蔣 華，陳 勇，歐陽碧山

(海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570311)

·短篇報(bào)道·

骨科手術(shù)術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重肺栓塞成功搶救一例

蔣 華，陳 勇，歐陽碧山

(海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570311)

骨科手術(shù)；肺栓塞;；成功搶救

肺栓塞是常見的心血管急癥，它可阻塞肺動(dòng)脈床而導(dǎo)致危及生命的右室衰竭及嚴(yán)重的低氧血癥，其病死率僅次于腫瘤和急性心肌梗塞。我院近年收治一例，報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女性，64歲，體態(tài)較肥胖。因“不慎摔倒致左大腿疼痛5 h”，X線檢查示“左股骨髁上骨折”于2013年9月7日入院，于2013年9月13日擇期行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。既往有高血壓病史4年，糖尿病史3個(gè)月，未使用降糖藥物治療。入院查血?dú)夥治觯簆H 7.46，PCO232.4 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PO293.4 mmHg，血糖8.3 mmol/L，凝血四項(xiàng)、血常規(guī)、血生化均正常；查心電圖示竇性心動(dòng)過速；心臟彩超示主動(dòng)脈瓣輕度反流，左室收縮功能指標(biāo)正常；胸片示心肺未見異常。入院后2 d，患者出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá)39.1℃，隨后出現(xiàn)咳嗽，咳痰；查胸部CT示：右肺下葉后基底段結(jié)節(jié)影，性質(zhì)待定，右肺上葉尖段微小結(jié)節(jié)，左肺上葉尖后段少量纖維灶，雙側(cè)胸膜稍增厚，考慮有肺炎的可能。予以莫西沙星抗感染治療，體溫下降至正常。治療4 d后手術(shù)，入室后無創(chuàng)血壓156/85 mmHg，心率78次/min，SpO295%。行右橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，給予咪達(dá)唑侖2 mg，依托咪酯12 mg，舒芬太尼35μg，順苯啊曲庫(kù)銨(賽機(jī)寧)15 mg，快誘導(dǎo)下行氣管插管術(shù)，過程順利。予潮氣量500 ml，頻率12次/min維持，監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳(PETCO2)。1%～2%七氟烷吸入，靜脈予丙泊酚(得普利麻)200 mg/h輸注，瑞芬太尼0.05～0.4 μg/(kg·min)靜脈輸注。術(shù)中動(dòng)脈血壓和心率維持正常平穩(wěn)，PETCO225 mmHg左右。手術(shù)前上止血帶，切皮后發(fā)現(xiàn)，止血帶力度不夠，又在止血帶的基礎(chǔ)上又扎了一層。手術(shù)進(jìn)行40 min后松止血帶。繼續(xù)手術(shù)，20 min后，PETCO2下降到17～18 mmHg，隨后動(dòng)脈血壓波形變直，數(shù)值降到65/42 mmHg，先予間羥胺0.1 mg、0.2 mg、0.5 mg、0.5 mg分次靜推，動(dòng)脈血壓仍是60/42 mmHg，予多巴胺2 mg、3 mg、5 mg、10 mg分次靜推，血壓60/40 mmHg。此后PETCO2由17～18 mmHg逐漸下降至2 mmHg，氣道壓力也上升至35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。靜脈繼續(xù)不斷的分次推注腎上腺素1 mg、2 mg、5 mg、5 mg、 5 mg，去甲腎上腺素10 mg、10 mg、20 mg，心率仍在85次/min，SpO295%，血壓在60/40 mmHg之間。當(dāng)時(shí)出血量400 ml，輸液800 ml左右，考慮是否是血容量不足的原因，開放第二靜脈通道，快速的輸液、輸血。當(dāng)心率開始從85次/min逐漸減慢至40次/min，好像要停止時(shí)，趕緊靜脈推注0.5 mg阿托品并行胸外心臟按壓，按壓2 min后，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的波形由直線變成曲線，數(shù)值由原來的60/40 mmHg升高至110/85 mmHg，心率也上升至110次/min，停止胸外心臟按壓。繼續(xù)觀察，5 min后，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓的曲線又開始變成直線，數(shù)值在65/40 mmHg、心率維持在110次/min。再次進(jìn)行胸外心臟按壓，發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓的直線又變成曲線，數(shù)值升至110/60 mmHg，心率100～110次/min之間。PETCO2從1～2 mmHg升至22 mmHg。查動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.01，PCO280.7 mmHg，PO2127 mmHg，SBE-11。馬上予5%的碳酸氫鈉250 ml滴注，同時(shí)行右股靜脈穿刺，穿刺中發(fā)現(xiàn)壓力較高，測(cè)靜脈壓為37 mmHg。搶救當(dāng)時(shí)予去甲腎上腺素0.3μg/(kg·h)靜脈泵注維持血壓。搶救的同時(shí)手術(shù)也在緊張的進(jìn)行著，待手術(shù)結(jié)束后馬上轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。進(jìn)入ICU后呼吸機(jī)SIMV通氣，PEEP 6 cmH2O；行床邊心臟彩超檢查：右心擴(kuò)大，三尖瓣重度返流，左室收縮功能指標(biāo)測(cè)值正常；床邊胸片檢查示：左上肺斑片狀模糊影(滲出性改變？)，肺紋理增強(qiáng)；血漿D-二聚體(D-Dimer)224.53μg/ml，纖維蛋白(原)降解物(FDP)190.05μg/ml。予低分子肝素抗凝、甘露醇脫水治療。當(dāng)腹部CT檢查結(jié)果提示：左肝巨大血腫后，馬上停用肝素治療；原來計(jì)劃行肺動(dòng)脈的造影也因此暫停。繼續(xù)保守治療，4 d后停用血管活性藥，血壓正常；6 d后停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，神智恢復(fù)，停呼吸機(jī)，拔氣管導(dǎo)管；7 d后轉(zhuǎn)入普通病房；13 d后出院。

