王 虹，劉曉娟，冷育清，王 宇，朱婕曼

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院門診1、婦產(chǎn)科2、機(jī)關(guān)3、產(chǎn)科4，河北 張家口 075000)

年輕乳腺癌化療患者應(yīng)用植入式靜脈輸液港的臨床觀察及護(hù)理對(duì)策

王 虹1，劉曉娟2，冷育清1，王 宇3，朱婕曼4

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院門診1、婦產(chǎn)科2、機(jī)關(guān)3、產(chǎn)科4，河北 張家口 075000)

目的觀察年輕乳腺癌化療患者應(yīng)用植入式靜脈輸液港(VPA)的臨床運(yùn)用效果及其護(hù)理對(duì)策。方法選擇2011年04月至2014年04月期間我院收治的年輕乳腺癌化療患者84例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組與對(duì)照組各42例。對(duì)照組采取經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)及對(duì)應(yīng)置管護(hù)理，觀察組采取VPA置管及對(duì)應(yīng)置管護(hù)理措施，觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，并應(yīng)用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)價(jià)兩組置管前及置管1個(gè)月后的生活質(zhì)量。結(jié)果觀察組置管并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%，明顯低于對(duì)照組的19.05%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組置管前ADL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組置管后ADL分值明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論年輕乳腺癌化療患者應(yīng)用VPA置管術(shù)，并采取對(duì)應(yīng)護(hù)理策略，其臨床效果優(yōu)于PICC置管，可以有效降低置管期間的并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，臨床可推廣使用。

乳腺癌；年輕患者；化療；植入式靜脈輸液港；護(hù)理

乳腺癌是發(fā)生于乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，多發(fā)于女性[1]。近年來，隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變及生活壓力的增加，該病的發(fā)生率顯著升高，且逐漸向年輕化的趨勢(shì)發(fā)展，給年輕女性健康及生命安全造成嚴(yán)重的危害。目前，靜脈化療是乳腺癌患者的主要治療方法，然而傳統(tǒng)的輸液方法需要對(duì)患者皮膚進(jìn)行復(fù)雜穿刺，不僅痛苦大，而且由于受藥物的刺激，皮下組織、血管及皮膚也會(huì)存在不同程度的損傷[2-3]。因此，探尋一種安全有效的方法降低置管期間的并發(fā)癥率，提高患者的生活質(zhì)量十分必要。近年來，我院對(duì)42例年輕乳腺癌化療患者應(yīng)用了植入式靜脈輸液港(VPA)及針對(duì)性護(hù)理措施，并與同期42例采用傳統(tǒng)經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)的年輕乳腺癌患者進(jìn)行臨床對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年4月至2014年4月期間我院收治的年輕乳腺癌化療患者84例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為女性，年齡25～39歲；②乳腺癌術(shù)后患者，且均經(jīng)病理學(xué)確診，無化療及放療史；③心、腎、肝及血常規(guī)等檢測(cè)指標(biāo)無特殊；④對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈置管術(shù)及化療治療禁忌證者；②合并嚴(yán)重臟器疾病者；③患有精神疾病如精神分裂癥、抑郁癥的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將84例患者分為觀察組與對(duì)照組各42例，觀察組患者年齡25～37歲，平均(32.3±3.5)歲；病程5～20個(gè)月，平均(7.5±1.2)個(gè)月；乳腺癌根治術(shù)18例，改良根治術(shù)18例，全乳腺切除術(shù)6例。對(duì)照組患者年齡25～38歲，平均(32.2±3.3)歲；病程5～20個(gè)月，平均(7.6±1.3)個(gè)月；乳腺癌根治術(shù)19例，改良根治術(shù)17例，全乳腺切除術(shù)6例。兩組患者的年齡、病程、手術(shù)類型等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法

1.2.1.1 對(duì)照組 采取PICC，操作方法：選擇肘靜脈穿刺置管及三向瓣膜式中心靜脈PICC穿刺包，型號(hào)為4～5Fr型，按照患者情況選擇相應(yīng)型號(hào)的導(dǎo)管。在肘窩下2指處進(jìn)行穿刺，并于貴要靜脈進(jìn)針，將導(dǎo)管插至上腔靜脈，通常情況下導(dǎo)管長(zhǎng)度為40～55 cm，完成置入后采用透明無菌貼膜進(jìn)行固定覆蓋，最后經(jīng)X線片檢查明確置管效果。

