiàn)血濾器纖維顏色變深或儀器顯示濾器正在阻塞中或凝血時(shí)，應(yīng)更換濾器。此外，保證機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，減少觸碰管路和置換液袋、廢液袋以減少停機(jī)。

2.2.4 抗凝 根據(jù)本例患者的病情，我們選用前稀釋法將置換液連接于動(dòng)脈端，即血液經(jīng)稀釋后再進(jìn)入血泵，并采用低分子肝素加枸櫞酸高抗凝，濃度為100 U/ml，接專用管道經(jīng)微量注射泵勻速注入，定時(shí)檢測凝血指標(biāo)，防止出血。同時(shí)每小時(shí)監(jiān)測血清鈣的濃度，由醫(yī)生根據(jù)血鈣濃度調(diào)節(jié)枸櫞酸鈉或鈣的泵入劑量，以預(yù)防患者發(fā)生低血鈣，并密切觀察患者肢體有無抽搐，本例患者在CRRT期間一直維持正常的血鈣水平。

2.2.5 保暖 本例患者因持續(xù)有高熱，行CRRT治療時(shí)，環(huán)路回路側(cè)未進(jìn)行加溫，每2 h監(jiān)測患者的體溫，將患者體溫維持在36℃～37.5℃，防止體溫過低。該患者體溫36℃并自覺寒冷時(shí)，將血濾機(jī)器進(jìn)行加溫，以利于保暖。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 患者術(shù)中常規(guī)留置鼻飼管于Roux-y空腸端側(cè)吻合口遠(yuǎn)端20 cm，妥善固定導(dǎo)管。待患者術(shù)后排氣后行早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持治療，一般熱量為104.6 kJ/(kg·d)、氮為0.15～0.20 g/(kg·d)[4-5]，EN提供的營養(yǎng)不足時(shí)用腸外營養(yǎng)(PN)補(bǔ)充。EN除提供機(jī)體所需營養(yǎng)成分外，還能維持腸黏膜屏障功能、減少細(xì)菌移位、控制感染，同時(shí)維持水電解質(zhì)及酸堿的平衡[6-8]。本例患者行根治性全胃切除(D2)+食管下端空腸端側(cè)R-y吻合術(shù)后因出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸病情逐漸加重，在EN期間出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹伴腸鳴音減弱，并出現(xiàn)全身嚴(yán)重感染癥狀，予以暫停EN，行減壓術(shù)，即末端回腸造瘺術(shù)?；颊哂谛g(shù)后胃腸功能恢復(fù)后由PN逐步過渡到EN，未出現(xiàn)腹脹、腹瀉等癥狀，病情逐漸好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)，二便調(diào)，于術(shù)后3周拔除腸內(nèi)營養(yǎng)管，予以正常口服飲食。

2.4 末端回腸造瘺口的護(hù)理

2.4.1 術(shù)后造瘺口觀察 術(shù)后每1～2 h觀察患者瘺口腸黏膜的血液循環(huán)情況，如瘺口有無回縮、出血及水腫壞死等；觀察造口袋內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)和量；并觀察患者的排氣情況。

2.4.2 瘺口皮膚的護(hù)理 本例患者術(shù)后由于排氣過多使造口袋底板與皮膚脫開，經(jīng)堿性小腸液刺激皮膚后術(shù)后5 d出現(xiàn)造瘺口周圍皮疹，并訴有瘙癢感。遵醫(yī)囑予以氧化鋅軟膏每日換藥1次，3 d后患者皮疹消退。本例患者由于術(shù)后排氣較多，故予2 h/次打開造口袋放氣，防止造瘺口周圍皮疹的出現(xiàn)，同時(shí)指導(dǎo)患者裁剪造口袋底板時(shí)，其大小與瘺口周圍皮膚要完全吻合。

3 小 結(jié)

中毒性巨結(jié)腸患者起病驟然，病情兇險(xiǎn)，病死率高，因此，嚴(yán)密病情監(jiān)測，做好CRRT、早期腸內(nèi)外營養(yǎng)和造瘺口護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理與各導(dǎo)管護(hù)理，有效維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，控制感染，是成功救治中毒性巨結(jié)腸重癥患者、提高危重患者生存率的關(guān)鍵。

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R656.6+1

D

1003—6350（2015）21—3268—02

2015-05-19)

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國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)培育基金（編號(hào)：ZP0901HL016）；國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)護(hù)理重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)基金資助項(xiàng)目[編號(hào)：國中醫(yī)藥人教發(fā) 2012（32）]。

張雅麗。E-mail：zhang_yl85@126.com