2 討論

肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。常見的栓子是血栓和脂肪栓塞，表現(xiàn)為呼吸困難和急促，胸痛、暈厥，呼吸頻率加快等癥狀。其治療目標(biāo)是搶救生命、穩(wěn)定病情、使血管再通。肺動(dòng)脈栓塞的病理改變可引起右心高壓，右室迅速擴(kuò)大，左心排血量驟降，循環(huán)衰竭；肺泡萎陷，通氣/血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥。本患者有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素：老年人，糖尿病，下肢骨科手術(shù)，長(zhǎng)期臥床和手術(shù)中上驅(qū)血帶。在松止血帶后20 min出現(xiàn)癥狀，因是全麻患者，無胸痛、呼吸困難的主訴，但初始表現(xiàn)在PETCO2降低，隨后嚴(yán)重的低血壓，用了多種血管活性藥效果不佳；血?dú)夥治鯬CO2升高(80.7 mmHg)；中心靜脈壓升高(37 mmHg)。進(jìn)一步的檢查心臟彩超有右心衰的表現(xiàn)(右心擴(kuò)大，三尖瓣重度返流)，胸片有左上肺斑片狀模糊影(滲出性改變?)，和血漿D-二聚體的升高。雖然肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但在手術(shù)中的肺栓塞比較嚴(yán)重和病情急，靠肺動(dòng)脈造影診斷是不可能的，嚴(yán)重的肺栓塞可以根據(jù)臨床表現(xiàn)(危險(xiǎn)因素、呼吸循環(huán)變化、血?dú)狻⑿呐K彩超、胸片和D-二聚體)進(jìn)行綜合判斷。對(duì)于嚴(yán)重肺栓塞患者，早期診斷及時(shí)治療至關(guān)重要，因?yàn)檠h(huán)的嚴(yán)重惡化和嚴(yán)重缺氧可致心臟驟停，文獻(xiàn)報(bào)道致死性肺栓塞由于合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，未經(jīng)及時(shí)治療，死亡率高達(dá)25%～30%，正確及時(shí)的治療，病死率可降至2%～8%[1]，維持血壓和心率的正常和穩(wěn)定，當(dāng)常規(guī)的機(jī)械人工呼吸未能保證充分的氧合時(shí)，可以增加吸入氧濃度和呼末正壓呼吸(PEEP)。本例在胸外心臟按壓后循環(huán)有一定的改善，可能是心臟按壓使胸內(nèi)壓增高和右心心排血量增多，使肺動(dòng)脈內(nèi)血栓向遠(yuǎn)端移動(dòng)而使循環(huán)有一定的改善。雖然抗凝治療可以防止進(jìn)一步的肺栓塞，但是因本例患者發(fā)現(xiàn)肝區(qū)有巨大血腫，為防止血腫進(jìn)一步惡化，停用肝素等的抗凝治療方案及進(jìn)一步的溶栓治療非常必要。

[1]屈 旭.肺血栓栓塞20例臨床治療[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2013,10(2):228.

R687.3

D

1003—6350（2015）15—2324—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0839

2014-04-22)

蔣 華。E-mail：jianghua2075@sina.com