1.2.1.2 觀察組 采取VPA技術(shù)，操作方法：選用植入式靜脈輸液港，型號(hào)為5～7Fr型，患者在局麻狀態(tài)下將靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮膚穿刺，其中一端由鎖骨下靜脈插入到上腔靜脈，通常情況下導(dǎo)管長(zhǎng)度在10～15 cm，之后將鎖骨下皮下組織給予鈍性分離，建立起皮袋及皮下隧道。在鎖骨下窩安裝好注射座，最后固定縫合，術(shù)后7 d拆線。

1.2.2 對(duì)應(yīng)護(hù)理策略

1.2.2.1 靜脈輸液護(hù)理 輸液開始前，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真觀察患者穿刺部位是否出現(xiàn)疼痛、紅腫等異常情況，并通過抽有20ml生理鹽水的注射器+輸液針回抽血，待回血后將生理鹽水以脈沖的方式推注沖管，之后分離注射器，連接輸液器。輸液期間，密切觀察穿刺部位有無疼痛、紅腫及滲漏等，若出現(xiàn)不良情況及時(shí)停止輸液，并立即采取處理措施。在連接輸液器導(dǎo)管時(shí)應(yīng)避免空氣進(jìn)入，同時(shí)也應(yīng)注意液體滴空。完成輸液后，為避免回流的血液堵塞導(dǎo)管，可采用生理鹽水20ml脈沖正壓封管。指導(dǎo)化療患者多攝入水分，以每日2 000～2 500ml為宜。

1.2.2.2 規(guī)范封管措施 為了有效避免導(dǎo)管堵塞及形成血塊，每次使用VPA、PICC后應(yīng)通過＞10ml的生理鹽水對(duì)其進(jìn)行正壓脈沖封管，若一段時(shí)間內(nèi)未使用VPA，應(yīng)每個(gè)月行一次沖管處理，而PICC每周需更換敷貼以及采用生理鹽水脈壓式?jīng)_管一次。需要注意的是，當(dāng)沖管時(shí)生理鹽水余有0.5ml時(shí)，為了保證導(dǎo)管內(nèi)正壓，避免因反流所致的導(dǎo)管堵塞，可采用兩指將靜脈輸液港固定，注射與拔針同時(shí)進(jìn)行，這也是預(yù)防堵管的關(guān)鍵。

1.2.2.3 積極防治置管并發(fā)癥 ⑴導(dǎo)管夾閉綜合征是一種十分嚴(yán)重的置管并發(fā)癥，輕則影響輸液效果，重者可使導(dǎo)管斷裂或損傷。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者置管后的癥狀，若發(fā)現(xiàn)沖洗、回抽及注射困難時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生拔管。⑵長(zhǎng)期留置過程中，導(dǎo)管堵塞情況十分常見，它可分為非血栓性及血栓性堵塞，主要表現(xiàn)為導(dǎo)管輸液過慢，輸液泵報(bào)警或無法回抽血液，此時(shí)可以采取壓力性沖管、機(jī)械性取栓、灌注血栓溶解酶、取管等措施。⑶嚴(yán)格的無菌意識(shí)及操作方法是降低感染的前提條件，而當(dāng)出現(xiàn)感染后，及時(shí)采取抗生素治療也可以有效減少相關(guān)并發(fā)癥所致的危害。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組置管后的局部感染、血栓、靜脈炎等常見并發(fā)癥發(fā)生率。②采用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)價(jià)兩組患者置管前及置管1個(gè)月后的生活質(zhì)量，該量表包括軀體生活自理與工具性生活能力兩方面內(nèi)容，共14項(xiàng)，每項(xiàng)采取1～4分的評(píng)分，總評(píng)分越低，表明生活質(zhì)量越高[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者置管后的并發(fā)癥比較 觀察組置管并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%，對(duì)照組為19.05%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.098，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組置管并發(fā)癥比較(例)

2.2 兩組患者置管前后的生活質(zhì)量比較 兩組置管前生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；置管1個(gè)月后，觀察組ADL總評(píng)分值顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組置管1個(gè)月后的ADL總評(píng)分均比置管前有明顯上升(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者置管前后的生活質(zhì)量比較(分，±s)

表2 兩組患者置管前后的生活質(zhì)量比較(分，±s)

