陳丹丹 喬婷婷 鄭蔚 張葦 王兆國(guó) 史艷萍 孫萌

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州450014

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤又稱主動(dòng)脈夾層，最多見(jiàn)于升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓［1］，是一種病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快、病死率高的急性主動(dòng)脈疾病［2］。我院于2015年3月收治1例妊娠伴高血壓合并主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮次全切除術(shù)+全功置換術(shù)+象鼻支架植入術(shù)+升主動(dòng)脈替換術(shù)。術(shù)中有大出血、肺栓塞的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有腦損傷、壓瘡發(fā)生的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過(guò)程中需要各人員密切配合，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的嚴(yán)密觀察?，F(xiàn)將術(shù)中護(hù)理工作報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，45歲。因“突發(fā)胸背部疼痛8小時(shí)”為主訴入院，既往有高血壓史。胸腹主動(dòng)脈雙源CT［3］檢查結(jié)果提示:自主動(dòng)脈根部起至腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈水平可見(jiàn)撕裂之動(dòng)脈內(nèi)膜瓣影，主動(dòng)脈分為真假兩腔，真腔窄小，假腔寬大，子宮腔內(nèi)可見(jiàn)胎兒影，診斷“主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(Ⅰ型)，宮內(nèi)孕。為了保證手術(shù)能夠順利的進(jìn)行，術(shù)前麻醉科、產(chǎn)科、心外科、兒科以及手術(shù)室所有參與醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診，根據(jù)患者具體情況，制定切實(shí)可行的手術(shù)方案。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 根據(jù)預(yù)先制定的手術(shù)方案準(zhǔn)備相應(yīng)物品 手術(shù)方式:先行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮次全切除術(shù)。穩(wěn)定后行升主動(dòng)脈置換(Bentall)+全弓置換+遠(yuǎn)端象鼻支架植入術(shù)。完成手術(shù)需要大量的物品:產(chǎn)科、心外科常規(guī)手術(shù)器械，大手術(shù)包，大量敷料、血管縫線、補(bǔ)充血容量的晶體和膠體、術(shù)中沖洗冰水及溫水。

2.1.2 人員配置 由于手術(shù)復(fù)雜，需由多科室協(xié)作完成。根據(jù)手術(shù)方案合理配置人員，進(jìn)行詳細(xì)的計(jì)劃和分工。參加手術(shù)人員分為3組:(1)剖宮產(chǎn)組，包括4名產(chǎn)科醫(yī)生、1名器械護(hù)士、1名巡回護(hù)士，負(fù)責(zé)完成產(chǎn)科手術(shù)。(2)心外科組，包括4名心外科醫(yī)生、2名心外?？破餍底o(hù)士、1名心外?？蒲不刈o(hù)士，負(fù)責(zé)心外科手術(shù)。(3)新生兒搶救組，包括1名麻醉醫(yī)生、1名助產(chǎn)士，負(fù)責(zé)新生兒臺(tái)下復(fù)蘇搶救與轉(zhuǎn)運(yùn)。另外，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)各項(xiàng)工作和人員之間的協(xié)調(diào)，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)中可能風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策

2.2.1 術(shù)中出血 升主動(dòng)脈瘤手術(shù)出血及因出血需再次手術(shù)是影響手術(shù)病死率的重要因素之一［4］。產(chǎn)婦有高血壓史，胎兒娩出后一旦出現(xiàn)宮縮乏力，行心外科手術(shù)過(guò)程中又需全身肝素化，都會(huì)加重術(shù)中出血。另外，行剖宮產(chǎn)后再行Bentall術(shù)，胎兒娩出后腹壓下降會(huì)引起大量血液從子宮進(jìn)入體循環(huán)，加重心臟負(fù)擔(dān)，增大血液對(duì)管壁的壓力，增加主動(dòng)脈夾層破裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此:(1)術(shù)前需要充分評(píng)估，備足成分血，準(zhǔn)備自體血回輸裝置、止血藥品、止血材料。(2)建立靜脈通路時(shí)，選擇左上肢粗大靜脈，用18號(hào)靜脈留置針，麻醉時(shí)行頸內(nèi)靜脈、左鎖骨下靜脈置管，以保證液體能夠及時(shí)有效供給。(3)胎兒娩出后，使用縮宮素保證產(chǎn)婦宮縮有力，同時(shí)也要控制輸液總量，嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓的變化。(4)輸入成分血，及時(shí)評(píng)估出血量，本次手術(shù)術(shù)中輸自體血1 000 mL，成分血5 400 mL，生命體征平穩(wěn)。

2.2.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 中樞神經(jīng)功能障礙是主動(dòng)脈弓部手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［5］。以往研究表明［6］，選擇順行性腦灌注技術(shù)、盡量縮短停循環(huán)時(shí)間［7］都能夠減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)中我們采用腋動(dòng)脈低溫順行腦灌注，1名心臟?？破餍底o(hù)士站在主刀側(cè)，熟悉手術(shù)步驟，準(zhǔn)備第一時(shí)間所需物品。另1名器械護(hù)士站在操作臺(tái)側(cè)，準(zhǔn)備備用物品。巡回護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，做好手術(shù)醫(yī)生和體外循環(huán)師的溝通，盡可能縮短停循環(huán)時(shí)間。本次手術(shù)停循環(huán)時(shí)間為90 min。

2.2.3 壓瘡 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(11.5 h)，局部壓迫久，低溫停循環(huán)時(shí)間90 min，外周灌注差，易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。術(shù)前采用凝膠墊［7］貼于患者骶尾部，將受壓的關(guān)節(jié)用軟布包裹，頭部采用“C”形凝膠圈保護(hù)。雙眼用眼貼敷蓋，防止發(fā)生暴露性角膜炎。本次手術(shù)全程結(jié)束后進(jìn)行檢查，并沒(méi)有發(fā)生壓瘡。

2.2.4 體溫管理 深低溫操作開(kāi)始前，盡量保持患者的正常體溫。本次手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、暴露面積大，熱量丟失多，術(shù)中又有大量輸液、輸血及麻醉藥物的使用，所以術(shù)前要充分做好各種保暖措施的準(zhǔn)備，減少患者術(shù)后低體溫相關(guān)并發(fā)癥［11］。張曙東［12］等的研究結(jié)果中指出，體表和血流降溫時(shí)間要＞40 min，復(fù)溫時(shí)間要＞60 min，降復(fù)溫速度要＜0.5℃/min，避免因復(fù)溫速度過(guò)快，造成腦組織復(fù)溫不均勻而致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［13］。本次手術(shù)降溫速度為0.3℃/min，復(fù)溫速度為0.25℃/min。

3 討論

正確掌握手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)挽救危重患者的生命至關(guān)重要［13］。本次長(zhǎng)達(dá)11.5 h的手術(shù)能夠順利進(jìn)行，與術(shù)前相關(guān)醫(yī)務(wù)人員先后進(jìn)行8次會(huì)診，積極、深入討論患者病情，合理制定手術(shù)方案密切相關(guān)。手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，而且需要盡量縮短術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間，故對(duì)手術(shù)中的護(hù)理配合要求較高。手術(shù)室參與器械護(hù)士需要在術(shù)前做好充分的物品準(zhǔn)備，對(duì)手術(shù)方式溫習(xí)查閱，做到心中有數(shù)。術(shù)中集中精力，及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，密切配合，減少因手術(shù)配合欠佳造成的風(fēng)險(xiǎn)。巡回護(hù)士要密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)補(bǔ)給手術(shù)急需物品，并做好各人員之間的溝通、合作，使得手術(shù)銜接自然，從而提高手術(shù)效率。

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