組別 置管前 置管1個(gè)月后t值P值觀察組(n=42)對(duì)照組(n=42)t值P值6.26±1.65 6.24±1.57 0.221 0.782 8.22±1.89 22.32±3.23 3.824 0.000 2.825 4.025 0.024 0.000

3 討 論

乳腺癌患者往往術(shù)后需要進(jìn)行一段時(shí)間的靜脈化療，因此選擇合適的筋脈輸液方法就顯得尤為重要，其中VPA與PICC是目前應(yīng)用較為廣泛的兩種置管方法，關(guān)于兩種方法在乳腺癌化療中的應(yīng)用效果，一些臨床報(bào)道存有不同的意見[5-7]。本文研究結(jié)果顯示，觀察組置管并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%，明顯低于對(duì)照組的19.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組均給予了對(duì)應(yīng)靜脈護(hù)理、規(guī)范封管措施、積極防治并發(fā)癥等針對(duì)性護(hù)理措施，究其原因可能與下列因素有關(guān)：(1)由于PICC置管后仍有導(dǎo)管露出體外，導(dǎo)致插管皮膚處的細(xì)菌可通過皮下隧道行至血管及皮下，造成感染。而VPA屬于皮下植入技術(shù)，無皮上外露情況，因而局部感染的控制效果更佳。(2)PICC置入后，靜脈炎的發(fā)生與血管內(nèi)徑線路過長(zhǎng)在關(guān)，同時(shí)入路的管腔相對(duì)較小，活動(dòng)時(shí)靜脈壁易受摩擦影響而發(fā)生靜脈炎，而VPA由頸內(nèi)靜脈入路，置管路線較短，且頸內(nèi)靜脈管腔較粗，在上壁活動(dòng)時(shí)，固定在胸壁的VPA不易出現(xiàn)移動(dòng)，所以顯著降低了靜脈炎的發(fā)生率。(3)有資料報(bào)道顯示，惡性腫瘤、高血脂及PICC置管均是導(dǎo)致靜脈血栓形成的重要危險(xiǎn)因素[8-9]，而部分學(xué)者認(rèn)為此類患者應(yīng)于置管后采取長(zhǎng)期抗凝措施[10]。此次研究未對(duì)兩組患者采取抗凝藥物預(yù)防，其中對(duì)照組有3例形成靜脈血栓，且出現(xiàn)不同程度的患肢水腫，后經(jīng)抗凝治療1個(gè)月后水腫改善；觀察組有1例患者在化療兩周后出現(xiàn)面部及下頜腫脹，查超聲檢查顯示出現(xiàn)靜脈血栓，考慮與高血脂與血小板增多有關(guān)。(4)有研究指出，PICC置管位置不當(dāng)與靜脈血栓的形成也具有一定關(guān)聯(lián)[11]。

從患者置管前后生活質(zhì)量來看，觀察組置管后ADL分值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明VPA置管后患者的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于PICC置管。這是由于乳腺癌術(shù)中需要對(duì)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，為了有效預(yù)防水腫出現(xiàn)，臨床操作時(shí)往往禁止在患側(cè)上肢靜脈抽血或輸液，以及在上肢測(cè)量血壓，避免加重淋巴液回流障礙，以及上肢靜脈回流障礙。然而，受上述操作的影響，患者肢體活動(dòng)嚴(yán)重受限，加之PICC接口露于體外，活動(dòng)及勞動(dòng)后可使貼膜卷了邊，患者因擔(dān)心出現(xiàn)感染及脫管等不良后果，往往不敢活動(dòng)。此外，由于本研究中的患者均為年輕女性，多數(shù)在治療間歇期仍從事勞動(dòng)及工作，外露的導(dǎo)管給其生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重的影響。VPA置術(shù)具有無創(chuàng)口、無需換藥、便于勞作等特點(diǎn)，可將藥物通過管路直接輸送到靜脈處，并依靠高流速、大流量的血液快速播散及稀釋藥物，有效避免了刺激性藥物對(duì)靜脈的損傷，使治療既輕松又方便，繼而保障了患者的生活質(zhì)量[12-14]。

綜上所述，年輕乳腺癌化療患者應(yīng)用VPA置管術(shù)，結(jié)合對(duì)應(yīng)的護(hù)理策略，其臨床效果優(yōu)于PICC置管，可以有效降低置管期間的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，可在臨床推廣使用。

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R473.73

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1003—6350（2015）21—3274—03

2015-05-04)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1190

王 虹。E-mail：wanghong201505@163.com